Application of combined technique for laparotomy wound closure in urgent surgery

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Проблема послеоперационных вентральных грыж (ПОВГ) на сегодняшний день остается весьма актуальной [2, 6, 9], так как после операций, выполняемых через срединный лапаротомный доступ, они образуются в 7–24 % случаев [4, 8, 10].

Основным направлением профилактики развития ПОВГ служит использование максимально надежной техники ушивания тканей передней брюшной стенки [1, 7]. Особое внимание уделяют прочности соединения краев дефекта брюшной стенки с минимальным натяжением апоневроза без травматизации прямых мышц живота, сосудистых сплетений и окружающей их подкожной жировой клетчатки [3, 14]. При этом наличие интраабдоминальной гипертензии в послеоперационном периоде после экстренных операций зачастую требует того, чтобы швы могли длительно противостоять повышенному натяжению [7, 9, 12], которое, в свою очередь, ведет к нарушению микроциркуляции в зоне швов и соседних участках апоневроза, тем самым способствуя их прорезыванию и возникновению послеоперационного дефекта [12–14].

Учитывая то, что в каждом случае экстренной лапаротомии имеется наличие неблагоприятных условий для заживления послеоперационной раны с формированием полноценного рубца срединного апоневроза, очевидным становится целесообразность разработки новых надежных способов лапарорафии.

Цель исследования – улучшить результаты лечения больных после срединной лапаротомии путем снижения количества послеоперационных вентральных грыж и эвентраций.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использованы результаты лечения 111 больных, оперированных по поводу экстренной абдоминальной патологии через срединный лапаротомный доступ.

Основную группу составили 48 человек, которым в завершении оперативного вмешательства на срединный апоневроз накладывался комбинированный шов (патент РФ № 2644846 от 14.02.2018).

Сущность способа заключается в наложении укрепляющих швов и непрерывного шва с расположением стежков в шахматном порядке (непрерывный шахматный шов) (рис. 1). В начале ушивается брюшина непрерывным швом с использованием биодеградируемых материалов (Vicril, Maxon, PDS, полигликолид). Затем через 5 см по линии разреза апоневроза накладываются укрепляющие швы с использованием нерассасывающегося полифиламентного шовного материала толщиной не менее 0,3 мм (Mersilene, Premi Cron, полистер, лавсан) (рис. 2). После наложения укрепляющих швов выполняется наложение непрерывного шахматного шва (рис. 3), особенностью которого является чередование малых и больших стежков. Расстояние между стежками составляет 0,5 см, расстояние от края раны в случае малых стежков – 0,5 см, а в случае больших – 1 см. В качестве шовного материала используются монофиламентные нерассасывающиеся шовные материалы толщиной не менее 0,35 мм на атравматической игле размером не менее 30 мм, радиусом (3/8; 1/2) (Prolenе, Surgipro, полипропилен).

 

Рис. 1. Схема способа ушивания апоневроза после лапаротомии: а – укрепляющий шов; б – непрерывный шахматный шов

 

Рис. 2. Укрепляющие швы белой линии живота

 

Рис. 3. Непрерывный шахматный шов белой линии живота

 

Группу контроля составили 63 пациента, которым белая линия живота ушивалась отдельными узловыми швами с применением полифиламентного нерассасывающегося шовного материала.

Обе группы были идентичны по полу (t_ст = 0,147; р = 0,087), по виду и частоте сопутствующих заболеваний (t_ст = 0,584; р = 0,092). Среди сопутствующей патологии у пациентов обеих групп в значительной степени преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы, зарегистрированные у 50 % (24 чел.) лиц основной группы и у 47,6 % (30 чел.) пациентов в контрольной. Эндокринная патология (сахарный диабет, гипотиреоз) обнаружена у 13 (27,1 %) больных в основной группе и у 13 (20,6 %) – в контрольной. Патология дыхательной системы встречалась реже: в 12,5 и 17,5 % случаев соответственно. Несколько сопутствующих заболеваний диагностировано у 7 (14,6 %) пациентов основной группы и у 10 (15,9 %) – группы контроля.

Показания к экстренному оперативному вмешательству через срединный доступ также значимых отличий не имели (t_ст = –1,804; р = 0,168). Острая кишечная непроходимость в основной группе была диагностирована у 19 (39,6 %) пациентов, в группе контроля – у 25 (39,7 %), перфорация полого органа – у 17 (35,4 %) и у 20 пациентов (31,7 %), воспалительно-деструктивные заболевания органов брюшной полости – у 8 (16,7 %) и 13 (20,6 %). Герниолапаротомия по поводу ущемленной послеоперационной вентральной грыжи с резекцией тонкой кишки в основной группе выполнена в одном (2 %) случае, в группе контроля – в двух (3,2 %). Гемоперитонеум у пациентов в обеих группах диагностирован с одинаковой частотой: в основной группе в трех (6,3 %) случаях и в группе контроля – также в трех (4,8 %) (табл. 1).

