Клинико-патогенетические особенности поражения сердечно-сосудистой системы у больных гриппом с выявленной впервые гипертензивной реакцией

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Во втором десятилетии XXI в. высокая заболеваемость гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями остается по-прежнему одной из самых приоритетных проблем национального здравоохранения. В Пермском крае в последние годы (2014–2018) заболеваемость гриппом составляет 21,7 на 100 тыс. населения при федеральном показателе 26,5. Экономический ущерб от гриппа в Российской Федерации – свыше 80 % от ущерба, наносимого всеми инфекционными болезнями. Так, в 2018 г. сумма ущерба составила 514,6 млрд рублей [5]. Проведенные клинические исследования свидетельствуют о том, что во время эпидемий частота госпитализаций по поводу гриппа и его осложнений среди пациентов трудоспособного возраста с сопутствующей патологией составляет 65,0–75,5 %, а у лиц без интеркуррентных заболеваний – 15–20 %. Единственным надежным методом профилактики гриппа, особенно среди групп риска, является вакцинация. В настоящее время зарегистрировано большое количество безопасных и эффективных противогриппозных вакцин, разрешенных в установленном порядке для вакцинации лиц с сердечно-сосудистой патологией.

Артериальная гипертония (АГ) остается одной из социально значимых и наиболее актуальных проблем здравоохранения, что обусловлено ее распространенностью до уровня неинфекционной пандемии [3]. По данным отечественных эпидемиологических исследований, в 2018 г. частота ее встречаемости в России среди всех слоев населения составляет 39,7 %, ежегодно выявляется до 0,5 млн новых случаев [4]. В Пермском крае АГ занимает первое место в структуре болезней органов кровообращения взрослого населения. В 2018 г. показатель распространенности АГ составил 113,9 на 100 тыс. взрослого населения. Около 65 % впервые выявленных случаев заболевания гипертонической болезнью приходится на лица трудоспособного возраста.

Известно, что главным звеном в патогенезе гриппа является поражение сердечно-сосудистой системы. Оно возникает вследствие токсического действия вируса и проявляется повышением проницаемости сосудистой стенки, ее ломкостью, нарушением микроциркуляции. При воздействии вирусов на сосуды происходит истощение дилатирующей способности эндотелия, возникают вазоконстрикторные реакции, активируются тромбоциты, нарушается биохимический гомеостаз сосудистой стенки [1]. Одним из подходов к изучению патогенетических механизмов, определяющих уровень артериального давления (АД) при АГ, следует считать исследование структуры центральной гемодинамики и локального кровотока, от которых в значительной степени зависят клиническое течение, исход заболевания [2].

Несмотря на имеющиеся в литературе данные о некоторых механизмах их изменения, остается немало нерешенных вопросов. Не определены основные патогенетические звенья нарушения кровообращения в разные периоды заболевания гриппом, нет единого мнения о механизмах повышения АД и недостаточно изучены состояние центральной гемодинамики, кислородного режима тканей и локальный кровоток [2].

