Особенности прегравидарной подготовки супружеских пар с отягощенным репродуктивным анамнезом с учетом результатов углубленного исследования микробиоценоза половых органовó

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Подготовка к беременности является стратегическим направлением организации акушерской и терапевтической службы, при этом доля пар, прошедших прегравидарную подготовку, не превышает 4–5 % по причине недостаточной осведомленности будущих родителей о важности и пользе подобных мероприятий [2]. Доказано, что микробный дисбаланс и неспецифические инфекционные заболевания нижних отделов генитального тракта женщины могут отрицательно влиять на формирование прегравидарного фона, нарушая компенсаторно-приспособительные реакции, необходимые для гестации [6]. На фоне инфекций половых путей 15–20 % установленных беременностей завершается спонтанным абортом, причем большинство в раннем эмбриональном периоде. Угроза прерывания беременности отмечается у каждой второй-третьей беременной с кольпитом или цервицитом [4]. Как и любая другая профилактика, прегравидарная подготовка гораздо эффективнее, чем лечение и реабилитация в случае гестационной неудачи. Однако, как правило, она направлена преимущественно на обследование и реабилитацию женщин, а оценке состояния репродуктивного здоровья мужчин уделяется недостаточно внимания [3]. При этом на сегодняшний день воспалительные заболевания мужской половой системы являются одной из самых распространенных причин снижения их репродуктивного потенциала. Бессимптомная бактериоспермия, по мнению ряда авторов, является признаком скрытой инфекции и может быть причиной рецидивирующих инфекционно-воспалительных заболеваний генитального тракта у женщин [1, 5, 7]. В связи с этим обоснованный комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленных на коррекцию генитального микробиоценоза в супружеской паре, проводимых на прегравидарном этапе, способен обеспечить наиболее благоприятный фон для наступления желанной беременности и ее успешного разрешения.

Цель настоящего исследования – оптимизация прегравидарной подготовки супружеской пары на основе углубленного изучения микрофлоры половых органов супругов и коррекции генитального микробиоценоза.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено расширенное клинико-лабораторное обследование 128 супружеских пар репродуктивного возраста, обратившихся на прием к акушеру-гинекологу с целью подготовки к беременности. По результатам предварительного тестирования у всех были исключены инфекции, передаваемые половым путем.

Критериями исключения явились пороки развития наружных и внутренних половых органов, эктрагенитальные или гинекологические заболевания в стадии обострения, положительные тесты на ВИЧ, сифилис, M. genitalium, C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Human papillomavirus, Herpes simplex virus, выявление Ureaplasmа urealiticum и Micoplasmа hominis в титре более 10⁴–10⁵ КОЕ/мл, онкологические заболевания, а также отсутствие готовности к сотрудничеству со стороны пациентов.

Объем обследования включал: клиническое обследование, кольпоскопию, УЗИ органов малого таза, бактериоскопическое исследование вагинального отделяемого и уретрального мазка (мужчины), бактериологическое исследование цервикальной слизи и эякулята, генетическое типирование выделенных штаммов. По показаниям проводилась биопсия шейки матки и аспирационная биопсия эндометрия. Исследование семенной жидкости выполняли по методике, рекомендованной ВОЗ (1999). Бактериоспермия считалась диагностически значимой при обнаружении 10³ КОЕ в мл и более. При обнаружении бактерий проводилось определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Выделенные из цервикальной слизи и эякулята микроорганизмы подвергались генетическому типированию. Генетическое типирование штаммов осуществляли посредством полимеразной цепной реакции с праймером М13 (RAPD-ПЦР).

