Условия, определяющие своевременность вакцинации новорожденных в перинатальном центре

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

С организацией перинатальных центров появилась возможность оказания высокотехнологичной акушерской и неонатальной помощи пациенткам из групп высокого перинатального риска. Значительную долю пациенток перинатальных центров составляют женщины, беременность которых протекает на фоне гестационного сахарного диабета (ГСД) и фетоплацентарной недостаточности (ФПН) [1, 6]. Часть детей, рожденных от женщин с данной патологией, в раннем неонатальном периоде в связи с проблемами адаптации нуждаются в лечении и реабилитации в отделении 2-го этапа выхаживания, что предполагает временный отвод от прививок против вирусного гепатита В и туберкулеза в родильном доме. Решение вопросов вакцинации таких новорожденных в сроки, обозначенные в национальном календаре профилактических прививок, часто вызывает затруднения и, возможно, не всегда обоснованные медотводы [2, 3].

Вместе с тем научных исследований в данном направлении явно недостаточно как в части оценки иммунокомпетентности этих детей и их способности отвечать на вакцинные антигены, так и в части анализа возможных нежелательных событий поствакцинального периода, что является препятствием для прививок в раннем неонатальном периоде, особенно у новорожденных с нарушением процессов адаптации [4, 5].

Цель данного исследования – определить полноту охвата прививками против вирусного гепатита В и туберкулеза в перинатальном центре на этапе оказания специализированной помощи новорожденным и причины отказов родителей от вакцинации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проведено на базе перинатального центра ФГБУ «Научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, г. Екатеринбург. В сплошном когортном проспективном контролируемом исследовании оценены полнота охвата и причины непривитости первичным вакцинальным комплексом доношенных новорожденных от матерей с ГСД и ФПН (n = 97), проведены анкетирование матерей перед выпиской из роддома и опрос по телефону через 12 месяцев. В качестве опытных были сформированы две группы новорожденных, в том числе 45 от матерей с гестационным сахарным диабетом и 52 – от матерей с фетоплацентарной недостаточностью. Группа контроля – 38 здоровых новорожденных. Всего проанализировано 135 обменных карт (форма № 113/у), столько же историй родов (форма № 096/у), историй развития и болезни новорожденных (форма № 097/у).

Для статистической обработки данных использовали пакет программ Statistica 7,0. Для сравнения групп применяли t-критерий Стьюдента. Значимость различий частот в группах оценена с помощью составления таблиц сопряженности с вычислением критерия хи-квадрат. Ста- тистически значимыми различия считали при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гестационный возраст новорожденных 1-й и 2-й групп к моменту родов составлял 39,2 ± 0,1 против 38,6 ± 0,1 недели в группе контроля (р > 0,05). У новорожденных от матерей с ГСД, по сравнению с таковыми из контрольной группы, весоростовые показатели были достоверно выше, тогда как у новорожденных от матерей с ФПН они были ниже, чем в первой и контрольной группах (таблица). Следует отметить, что у женщин с ГСД в связи с нарушениями углеводного обмена во время беременности достоверно больше было новорожденных с массой тела более 4000, тогда как у новорожденных от матерей с ФПН чаще диагностировали синдром задержки роста и развития плода.

 

Антропометрические показатели новорожденных сравниваемых групп

Параметр	1-я группа (новорожденные от матерей с ГСД, n = 45)		2-я группа (новорожденные от матерей с ФПН, n = 52)		3-я группа (здоровые новорожденные, n = 38)		Уровень значимости р
	абс.	95 % ДИ	абс.	95 % ДИ	абс.	95 % ДИ
Масса тела при рождении, г	3642,2 ± 53,5	3658,2–3626,2	3143,7 ± 87,5	3119,4–3168,0	3449,5 ± 58,9	3430,5–3468,5	р1–2 = 0,000009 р1–3 = 0,017 р2–3 = 0,008
Длина тела, см	52,3 ± 0,3	52,22–52,38	50,3 ± 0,4	50,2–50,4	51,4 ± 0,3	51,3–51,5	р1–2 = 0,0001 р1–3 = 0,014 р2–3 = 0,04

Примечание: 95 % ДИ – 95%-ный доверительный интервал; р_1–2, р_1–3, р_2–3 – статистически значимые различия между группами детей, родившихся от матерей с гестационным сахарным диабетом и фетоплацентарной недостаточностью, и группой здоровых детей (критерий Стьюдента).

 

При оценке по шкале Апгар состояния новорожденных на первой и пятой минутах жизни было установлено, что у детей второй группы количество оценочных баллов было достоверно меньшим, чем в первой и контрольной группах. На первой минуте жизни оно соответствовало 6,4 ± 0,1, а на пятой минуте – 7,6 ± 0,07 балла.

Треть детей от матерей с ФПН (30,7 %) в связи с наличием сочетанной патологии в виде перинатального поражения центральной нервной системы (ППЦНС) различной степени тяжести, врожденной пневмонии, гипербилирубинемии и др. на 1–3-е сутки жизни были переведены в отделение патологии новорожденных. Более чем у половины из них (55,8 %, р ˂ 0,05) имело место гипоксически-ишемическое поражение нервной системы, которое было подтверждено результатами инструментальных исследований. По данным нейросонографии у 16 детей этой группы (55,2 %) была диагностирована церебральная ишемия I степени и у 13 (44,8 %) – II степени. У 25,0 % детей второй группы имели место проявления умеренной асфиксия, у 7,7 % – внутриутробной гипоксии, у 5,8 % – синдрома дыхательных нарушений, у 3,8 % детей была диагностирована врожденная пневмония.

Из клинических проявлений у детей опытных групп практически с одинаковой частотой регистрировали неонатальную желтуху и врожденную анемию, соответственно 13,3; 25,0 и 15,5; 17,3 %.

Полнота охвата прививками против вирусного гепатита В у детей от матерей с ГСД составила 82,2 %, от матерей с ФПН – 63,5 %, здоровых новорожденных – 78,9 %. Причинами отсутствия вакцинации стали отказы матерей от прививки соответственно в 17,8; 30,7; 21,1 % случаев. В анализируемых группах медицинские отводы были только у детей от матерей с ФПН – 5,8 %, среди причин преобладал респираторный дистресс-синдром, в группе детей с ГСД медотводов не было.

Против туберкулеза были вакцинированы 57,8 % детей от матерей с ГСД, 25,0 % – от матерей с ФПН и 81,6 % здоровых новорожденных. Количество медицинских отводов от вакцинации БЦЖ в группе детей от женщин с ГСД составило 17,8 %, от матерей с ФПН – 51,9 %. В группе здоровых детей медицинских противопоказаний не было. Отказы матерей от прививок против туберкулеза составляли от 18,4 до 24,4 %. Основными причинами медотводов от вакцинации БЦЖ у новорожденных от матерей с ГСД были анемия и гипербилирубинемия (62,5 и 25,0 % соответственно), у детей от женщин с ФПН – перинатальные поражения ЦНС и анемия (48,2 и 14,8 % соответственно). Доля детей, получивших полный комплекс прививок в условиях перинатального центра, составила 53,3 % – от матерей с ГСД, 21,2 % – от матерей с ФПН, среди здоровых новорожденных таких было 63,2 %.

Одновременно с проведенным исследованием в условиях роддома родильницы были опрошены методом анкетирования с целью выяснения их отношения к вакцинации новорожденных детей и причин отказов от вакцинации. На первом этапе опрос проводили перед выпиской из роддома, на втором этапе – по телефону через 12 месяцев с целью оценить объем вакцинации детей на первом году жизни, выписанных из роддома как с прививками, так и без них.

По результатам первого этапа анкетирования было установлено, что 76,5 % родильниц считали вакцинацию эффективной мерой профилактики инфекционных заболеваний, 16,7 % затруднялись с ответом и 6,8 % женщин не считали вакцинацию эффективной мерой профилактики инфекционных заболеваний.

Из отказавшихся от вакцинации в роддоме 49,1 % хотели начать вакцинацию позднее, 29,1 % хотели вакцинировать детей по месту жительства, 16,4 % боялись побочных действий, одна женщина (1,8 %) аргументировала отказ тем, что сама является непривитой. Опрошенные женщины в 58,6 % случаев получали информацию о вакцинации от педиатра, 33,3 % информированы другим медицинским персоналом, 20,4 % – от родственников и знакомых, 22,2 % – из Интернета, 16,7 % – из средств массовой информации.

Через 12 месяцев был проведен повторный опрос тех же родителей (опрошен 61,1 % от анкетированных ранее). В 92,6 % случаев у детей, вакцинированных в роддоме БЦЖ, образовался рубчик от 3 до 7 мм. Дети, которые выписаны из роддома непривитыми, в 88,9 % случаев получили прививку по месту жительства, 6,7 % оставались непривитыми по причине медотвода, родители 4,4 % продолжали отказываться от вакцинации.

Что касается реализации других прививок, то в соответствии с национальным календарем 79,6 % детей в течение 12 месяцев получили необходимые прививки, 16,7 % имели медотводы, 3,7 % – отказы родителей.

На первом году жизни 95,8 % детей болели ОРВИ, 10,4 % перенесли острые кишечные инфекции, у 4,2 % была инфекция мочевыводящих путей, остальные 11,1 % не болели инфекционными заболеваниями. У каждого четвертого ребенка были отмечены аллергические реакции.

ВЫВОДЫ

Процесс вакцинации в перинатальном центре 3-го уровня имеет свои особенности: дети с патологическим течением периода адаптации охвачены вакцинацией не более чем на 25 % (против вирусного гепатита В и туберкулеза). Эти новорожденные требуют индивидуального подхода с учетом состояния здоровья и переноса вакцинации на поздний неонатальный период в условиях поликлиники. Мониторинг беременных с гестационным сахарным диабетом позволяет контролировать уровень глюкозы в крови и проводить корригирующую терапию (диета, инсулинотерапия), дети этих пациенток имеют меньшее количество медицинских отводов и в большей степени подлежат вакцинации против вирусного гепатита В и туберкулеза.

По результатам опроса матерей выявлена необходимость персональной работы с родителями по их информированию о необходимости вакцинации детей против вирусного гепатита В и туберкулеза еще на этапе женской консультации. У детей, имевших медицинские противопоказания к вакцинации БЦЖ на момент выписки из роддома, в большинстве случаев план прививок был реализовали в течение первого года жизни под наблюдением участковых педиатров. Количество отказов от вакцинации сократилось до единичных.

Об авторах

Ольга Алексеевна Кузнецова

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: KuznecovaOA@niiomm.ru

врач-эпидемиолог 

Россия, 620028, Екатеринбург, ул. Репина, д.1

Алла Александровна Голубкова

Уральский государственный медицинский университет Минздрава России

Email: KuznecovaOA@niiomm.ru

д.м.н., профессор, заведующая кафедрой эпидемиологии

Россия, 620028, Екатеринбург, ул. Репина, д. 3

Надежда Васильевна Башмакова

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества Минздрава России

Email: KuznecovaOA@niiomm.ru

д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, главный научный сотрудник

Россия, 620028, Екатеринбург, ул. Репина, д.1

Список литературы

Дополнительные файлы