Цель работы – изучить состояние центральной гемодинамики, кислородного обмена и тканевого кровотока у больных гриппом с впервые выявленной гипертензивной реакцией в динамике инфекционного процесса.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В Пермской краевой клинической инфекционной больнице проведено клиническое наблюдение и углубленное исследование сердечно-сосудистой системы (центральной гемодинамики и локального кровотока) у 65 пациентов c гриппом от 20 до 65 лет (средний возраст составил 52,06 ± 5,8 г.). Течение заболевания у всех обследуемых было среднетяжелым. Диагноз гриппа подтвержден результатами иммуноферментного анализа. На основании клинико-анамнестических данных у 30 человек (1-я группа) повышение АД было зарегистрировано впервые в период развития инфекции. Группу контроля (2-я группа) составили 35 больных гриппом с нормальным уровнем АД, сопоставимых с 1-й группой по полу, возрасту, тяжести течения инфекции, срокам госпитализации. Обследование включало оценку клинических и объективных данных с ежедневным измерением АД (2 раза в день): в разгар инфекционного процесса (с 1-й по 5-й день болезни), в период реконвалесценции (на 10-й день болезни, перед выпиской из стационара). Проведено диспансерное обследование (через 10 месяцев) 20 пациентов, перенесших грипп. Оценку центральной гемодинамики выполняли с использованием ультразвукового диагностического аппарата Hewlett Packard Sonos 4500. Оценивались: частота сердечных сокращений в 1 мин, ударный объем, мл, минутный объем, л/мин, общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС), к/Па·с/л. Изучение кислородного режима тканей и локального кровотока проводилось полярографическим методом в хроноамперметрическом режиме с помощью чрескожного датчика типа Clark и транскутанного оксимонитора ТСМ-2 (Radiometer, Дания). Исследование осуществлялось утром натощак, после предварительной калибровки прибора. Электрод фиксировался на ладонной поверхности предплечья с помощью самоприклеивающихся колец на внутренней поверхности правого предплечья. Показания снимались после стабилизации транскутанного напряжения кислорода через 10–15 мин: в течение этого времени достигалась максимальная вазодилатация, вызванная нагреванием электрода. При анализе полярограмм рассчитывались следующие показатели: Р₄₅ – напряжение кислорода (РО₂) в тканях при температуре электрода 45 °С, Р₃₇ – напряжение кислорода в тканях при температуре электрода 37 °С, Vd – скорость повышения РО₂ при нагревании электрода с 37 до 45 °С – скорость вазодилатации, 45° – показатель локального кровотока при температуре электрода 45 °С, 37° – показатель локального кровотока при температуре электрода 37 °С. Статистическая обработка полученных результатов выполнена с помощью программ Excel XP и Statisticа 6,0.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В разгар гриппа у всех больных имели место общеинфекционные симптомы: фебрильная лихорадка, общая слабость, головная боль в лобно-височной области, миалгии и артралгии, присутствовал катаральный синдром, проявлявшийся ринитом, фарингитом и явлениями трахеита. В целом клиническая картина гриппа была идентичной у пациентов 1-й и 2-й групп. В период разгара инфекционного процесса у 20 % пациентов 1-й группы дополнительно наблюдались изменения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые проявлялись неприятными ощущениями или болями в области сердца колющего характера. Границы относительной сердечной тупости были в пределах нормы у всех пациентов. При аускультации у 40 % лиц в разгар болезни наблюдалось приглушение тонов сердца, патологические шумы в проекции клапанов не выслушивались. У 36,7 % пациентов АД было расценено как высокое нормальное, у 63,3 % диагностирована 1-я степень АГ: 148 ± 2,7/110 ± 1,8 мм рт. ст. против 118 ± 2,4/82 1 ± 3,1 мм рт. ст. у 2-й группы (р < 0,001). К моменту выписки из стационара, после проведенного гипотензивного лечения, АД нормализовалось лишь у 33,3 % пациентов, а у 66,7 % его уровень оставался повышенным (138 ± 2,1/80 ± 2,2 мм рт. ст. в 1-й группе против 120 ± 3,2/74 ± 2,6 мм рт. ст. во 2-й группе, р < 0,001). Больным проводилась гипотензивная терапия ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) – эналаприлом – в 1-й день поступления в стационар в суточной дозе 10 мг в сутки. После выписки из стационара больным было рекомендовано продолжить гипотензивную терапию под наблюдением терапевта. Диспансерное наблюдение 20 больных показало, что периодические подъемы АД отмечались у всех пациентов. Однако спустя 10 месяцев после выписки из стационара наряду с клиническим улучшением (исчезновение головных болей, тошноты, головокружения, шума в ушах, неприятных ощущений в области сердца) нормализация показателей АД имела место у 60 % лиц 1-й группы. У остальных пациентов АД оставалось повышенным.

Исследование центральной гемодинамики у больных в разные периоды инфекционного процесса существенных различий в сравниваемых группах не выявило, за исключением показателя ОПСС (табл. 1).

В период разгара и реконвалесценции гриппа зарегистрировано повышение ОПСС у пациентов 1-й группы. Через 10 месяцев после перенесенной инфекции этот показатель оставался повышенным, остальные параметры не изменялись. При изучении газообмена в период разгара гриппа показатели артериализации достоверно не отличались от таковых у нормотензивных лиц, тогда как в период реконвалесценции перед выпиской из стационара наблюдалась артериальная гипоксемия (табл. 2).

 

Таблица 1

Показатели центральной гемодинамики у больных гриппом с впервые выявленной гипертензивной реакцией

Показатель центральной гемодинамики	Период исследования	Больные с впервые выявленной гипертензивной реакцией (n = 30)	Контрольная группа (n = 35)
Частота сердечных сокращений в 1 мин	Разгара	68,06 ± 1,22	70,13 ± 1,74
	Реконвалесценции	72,2 ± 1,29	73,20 ± 2,14
	Диспансерного наблюдения	70,2 ± 1,30	73,20 ± 2,14
Ударный объем, мл	Разгара	86,75 ± 3,74	86,02 ± 5,58
	Реконвалесценции	85,26 ± 3,88	85,20 ± 2,04
	Диспансерного наблюдения	82,10 ± 3,90	85,20 ± 2,04
Минутный объем, л/мин	Разгара	5,63 ± 0,27	5,62 ± 0,38
	Реконвалесценции	5,68 ± 0,16	5,78 ± 0,30
	Диспансерного наблюдения	5,32 ± 0,21	5,78 ± 0,30
ОПСС, к/Па·с/л	Разгара	180,6 ± 17,94*	106,7 ± 14,64*
	Реконвалесценции	246,8 ± 18,76*	124,6 ± 12,64*
	Диспансерного наблюдения	236,2 ± 18,84*	124,6 ± 12,64*

Примечание: * – достоверные различия между группами больных (р = 0,001).