Для оценки интраперитонеальных изменений у больных использовали индекс брюшной полости (ИБП), разработанный на кафедре факультетской хирургии РГМУ под руководством академика РАМН В.С. Савельева [5] (табл. 2). ИБП менее 7 баллов, отражающий благоприятный прогноз послеоперационного течения, обнаружен у 32 (66,7 %) пациентов основной группы, в группе контроля – у 41 (65,1 %). Прогностический относительно неблагоприятный коэффициент (8–13 баллов) ИБП был выявлен у 14 (29,1 %) лиц из основной группы и у 19 (30,2 %) – из группы контроля. Интраабдоминальная катастрофа при ИБП более 13 баллов, имеющая неблагоприятный прогноз, в исследовании зарегистрирована в двух (4,2 %) наблюдениях из основной группы и в трех (4,7 %) – из группы контроля.

 

Таблица 1. Абдоминальная патология, потребовавшая выполнения срединной лапаротомии

Основная патология	Основная группа (n = 48)		Контрольная группа (n = 63)
	абс.	%	абс.	%
Острая кишечная непроходимость:	19	39,6	25	39,7
– тонкокишечная	6	12,5	7	11,1
– толстокишечная	13	27,1	18	28,6
Перфорация полого органа:	17	35,4	20	31,7
– прободная язва желудка	10	20,8	13	20,6
– дивертикулит толстой кишки с перфорацией	2	4,2	3	4,8
– открытая травма живота с повреждением полого органа	5	10,4	4	6,3
Воспалительно-деструктивные заболевания:	8	16,7	13	20,6
– деструктивный аппендицит с перитонитом	3	6,3	5	7,9
– деструктивный холецистит с перитонитом	3	6,2	6	9,5
– абсцесс брюшной полости	2	4,2	2	3,2
Ущемленная вентральная грыжа с резекцией кишечника	1	2	2	3,2
Гемоперитонеум	3	6,3	3	4,8

 

Таблица 2. Критерии интраоперационной оценки характера поражения органов брюшной полости при перитоните – индекс брюшной полости, баллы(В.С. Савельев, М.И. Филимонов, П.В. Подачин, 1998 г.)

Признак		Баллы
Распространенность перитонита	Местный (абсцесс)	1
	Распространенный	3
Характер экссудата	Серозный	1
	Гнойный	3
	Геморрагический	4
	Каловый	4
Наложения фибрина	В виде панциря	1
	В виде рыхлых масс	4
Состояние кишечника	Инфильтрация стенки	3
	Отсутствие спонтанной или стимулированной перистальтики	3
	Кишечный свищ или несостоятельность анастомоза	4
Нагноение или некроз раны		3
Эвентрация		3
Неудаленные девитализированные ткани		3

 

В послеоперационном периоде в обеих группах производили оценку болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), состояние раны оценивали по шкале ASEPSIS, наличию или отсутствию эвентраций, формирование послеоперационных вентральных грыж определяли физикально или при ультразвуковом исследовании.

При сравнении исследуемых групп применяли критерий Стьюдента (t_ст). Для корреляционного анализа использовали линейную корреляцию Пирсона (r) и ранговую Спирмена (r_сп). С целью проверки вероятности события использовали U-критерий Манна – Уитни. Достоверность результатов считали положительной при получении p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Интенсивность болевого синдрома в раннем послеоперационном периоде значимых различий в группах не имела (t_ср = –1,582; p = 0,093). Средний балл по визуально-аналоговой шкале через сутки после хирургического вмешательства в основной группе соответствовал 8,1 ± 1,973, в группе контроля – 8,3 ± 1,855, через трое суток – 7,8 ± 2,047 и 7,5 ± 1,314, через пять суток – 6,2 ± 2,106 и 5,9 ± 1,035, через семь 3,7 ± 1,283 и 4,2 ± 1,684, что свидетельствовало о боли средней интенсивности (табл. 3).

Через сутки после лапаротомии внешние признаки состояния послеоперационной раны соответствовали критерию удовлетворительного заживления по шкале ASEPSIS в обеих группах в 93,8 и 93,7 % случаев соответственно. У остальных пациентов раневой процесс имел признаки нарушенного заживления. При этом вероятность возникновения клинических различий оказалась независима от способа ушивания срединной лапаротомной раны (U = 0,139; p = 0,081).

На третьи и пятые сутки заживление послеоперационной раны у пациентов основной группы не отличалось от такового группы контроля (t_Сt = –0,200; р = 0,115), (t_Сt = –0,261; р = 0,128), вероятность развития различных вариантов течения также отсутствовала (U = 0,057; p = 0,084), (U = 4,747; p = 0,062).

