Результаты хирургического лечения повреждений внепеченочных желчных протоков

Полный текст

Введение

Несмотря на успехи современной хирургии, частота повреждения внепеченочных желчных протоков (ВЖП) остается стабильной без выраженной тенденции к снижению в течение последних двух десятилетий. При холецистэктомии она колеблется от 0,05 до 1,4 % и зависит от способа удаления желчного пузыря. «Открытая» холецистэктомия сопровождается повреждением ВЖП в 0,05–0,2 % случаев, лапароскопическая – в 0,1–1,4 %, резекция желудка – в 0,14 % [2, 6, 7, 8]. После восстановительных и реконструктивных операций ранние осложнения возникают у 20-50 % пациентов, в отдаленном периоде – у 25–80 % [1, 3, 11, 17]. Развитие стриктур билобилиарных и билидигестивных анастомозов приводит к необходимости дополнительного лечения – консервативного, эндоскопического или повторного хирургического [12, 16, 18].

Приведенные данные позволяют считать поиск и разработку оптимального диагностического алгоритма и хирургической тактики для улучшения результатов лечения ятрогенного повреждения внепеченочных желчных протоков актуальной нерешенной проблемой абдоминальной хирургии [4, 13].

Цель исследования – изучить ближайшие и отдаленные результаты восстановительных и реконструктивных операций при интраоперационных повреждениях ВЖП в зависимости от сроков диагностики в условиях специализированной клиники.

Материалы и методы исследования

В Пермской краевой клинической больнице (ПККБ) за последние 30 лет находились на лечении 159 пациентов с интраоперационными повреждениями ВЖП, их них 148 поступили из других лечебных учреждений. Все больные были оперированы. Ретроспективно изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения в зависимости от уровня повреждения ВЖП, который определяли по классификации Э.И. Гальперина (2002), сроков их диагностики, способа оперативного вмешательства [5].

Больных разделили на две группы: в первую вошли пациенты со «свежими» повреждениями, которые были диагностированы интраоперационно или в первые пять суток раннего послеоперационного периода; во второй группе диагноз был установлен через шесть суток и более после хирургического вмешательства. У этих пациентов по контрольному дренажу из подпеченочного пространства отмечали выделение желчи более 300 мл в сутки без признаков перитонита или обнаруживали нарастающую механическую желтуху. Пациенты обеих подгрупп были сопоставимы по полу, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний, а также основному диагнозу до холецистэктомии.

Оценивали количество и характер послеоперационных осложнений по классификации по Клавьен – Диндо, частоту и сроки формирования стриктур билиодигестивных и билиобилиарных анастомозов.

Накопление, обработку и анализ материала производили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ (Exсel 2003, Statistica for Windows 6.0). Для оценки результатов использовали непараметрические тесты – точный критерий Фишера и ÷² в зависимости от количества случаев. Взаимосвязь между отдельными парами признаков и степень ее выраженности устанавливали с помощью коэффициента корреляции (r) Спирмена, а также уровня их значимости. Пороговый уровень статистической значимости (р) принят 0,05 и менее.

Результаты и их обсуждение

Среди поступивших было 119 женщин, 40 мужчин. Возраст колебался от 27 до 84 лет, в среднем составил 52 ± 14 г. Пересечения ВЖП наполовину их диаметра и более произошли в 142 случаях (89,3 %), в 130 (81,8 %) – при выполнении холецистэктомии, из них у 94 больных – при «открытой», у 25 – лапароскопической, у 11 – мини-ассистированной. Иногда резекция желудка (7) и закрытая травма живота (5) сопровождалась повреждением ВЖП. У 45 пациентов желчные протоки были иссечены на протяжении 15–20 мм.

В 17 (10,7 %) случаях диагностирована полная несостоятельность культи пузырного протока, что также потребовало дополнительного лечения. После «открытого» вмешательства 15 пациентов были повторно оперированы в связи с развитием перитонита. У двух человек после лапароскопической холецистэктомии отмечено желчеистечение по контрольному дренажу без явлений перитонита. После выполнения ЭРХПГ и диагностики несостоятельности культи пузырного протока им был установлен пластиковый стент Фанели 10 Fr длиной 9 и 11 см в общий печеночный и правый печеночный проток (рис. 1).

Наружный желчный свищ закрылся через сутки. Через два месяца при контрольном осмотре пациенты жалоб не предъявляли, общий билирубин, трансаминазы, гамма-ГТП были в пределах нормы. Стенты извлечены при фиброгастродуоденоскопии.