 

Тканевая гипоксия была зарегистрирована лишь в разгар заболевания, тогда как в период реконвалесценции оксигенация тканей восстановилась. Скорость вазодилатации в разгар гриппа не отличалась от показателей нормотензивных больных, в то время как во время реконвалесценции наблюдалось ее достоверное снижение. Исследование локального кровотока позволяло установить снижение его темпа при температуре 45 и 37 °С, начиная с периода разгара. Диспансерное наблюдение спустя 10 месяцев показало отсутствие нормализации артериализации, тканевая оксигенация была близка к показателю нормы. Темп вазодилатации несколько нарастал и приближался к результатам у нормотензивных лиц, а значения локального кровотока кожи так и не восстановились, за исключением эквивалента при температуре 45 °С.

 

Таблица 2

Показатели транспорта кислорода и тканевого кровотока у больных гриппом с впервые выявленной гипертензивной реакцией (М ± m)

Показатель	Период исследования	Больные гриппом с впервые выявленной АГ (n = 30)	Контрольная группа (n = 35)
Р45, мм рт. ст.	Разгара	80,83 ± 3,34	83,34 ± 1,53
	Реконвалесценции	73,09 ± 2,47*	85,36 ± 1,56*
	Диспансерного наблюдения	76,20 ± 2,64*	85,36 ± 1,56*
Р37, мм рт. ст.	Разгара	23,71 ± 1,76*	33,45 ± 1,12*
	Реконвалесценции	32,38 ± 1,72	35,48 ± 1,20
	Диспансерного наблюдения	34,47 ± 1,57	35,48 ± 1,20
Vd, мм рт. ст./с	Разгара	0,88 ± 0,09	1,08, ± 0,08
	Реконвалесценции	0,73 ± 0,06*	0,94 ± 0,05*
	Диспансерного наблюдения	0,92 ± 0,07*	0,94 ± 0,05*
37 mW	Разгара	62,19 ± 5,09	88,032 ± 4,87
	Реконвалесценции	68,06 ± 7,34*	80,64 ± 4,61*
	Диспансерного наблюдения	68,06 ± 7,34*	88,64 ± 4,61*
45 mW	Разгара	258,8 ± 4,10	261,58 ± 4,43
	Реконвалесценции	255,4 ± 4,12**	273,5 ± 4,39**
	Диспансерного наблюдения	272,4 ± 5,09*	263,6,94 ± 4,29*

Примечание: * – достоверные различия между группами больных (p = 0,05), ** – p = 0,001.

 

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о значимости поражения сердечно-сосудистой системы при гриппе. В настоящее время известно, что одним из потенциальных факторов дестабилизации АД являются вирусные инфекции. В динамике инфекционного процесса отмечается существенная перестройка гемодинамической основы в пользу высокого сопротивления кровотоку. Развитие дальнейших изменений в сосудистой системе способствует становлению тканевой гипоксии, а также нарушению локального кровотока, что в конечном счете приводит к стабилизации повышенного АД.

ВЫВОДЫ

1. Грипп провоцирует подъем артериального давления у 40 % нормотензивных лиц, что может способствовать в дальнейшем развитию АГ и требует гипотензивной коррекции.
2. Центральная гемодинамика у пациентов с впервые повышенным АД в период разгара инфекционного процесса характеризуется повышением общего периферического сопротивления сосудов, которое не нормализуется и после выздоровления, что свидетельствует о поражении микроциркуляторного звена уже на начальных этапах формирования артериальной гипертензии.
3. Система транспорта кислорода у пациентов с гриппом и впервые выявленной гипертензивной реакцией функционирует в напряженном режиме. В динамике инфекционного процесса и после перенесенного заболевания страдают процессы артериализации и оксигенации, развивается тканевая гипоксия, снижается темп локального кровотока.
4. Рекомендовать организацию вакцинопрофилактики гриппа пациентам с сердечно-сосудистой патологией как приоритетной группе риска с использованием современных эффективных гриппозных вакцин с охватом на уровне не менее 75 %.

Об авторах

Наталья Николаевна Воробьева

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: infec-perm@mail.ru

д.м.н., профессор, зав. кафедрой инфекционных болезней 

Россия, 614990, Пермь, Петропавловская, 26

Михаил Анатольевич Окишев

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России

Email: infec-perm@mail.ru

к.м.н., доцент кафедры инфекционных болезней

Россия, 614990, Пермь, Петропавловская, 26

Вадислав Васильевич Семериков

ФГБОУ ВО «Пермская государственная фармацевтическая академия» Минздрава России

Email: metodkkib1@yandex.ru

д.м.н., профессор кафедры микробиологии

Россия, 614099, Пермь, Полевая, 2

Ольга Витальевна Хлынова

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России

Email: olgakhlynova@mail.ru

д.м.н., профессор, зав. кафедрой госпитальной терапии 

Россия, 614990, Пермь, Петропавловская, 26

Вера Валентиновна Николенко

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России

Email: infec-perm@mail.ru

д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней

Россия, 614990, Пермь, Петропавловская, 26

Ольга Николаевна Сумливая

ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е. А. Вагнера» Минздрава России

Email: infec-perm@mail.ru

д.м.н., профессор кафедры инфекционных болезней

Россия, 614990, Пермь, Петропавловская, 26

Список литературы

Дополнительные файлы