 

Таблица 3. Интенсивность боли с учетом срока раннего послеоперационного периода

Срок наблюдения	ВАШ боли, баллы	Основная группа (n = 48)					Контрольная группа (n = 63)
		абс.		%		Среднее, балл	абс.	%	Среднее, балл
1-й день	0–3	–		–		8,1 ± 1,973	–	–	8,3 ± 1,855
	4–6	12		25			17	27
	7–10	36		75			46	73
tСр, р		–1,582; p = 0,067
3-й день	0–3	1	2			7,8 ± 2,047	2	3,2	7,5 ± 1,314
	4–6	18	37,5				21	33,3
	7–10	29	60,5				40	63,5
tСр, р		0,429; р = 0,054
5-й день	0–3	7			14,6	6,2 ± 2,106	12	19	5,9 ± 1,035
	4–6	24			50		30	47,6
	7–10	17			35,4		21	33,4
tСр, р		1,215; р = 0,091
7-й день	0–3	16			33,3	3,7 ± 1,283	22	34,9	4,2 ± 1,684
	4–6	21			43,8		31	49,2
	7–10	11			22,9		10	15,9
tСр, р		1,096; р = 0,072

 

Рис. 4. Результаты лапарорафии в основной и контрольной группах

 

На седьмые сутки удовлетворительное заживление лапаротомной раны в основной группе отмечено у 43 (89,6 %) больных, нарушенное – у 2 (4,2 %), а с признаками минимального инфицирования – 3 (6,2 %). В группе контроля удовлетворительное заживление диагностировано у 52 (82,6 %) больных, нарушенное – у 3 (4,7 %), с признаками минимального инфицирования – 4 (6,3 %), умеренного инфицирования – 2 (3,2 %), тяжелой раневой инфекции – 2 (3,2 %). По результатам статистического анализа оказалось, что и через неделю после хирургического вмешательства течение раневого процесса значимых различий в группах не имело (t_Сt = –0,232; р = 0,251) и протекало независимо от способа ушивания срединного апоневроза (U = 3,227; p = 0,078).

Таким образом, у больных после экстренной лапаротомии в раннем послеоперационном периоде нет различия в течении раневого процесса при разном способе ушивания срединного апоневроза. При этом отсутствует зависимость удовлетворительного заживления лапаротомной раны от срока раннего послеоперационного периода как при наложении отдельных узловых швов (r_Сп = 0,345; р = 0,064), так и при комбинированном (укрепляющие + непрерывный шахматный) шве (r_сп = 0,168; р = 0,053).

В раннем послеоперационном периоде в группе контроля диагностировано две (3,2 %) эвентрации, в основной группе их не было.

Через год после хирургического вмешательства в основной группе у троих (6 %) пациентов при УЗИ передней брюшной стенки обнаружены дефекты послеоперационного рубца без грыжевого мешка и у двух (4 %) – с его наличием. В группе контроля дефекты в рубце обнаружены у 6 (9,5 %) пациентов, а послеоперационные грыжи – у 5 (8 %).

ВЫВОДЫ

1. В раннем послеоперационном периоде течение раневого процесса не зависит от способа ушивания срединного апоневроза.
2. Применение комбинированного шва срединной раны после экстренной лапаротомии позволяет снизить частоту возникновения эвентраций с 3,2 до 0 %.
3. Использование непрерывного шахматного шва в сочетании с укрепляющими швами в экстренной абдоминальной хирургии снижает частоту образования послеоперационных вентральных грыж с 8 до 4 %, а возникновение дополнительных дефектов рубца – с 9,5 до 6 %.

About the authors

A. S. Inyutin

I.P. Pavlov Ryazan State Medical University

Author for correspondence.
Email: aleksandr4007@rambler.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии 

Russian Federation, 9, Vysokovoltnaja, Ryazan, 390026

A. V. Fedoseev

I.P. Pavlov Ryazan State Medical University

Email: hirurgiarzn@gmail.com

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии

Russian Federation, 9, Vysokovoltnaja, Ryazan, 390026

O. V. Krymov

City Clinical Emergency Hospital

Email: hirurgiarzn@gmail.com

заведующий первым хирургическим отделением 

Russian Federation, 9, Dzerzhinskogo str., Ryazan, 390013

S. Yu. Muravyov

I.P. Pavlov Ryazan State Medical University

Email: muravievsu@mail.ru

доктор медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии 

Russian Federation, 9, Vysokovoltnaja, Ryazan, 390026

V. I. ogly Rustamov

I.P. Pavlov Ryazan State Medical University

Email: hirurgiarzn@gmail.com

студент 6 курса лечебного факультета

Russian Federation, 9, Vysokovoltnaja, Ryazan, 390026

References

Supplementary files