Статистическую обработку клинического материала выполняли с помощью параметрического критерия (критерия Стьюдента), непараметрических критериев (χ², коэффициент ранговой корреляции Спирмена) и статистических программ Microsoft Excel 2002 (Microsoft Corp., США) и Statistica 6.0 for Windows (StatSoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст обследованных женщин составил 27,6 ± 0,92; мужчин – 29,7 ± 0,96 г. Соотношение количества родов к количеству других исходов беременностей составило 0,5, а каждая вторая беременность, не закончившаяся родами, прерывалась искусственно. У 68 (53,1 %) пациенток первая беременность закончилась искусственным абортом. Более половины (71 (55,5 %)) женщин указывали на два перенесенных медицинских аборта и более. Самопроизвольные выкидыши и неразвивающаяся беременность были у 24,5 и 17,3 % соответственно. У 73,3 % женщин из числа родивших имело место осложненное течение беременности и родов (угроза прерывания, преэклампсия различной степени тяжести, утяжеление экстрагенитальной патологии и т.п.). На основании анкетирования мужчин в парах, планирующих беременность и считающих себя здоровыми, был выявлен высокий процент наличия профессиональных вредностей (53,7 %), хронических воспалительных заболеваний гениталий (48,8 %) и варикоцеле (24,8 %). Значительная часть обследованных мужчин имела вредные привычки: каждый второй мужчина курил (46,9 %), а каждый пятый злоупотреблял алкоголем (17,9 %).

В результате проведенного обследования 128 женщин у 97 (75,8 %) из них был диагностирован хронический цервицит. Во всех случаях морфологически подтвержденного хронического цервицита в цервикальном секрете обнаруживали представителей различных видов условно-патогенной микрофлоры. В ходе проведенного обследования половых партнеров пациенток с хроническим цервицитом бактериоспермия в количестве 10³ КОЕ/мл и более была выявлена в 75,2 % случаев. Все мужчины с бактериоспермией были направлены на специализированный андрологический прием для дальнейшего обследования и лечения. По заключению андролога у 43 пациентов (58,9 %) был диагностирован хронический простатит, у 7 (9,6 %) – варикоцеле, у 23 (31,5 %) – синдром бессимптомной бактериоспермии.

Для оценки состояния эндометрия в парах с хроническим цервицитом и/или бактериоспермией партнера всем женщинам, помимо ультразвукового исследования органов малого таза, проводили аспирационную биопсию эндометрия. По данным эхографии хронический эндометрит выявлялся в 83,5 % (81 пациентка) случаев. Наиболее часто встречающимися эхографическими признаками являлись неоднородность линии смыкания листков эндометрия, гиперэхогенные мелкие включения в базальном слое, толщина М-эхо во II фазу цикла менее 8 мм. По результатам гистологического исследования эндометрия морфологические признаки хронического эндометрита были выявлены у 91 (93,8 %) женщины из 97 обследованных, а ультразвуковые признаки хронического эндометрита имелись только у 83,5 % обследованных женщин. Это подтверждает, что информативность метода ультразвуковой диагностики хронического эндометрита ограничена и отсутствие эхографических признаков заболевания не исключает его наличие.

С целью идентификации видов условно-патогенной микрофлоры в цервикальной слизи и эякуляте партнеров проведен анализ видового состава микроорганизмов цервикальной слизи и эякулята в парах с выявленным хроническим цервицитом и/или бактериоспермией. Результаты исследования в супружеских парах представлены на рис. 1. Из диаграммы видно, что полное и частичное совпадение видов условно-патогенных микроорганизмов в парах с бактериоспермией и хроническим цервицитом встречалось в 63 % случаев. При этом достоверно чаще выявлялись представители трех видов: E. coli, E. faecalis, S. epidermidis (р ≤ 0,05).

Анализ совпадения результатов 16 идентификационных тестов штаммов соименных видов, изолированных от обоих супругов, а также спектров антибиотикочувствительности в 89,6 % случаев указывал на их принадлежность к одному и тому же фенотипу. Для доказательства единства происхождения изолятов, обладающих сходными фенотипическими признаками, у 10 супружеских пар было проведено генетическое типирование выделенных микроорганизмов.