Пересечения ВЖП при холецистэктомии наполовину диаметра и более только в 43,1 % (56) случаев были обнаружены во время операции, причем чаще всего правильный диагноз устанавливали при выполнении мини-ассистированной холецистэктомии, реже – при лапароскопических и «открытых» операциях, однако разница была статистически недостоверна. У семи пациентов при выполнении резекции желудка по поводу низкой язвы двенадцатиперстной кишки после ушивания ее культи большой дуоденальный сосочек оказался вне просвета желудочно-кишечного тракта.

У 37,7 % (49) травму ВЖП диагностировали в первые пять суток послеоперационного периода. В 19,2 % (25) случаев диагноз был поставлен в позднем послеоперационном периоде: в срок от 6 до 30 суток после холецистэктомии и позднее. У 19 пациентов по контрольному дренажу из подпеченочного

 

Рис. 1. Больная Ф., 80 лет. ЭРХПГ: а – подтекание контраста из культи пузырного протока; б – стент 10 Fr, длина 9 см, проведен в общий печеночный проток

 

Рис. 2. МРТ-холангиография. Больной Д., 45 лет. Пересечение общего печеночного протока по уровню конфлюенса. Общий печеночный проток отсутствует на протяжении 35 мм. Контрольный дренаж в подпеченочном пространстве. Скоплений жидкости в брюшной полости не найдено

 

пространства отмечали выделение желчи более 300 мл в сутки, а при обследовании обнаруживали пересечение ВЖП (рис. 2), а у 6 – нарастающую механическую желтуху.

В поздние сроки повреждения ВЖП достоверно чаще обнаруживали после ЛХЭ по сравнению с «открытыми» операциями (точный критерий Фишера, р = 0,03).

В 68 % (88) случаев «большие» повреждения ВЖП происходили ниже конфлюенса, из них уровень +2 диагностирован у 37 (28,5 %) человек, +1 – у 51 (39,2 %). У остальных 42 (32,3 %) пациентов обнаружены «высокие» повреждения: у 23 (18 %) – 0, у 19 (14 %) – выше конфлюенса с пересечением обоих долевых протоков (10) или с травмой одного долевого протока (9). При сравнении уровня повреждений при «открытых», лапароскопических и мини-ассистированных холецистэктомиях статистически значимой разницы в зависимости от способа удаления желчного пузыря не обнаружено (табл. 1).

В 3 случаях травма ВЖП сочеталась с повреждением сосудов гепатодуоденальной связки. У одной из пациенток во время выполнения холецистэктомии интраоперационно диагностировано повреждение

 

Таблица 1

Уровень «больших» повреждений ВЖП при различных видах холецистэктомий, n = 130

Уровень повреждения ВЖП	Открытые холецистэктомии, n = 94		Лапароскопические холецистэктомии, n = 25		Мини-ассистированные холецистэктомии, n = 11		Р
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
+2	26	27,6	8	32,0	3	27,3	р1 = 0,42 р2 = 0,64
+1	36	38,3	10	40,0	5	45,5	р1 = 0,52 р2 = 0,43
0	17	18,1	4	16,0	2	18,2	р1 = 0,53 р2 = 0,63
-1	8	8,5	2	8,0	0	0	р1 = 0,64 р2 = 0,39
-2	7	7,5	1	4,0	1	9,0	р1 = 0,47 р2 = 0,59

Примечание: р₁ – сравнение «открытых» и лапароскопических операций; р₂ – сравнение «открытых» и мини-ассистированных холецистэктомий.

 

2/3 диаметра холедоха с пересечением общей печеночной артерии. Ей наложен шов на печеночную артерию и сформирован гепатикохоледохоанастомоз (ГХА) на дренаже Кера. У двух пациентов травма ВЖП сочеталась с полным пересечением воротной вены, что привело к летальному исходу в раннем послеоперационном периоде в результате тромбоза воротной вены.

При развитии перитонита, а также при отсутствии опыта хирурга и условий для выполнения реконструктивных операций 19 пациентам выполнено наружное дренирование ВЖП – гепатикостомия. Еще 16 больным, оперированным до 1995 г., был наложен холедоходуоденоанастомоз. Остальным выполнены восстановительные (14) и реконструктивные операции (91). ГХА на дренаже Кера был наложен 14 пациентам (табл. 2).

У 6 из них повреждение ВЖП диагностировано во время холецистэктомии, у 2 – в раннем послеоперационном периоде, у 6 – в срок от 6 до 30 суток. Состояние пациентов было удовлетворительным, без клинических проявлений холангита, перитонита и печеночной недостаточности.  У пациентов имелась либо механическая желтуха (2), либо наружный желчный свищ (6). В 4 случаях при циркулярном пересечении ГХА накладывали непрерывным однорядным швом, а дренаж Кера устанавливали через отдельный прокол общего желчного протока ниже анастомоза. При сохранении части стенки гепатикохоледоха у 10 пациентов дренаж Кера устанавливали через швы ВЖП, которые накладывали в поперечном направлении.

Послеоперационные осложнения 1–3-й степени по Клавьен – Диндо после наложения ГХА возникли у 8 (57 %) человек: у двух из первой группы (25 %) и у всех из второй. Наиболее тяжелые осложнения, степени 3в – несостоятельность анастомоза с развитием перитонита или абсцесса брюшной полости, – развились в 2 случаях: по одному в каждой группе, что потребовало повторного оперативного вмешательства. Летальных исходов не было.

Через 16–20 месяцев стриктуры возникли у 4 (28,6 %) пациентов, у одного (12,5 %) – после операции по поводу «свежего» повреждения ВЖП и у 3 (50,0 %) – после хирургического вмешательства в поздние сроки, однако разница была статистически незначимой (точный критерий Фишера, р = 0,17).

Остальным пациентам (91) при полном пересечении ВЖП и наличии диастаза между проксимальной и дистальной культей ВЖП накладывали гепатикоеюноанастомоз (ГЕА) на выключенной по Ру петле тонкой кишки: в 62 случаях с использованием каркасных дренажей и 29 – без них (табл. 3). В период с 1988 по 2001 г. использовали сменные транспеченочные дренажи (30), затем «потерянные» (32). С 2008 г. в основном накладывали ГЕА на выключенной по Ру петле тонкой кишки без каркасных дренажей (29). При «свежих» травмах ВЖП ГЕА использовали в 71 случае, при выявлении повреждений через 6 суток после холецистэктомии и более – в 20 (табл. 3).

Послеоперационные осложнения 1–3-й степени по Клавьен – Диндо после ГЕА возникли у 37 (41 %) пациентов без существенной разницы в группах (27 (38 %); 10 (50 %) соответственно, точный критерий Фишера р = 0,23).

Несостоятельность ГЕА, потребовавшая дополнительного хирургического вмешательства, возникла у 11 пациентов (12 %): после операций при «свежих» повреждениях –

 

Таблица 2

Несостоятельность и стриктуры билиодигестивных анастомозов после оперативного лечения по поводу «больших» ятрогенных повреждений ВЖП, n = 105

Время с момента пересечения, абс. (%)	Операция		Несостоятельность ГЕА	Стриктуры ГЕА
Интаоперационно, 45 (44)	ГХА на дренаже Кера	6	1	1
	ГЕА	14	2	1
	ГЕА на «потерянных» дренажах	11	3	3
	ГЕА на СТД	14	3	6
До 5 суток, 34 (32)	ГХА на дренаже Кера	2	0	0
	ГЕА	10	1	2
	ГЕА на «потерянных» дренажах	11	0	1
	ГЕА на СТД	11	2	1
От 6 до 30 суток, 17 (16)	ГХА на дренаже Кера	6	1	3
	ГЕА	3	2	1
	ГЕА на «потерянных» дренажах	7	1	1
	ГЕА на СТД	1	0	0
Более месяца, 9 (8)	ГХА на дренаже Кера	0	0	0
	ГЕА	2	0	0
	ГЕА на «потерянных» дренажах	3	1	1
	ГЕА на СТД	4	1	1

 

Таблица 3

Несостоятельность и стриктуры ГЕА после оперативного лечения в разные сроки при «больших» повреждениях ВЖП, n = 91

Время с момента пересечения	Тип операции		Несостоятельность ГЕА		Стриктура ГЕА
			абс.	%	абс.	%
Диагностика интраоперационная и в первые 5 суток	ГЕА без дренажей	24	3	12,5	3	12,5
	ГЕА на дренажах	47	4	9,0	11	23,0
Диагностика на 6-е сутки и позже	ГЕА без дренажей	5	2	40,0	1	20,0
	ГЕА на дренажах	15	2	13,0	3	20,0

 

в 9,9 % случаев и при диагностике в срок от 6 суток и позже от момента травмы – в 20,0 %. Операции, проведенные в поздние сроки после травмы ВЖП, в целом увеличивали количество несостоятельностей ГЕА, однако разница была статистически незначимой (÷² = 0,16, p = 0,19) (см. табл. 3). Недостоверное увеличение числа послеоперационных осложнений 3-й степени тяжести по Клавьен – Диндо на 27 % также отмечено у пациентов с бескаркасным ГЕА при операциях, выполненных в поздние сроки (точный критерий Фишера р = 0,19). Установлено, что использование как СТД, так и «потерянного» дренажа значимо не приводило к снижению количества послеоперационных желчеистечений ни при «ранних», ни при «поздних» операциях (÷² = 0,02, p = 0,88, точный критерий Фишера р = 0,37).