 

Рис. 1. Совпадение видового состава условно-патогенной микрофлоры в цервикальной слизи и эякуляте в супружеских парах, абс. числа

 

Рис. 2. Электрофореграмма продуктов RAPD-ПЦР с праймером М13 штаммов E.coli, изолированных из биологического материала супружеских пар: 1 – маркер молекулярных масс; 3, 5 – культуры от супругов М.; 4, 7 – культуры от супругов П.; 8, 9 – культуры от супругов С.; 2, 6, 10 – прочие образцы

 

Корреляции между бактериоспермией, хроническим цервицитом и хроническим эндометритом в супружеских парах (показатель Спирмена)

Варианты сочетания патологии репродуктивной системы в основных группах наблюдения (n = 97)	Коэффициент корреляции Спирмена	Уровень значимости p
Хронический цервицит и хронический эндометрит	0,786040	0,000000
Бактериоспермия и хронический цервицит	0,745356	0,000000
Бактериоспермия и хронический эндометрит	0,745646	0,000000

 

По результатам анализа фингерпринтов, установленных с использованием RAPD-PCR, культуры, выделенные от обоих супругов, в 80,0 % случаев являлись представителями одной и той же геномогруппы. Это доказывает, что условно-патогенная микрофлора передается при половых контактах по аналогии с инфекциями, передаваемыми половым путем. Данное обстоятельство является основанием для проведения бактериологического исследования эякулята у партнеров женщин с хроническим цервицитом и хроническим эндометритом. В качестве примера на рис. 2 приведены результаты молекулярно-генетического изучения культур кишечной палочки, изолированных от супругов в паре. Из приведенных данных следует, что культуры 3–5; 4–7 и 8–9 имеют идентичные RAPD-профили, т.е. являются близкородственными штаммами.

Проведен анализ сочетанного выявления бактериоспермии, хронического цервицита и хронического эндометрита в обследуемых супружеских парах. Установлено, что при наличии бактериоспермии у партнера возрастает риск рецидивирующего хронического цервицита и эндометрита у женщины. Для оценки взаимосвязи между хроническим цервицитом, хроническим эндометритом и бактериоспермией мы воспользовались методом ранговой корреляции Спирмена, который позволяет определить силу и направление связи между исследуемыми признаками (таблица). Выявлена сильная положительная корреляция между бактериоспермией, хроническим цервицитом и хроническим эндометритом (r > 0,6). Это подтверждает наличие связей, установленных при клинико-лабораторных исследованиях.

ВЫВОДЫ

Проведенное исследование показало, что прегравидарная подготовка супружеской пары с отягощенным репродуктивным анамнезом не должна ограничиваться только стандартным клиническим обследованием. Зачастую невыявленная и, следовательно, нелеченная скрытая инфекция полового партнера, вызванная условно-патогенной микрофлорой, так же, как и генитальные инфекции, обусловленные абсолютными патогенами, способствует развитию хронического рецидивирующего цервицита и эндометрита у женщины. Следовательно, расширенное обследование, включающее углубленное изучение микробиоценоза половых органов супругов и выявление персистирующего воспалительного процесса в органах репродуктивной системы, является необходимой частью лечебно-диагностических мероприятий на этапе планирования беременности. Это позволяет провести своевременное лечение и тем самым повысить эффективность прегравидарной подготовки, что особенно важно у супружеских пар, имеющих отягощенный репродуктивный анамнез.

Об авторах

Елена Анатольевна Сандакова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: selena11perm@yandex.ru

д.м.н., профессор, зав.кафедрой акушерства и гинекологии факультета дополнительного последипломного образования

Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26

Наталья Владимировна Савельева

Клиника современной гинекологии

Email: nataljya-s@yandex.ru

к.м.н., врач акушер-гинеколог

Россия, 614000 Пермский край, г. Пермь ул. Ленина, 10

Юлия Владимировна Ракитина

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: yuvlara2014@gmail.com

д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии факультета дополнительного последипломного образования

Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26

Тамара Исаковна Карпунина

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: karpuninapsma@mail.ru

д.м.н., профессор кафедры микробиологии с курсом вирусологии

Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26

Елена Олеговна Гостева

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: karpuninapsma@mail.ru

к.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская 26

Список литературы

Дополнительные файлы