При анализе отдаленных результатов обнаружено, что стриктуры в целом сформировались у 18 (19,78 %) пациентов в срок от 4 до 168 месяцев от момента наложения ГЕА (медиана 27,2). После формирования ГЕА на выключенной по Ру петле тонкой кишки на СТД его сужение диагностировано в срок от 1 до 120 месяцев после удаления каркасных дренажей (медиана 29,7), после ГЕА на «потерянных дренажах» – от 7 до 76 (медиана 27,4), после ГЕА без каркасных дренажей – от 2 до 56 месяцев (медиана 22,4). Наименьшее количество стриктур (12,5 %) возникло при наложении бескаркасных ГЕА при диагностике повреждений ВЖП интраоперационно или в течение первых пяти суток (см. табл. 3). При формировании ГЕА без дренажей спустя пять суток от момента травмы риск развития стриктур в отдаленном периоде увеличился на 7,5 %, однако разница была недостоверной (÷² = 0,07, p = 0,78). Применение СТД и «потерянного» дренажа значимо не проводило к снижению количества стриктур в отдаленном периоде ни при «ранних», ни при «поздних» операциях (÷² = 0,6, p = 0,44, точный критерий Фишера р = 0,71). Установлено, что развитию стриктур способствовали отсутствие опыта хирурга в выполнении реконструктивных операций на ВЖП (r = 0,29, р = 0,006).

Оптимальные сроки для выполнения реконструктивных операций при ятрогенных повреждениях ВЖП продолжают обсуждаться. Общество хирургов-гепатолов РФ рекомендует их выполнять в первые пять суток с момента травмы [6, 12, 14]. Некоторые авторы при благоприятных условиях выполняют реконструктивные операции на ВЖП и в более поздние сроки – в течение 14 дней после повреждения и более [15–17]. При отсутствии перитонита, острого холангита и механической желтухи мы также 20 пациентам с наружным желчным свищом наложили ГЕА на выключенной по Ру петле через шесть суток и более с момента ранения ВЖП. Если билиодигестивный анастомоз накладывали без каркасных дренажей, количество ранних послеоперационных осложнений увеличилось на 10,0 %, а стриктур – на 7,5 %, однако разница была статистически незначимой. Мы так же, как и некоторые другие авторы, установили, что результат таких операций зависит от опыта хирурга [15–17]. Отдавая приоритет реконструктивным операциям, выполненным в течение первых пяти суток с момента травмы ВЖП, считаем, что при наличии наружного желчного свища без клиники перитонита, гнойного холангита в специализированных хирургических отделениях выполнение реконструктивных операций на ВЖП в более поздние сроки возможно с удовлетворительными результатами.

В последние годы при некоторых вариантах повреждений ВЖП активно внедряются мини-инвазивные методы лечения – эндоскопическое ретроградное стентирование, баллонная дилатация, эндоскопическая папиллотомия [3, 18, 19]. Наш опыт таких вмешательств минимальный, однако эндоскопическая установка стенка при несостоятельности культи пузырного протока у двух пациентов позволила прекратить желчеистечение в течение суток, что свидетельствует о перспективности этого направления.

Выводы

1. Эндоскопическая ретроградная установка билиарного пластикового стента позволяет быстро ликвидировать наружный желчный свищ, возникший в результате несостоятельности культи пузырного протока после холецистэктомии.
2. Использование каркасных дренажей и сроки проведения реконструктивных операций существенно не влияют на развитие несостоятельности и рубцовых стриктур анастомозов в послеоперационном периоде.
3. При наличии наружного желчного свища в результате пересечение ВЖП без клиники перитонита, гнойного холангита в специализированных хирургических отделениях выполнение реконструктивных операций позднее пяти суток после операции возможно с удовлетворительными результатами.

Об авторах

Л. П. Котельникова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера; Пермская краевая клиническая больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: splaksin@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии

Россия, Пермь

И. Г. Бурнышев

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера; Пермская краевая клиническая больница

Email: nfperm@mail.ru

кандидат медицинских наук, заведую­щий 2-м хирургическим отделением

Россия, Пермь

О. В. Баженова

Пермская районная больница

Email: katrina280@yandex.ru

врач-хирург

Россия, с. Култаево

Д. В. Трушников

Пермская краевая клиническая больница

Email: hir.fpk159@yandex.ru

врач-­эндоскопист

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы