Nosologic independence of pediatric protracted bacterial bronchitis in real clinical practice: single-stage continuous cross-sectional study

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В практике врача-педиатра достаточно часто встречаются дети с затяжным влажным кашлем, развившемся на фоне перенесенной респираторной инфекции.

После исключения врачом инфекционно-воспалительных заболеваний носоглоточной области, поствирусного кашля и отсутствия ответа на короткие курсы (5–7 дней) эмпирической антибактериальной терапии остается когорта детей с сохраняющимся влажным кашлем более 4 недель. Это группа пациентов неоднородна по возрасту, анамнезу, клиническим и инструментальным характеристикам.

Ряд врачей-педиатров в этой ситуации придерживаются выжидательной тактики либо пытаются проводить курсы различной эмпирической терапии (антибактериальной, муколитической, короткие курсы ингаляционных кортикостероидов и т.д.).

В 2006 г. J.M. Marchant с соавт. (Австралия) описала в качестве одной из причин длительного (более 4 недель) влажного кашля «protracted bacterial bronchitis» затяжной бактериальный бронхит (ЗББ) у 100 детей с гнойным эндобронхитом, вызванным бактериальными возбудителями, который эффективно излечивался антибиотиками. Распространенность этого заболевания среди детей с хроническим влажным кашлем может варьироваться в зависимости от обследуемой когорты пациентов и применяемых критериев затяжного бактериального бронхита (ЗББ) – от 23 до 76 % [7].

Несмотря на то что ЗББ является важной причиной затяжного течения респираторного заболевания, сопровождающегося влажным кашлем, следует отметить, что этому состоянию уделяется пока недостаточное внимание в отечественных публикациях.

В то же время еще в 1987 г. В.К. Таточенко в руководстве для врачей «Болезни органов дыхания» описал клиническую картину затяжного бактериального бронхита: «Рецидив часто затягивается на 3–4 недели и более. Возможны рецидивы бронхита и без повышения температуры тела. Общее состояние обычно нарушено мало. Ведущий симптом – кашель, сначала сухой, большую часть периода обострения влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Антибактериальная терапия проводится по показаниям (гнойная мокрота, другие признаки бактериального воспаления) и непродолжительным курсом 7–10 дней» [2].

В ряде зарубежных клинических рекомендаций отмечается важность ЗББ в качестве нередкой альтернативной причины длительного влажного кашля у детей, а в рекомендациях Шотландской межвузовской сети (Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)) и в рекомендациях Британского торакального общества (British Thoracic Society (BTS)) по бронхиальной астме ЗББ представлен в качестве альтернативного диагноза у «свистящего» ребенка с влажным кашлем [5].

В 2017–2018 г. группой российских авторов опубликованы статьи, обсуждающие проблему диагностики ЗББ в отечественных медицинских журналах [1, 3]. В 2017 г. группа экспертов CHEST (Американской коллегии врачей специальностей по грудной клетке) подготовила рекомендации по ЗББ, в которых подчеркивается, что клинически подтвержденный диагноз ЗББ в настоящее время признан у детей [6].

Среди возможных причин развития ЗББ выделяют дисфункцию врожденного и приобретенного иммунитета, а также аномалии/пороки развития трахеобронхиального дерева. Особое значение многие авторы уделяют наличию трахеобронхомаляции у детей раннего возраста с ЗББ, которая может быть как первичным феноменом – результат врожденной незрелости эластических структур у детей раннего возраста, так и вторичным явлением – как следствие интенсивного воспаления дыхательных путей [1, 6, 8, 9].

Таким образом, отечественных данных о частоте данного заболевания у детей, причинах развития ЗББ и тактике врача в этой ситуации достаточно мало, представленная проблема требует дальнейшего изучения, в том числе обсуждения нозологической самостоятельности ЗББ в реальной клинической практике.

Цель исследования – изучить клинические и параклинические особенности ЗББ, установленного в соответствии с «клиническим» определением заболевания, у детей с рецидивирующим течением заболеваний органов дыхания и имеющих симптом влажного кашля более 4 недель.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было проведено одномоментное сплошное поперечное исследование, в котором приняли участие 68 детей, находящихся на обследовании и лечении в отделении пульмонологии в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Пермского края «Пермская краевая детская клиническая больница» (ПКДКБ). Период включения в исследование – с января 2017 до декабря 2018 г.

Критерии включения: дети от 1 года и до 15 лет с влажным кашлем продолжительностью более 4 недель с разрешением заболевания после курса антибактериальной терапии, находящиеся на обследовании в вышеуказанном учреждении.

Клиническое определение ЗББ, использованное в основной группе пациентов (PPB-clinical, Chang A.B. et al., 2016), проходило по следующим критериям: наличие влажного кашля более 4 недель, отсутствие других частых причин влажного кашля, кашель прекращается после лечения антибиотиками в течение 2 недель.

Критерии исключения: воспалительные заболевания ЛОР-органов, муковисцидоз, первичный иммунодефицит, наличие верифицированных бронхоэктазов. Для исключения данных заболеваний все дети были осмотрены оториноларингологом – исключена патология ЛОР-органов, был проанализирован уровень иммунореактивного трипсина (неонатальный скрининг на муковисцидоз) и 3-кратно выполнена потовая проба, проведено скрининговое исследование иммунной защиты (уровни имуноглобулинов, количество лимфоцитов, нейтрофилов, тесты на фагоцитоз), по показаниям детям было проведено исследование с диаскин-тестом.

В числе клинических показателей регистрировались следующие: особенности кашля, наличие одышки, особенности хрипов при аускультации, изменение перкуторного звука над поверхностью легких.

Из анамнестических показателей регистрировались следующие: возраст, пол, диагноз, коморбидность с сопутствующей аллергопатологией, а также наличие пассивного курения в семье.

Лабораторно-инструментальные показатели включали: изменения в общем анализе крови (ОАК) воспалительного типа (лейкоцитоз, увеличение СОЭ > 12 мм/ч, наличие эозинофилии в ОАК, наличие повышенного уровня С-реактивного белка по биохимическому анализу крови (более 6 г/л), а также эндоскопическая картина – характер и распространенность эндобронхита, наличие и степень трахеобронхомаляции.

Всего было обследовано 68 детей, находящихся на обследовании и лечении в пульмонологическом отделении ПКДКБ г. Перми с различной бронхолегочной патологией с рецидивирующим и/или затяжным течением: 36 детей (54 %) имели диагноз обструктивного бронхита с рецидивирующим течением (количество эпизодов – менее трех), 10 (15 %) – внебольничную пневмонию, затяжное течение (ВП), 22 (31 %) – бронхиальную астму (БА). Возраст детей от 1 года 5 месяцев до 15 лет (средняя медиана возраста составила 5,77), среди них 48 (72 %) мальчиков, 20 (28 %) девочек.

Были проведены анализ медицинской документации, стандартный физикальный осмотр, изучен анамнез жизни и заболевания, опрошены родители. Всем детям была проведена фибробронхоскопия на аппарате Olympus с использованием гибких эндоскопов под общим ингаляционным ларингеально-масочным наркозом (севоран) с последующим забором бронхоальвеолярного лаважа на посев и определением чувствительности к антибактериальным препаратам.

Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы Med Calc.

Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q₁–Q₃).

Результаты были представлены в случае нормального распределения признака в виде средней арифметической и ее стандартного отклонения (M ± SD), в случаях ненормального распределения данные представляли в виде медианы, 25–75%-ного квартиля. В случае ненормального распределения выборочных данных для выявления статистической значимости различий использовали непараметрический U-критерий Манна – Уитни. Определение различий между качественными признаками проводили с помощью критерия хи-квадрат. При всех статистических расчетах критический уровень ошибки p принимали равным 0,05.

 

Таблица 1

Клинико-анамнестическая характеристика детей обследованных групп

Характеристика	I группа (дети с ЗББ) (n = 30)	II группа (дети без ЗББ) (n = 38)	Критерий хи-квадрат
Возраст, лет	5,42 ± 2,47	5,94 ± 2,88	–
Девочки, абс. (%)	10 (33,3)	10 (26,3)	0,529
Мальчики, абс. (%)	20 (66,6)	28 (73,7)	0,529
БА, абс. (%)	14 (46,6)	8 (21)	0,025
Обструктивный бронхит с рецидивирующим течением, абс. (%)	14 (46,6)	22 (57,8)	0,358
ВП, затяжное течение, абс. (%)	2 (6,8)	8 (21,2)	0, 097
Без трахеобронхомаляции и с трахеобронхомаляцией I степени, абс. (%)	21 (70)	35 (92,1)	0,018
Трахеобронхомаляция II и III степени, абс. (%)	9 (30)	3 (7,9)	0,018
Наличие пассивного курения, абс. (%)	15 (50)	12 (31,5)	0,124
Наличие аллергопатологии, абс. (%)	16 (53,3)	19 (50)	0,785

 

Все дети были включены в исследование только при получении от их родителей (родственников или попечителей) информированного согласия с соблюдением этических вопросов исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первую группу составили 30 детей (44 %), диагноз которых соответствовал клиническому определению ЗББ. Вторую группу составили 38 детей без проявлений ЗББ (56 %).

Результаты исследования показали (табл. 1), что распространенность ЗББ, установленного в соответствии с клиническим определением заболевания, среди обследованных детей с длительным влажным кашлем (более 4 недель) составила 44 % (n = 30). В группе детей с клиническим ЗББ чаще встречалась БА (46,6 %, p < 0,05), трахеобронхомаляция II, III степени (30 %, p < 0,05), это согласуется с данными о взаимосвязи БА и респираторной инфекции [4]. У 13 (44,8 %) детей с ЗББ не наблюдалось какой-либо аллергической патологии, у 16 (55,2 %) были проявления аллергии, чаще всего в виде атопического дерматита, связанного с пищевой сенсибилизацией (78 %). Также были проанализированы основные клинические и параклинические показатели в данных группах (табл. 2).

Среди основных клинических особенностей ЗББ следует выделить наличие ночного кашля (73,3 %, p < 0,05), влажных мелкопузырчатых хрипов в легких (76,6 %) и диффузного катарально-гнойного эндобронхита (86,6 %).

Таким образом, наиболее характерным клиническим признаком ЗББ являются влажные мелкопузырчатые хрипы, которые присутствовали в 2/3 случаев ЗББ. Остальные клинические показатели не имели достоверных различий по сравнению с группой детей без ЗББ. Стоит отметить, что среди лабораторных показателей наиболее информативным оказался уровень СОЭ, однако уровень лейкоцитов и СРБ при ЗББ может быть различным и значимо не отличается от этого же показателя в группе сравнения.

В группе детей с клиническим ЗББ чаще встречалась БА (46,6 %, p < 0,05), трахеобронхомаляция II–III степени (30 %, p < 0,05). У 13 (44,8 %) детей с ЗББ не наблюдалось какой-либо аллергической патологии. Среди основных клинических особенностей ЗББ следует выделить наличие ночного кашля (73,3 %, p < 0,05), влажных мелкопузырчатых хрипов в легких (76,6 %), бронхоскопически – наличие диффузного катарально-гнойного эндобронхита (86,6 %).

ВЫВОДЫ

Эти наблюдения подчеркивают необходимость врача помнить об одной из частых причин длительного влажного кашля (более 4 недель), а именно ЗББ. При подозрении на ЗББ целесообразно направление к пульмонологу, проведение по показаниям бронхоскопии и забора бронхоальвеолярного лаважа для определения микробного пейзажа у детей с продолжительным продуктивным кашлем, хрипами для своевременной диагностики ЗББ и назначения антибактериальной терапии.

Наше исследование подтверждает необходимость дальнейшего изучения для разъяснения роли этих факторов в патогенезе респираторных симптомов, резистентных к терапии ингаляционными глюкокортикостероидами у детей раннего и дошкольного возраста.

 

Таблица 2

Клинико-лабораторная характеристика обследованных групп

Характеристика	I группа, ЗББ (n = 30)		II группа, без ЗББ (n = 38)		Критерий хи-квадрат	Коэффициент сопряженности Пирсона (С)
Особенности кашля: – ночной	22	73,3	15	39,4	0,006	0,320
– после физической нагрузки	17	56,6	21	55,2	0,908	0,014
Наличие одышки	15	50	24	63,1	0,277	0,132
Хрипы: – влажные мелкопузырчатые	23	76,6	4	10,5	< 0,001	0,671
– влажные среднепузырчатые	15	50	8	21	0,013	0,304
– влажные крупнопузырчатые	1	3	1	2,6	0,865	0,021
– сухие	3	10	14	36,8	0,012	0,308
– проводные	15	50	19	50	1,0	0,000
Изменение перкуторного звука с коробочным оттенком	19	63,3	12	31,5	0,010	0,317
Воспалительные изменения в ОАК: – лейкоциты менее 4·109	3	10	5	13,1	0,689	0,049
– лейкоциты более 8·109	10	3	9	23,6	0,379	0,107
– лейкоциты (нормальное – значение)	17	56,6	24	63,1	0,587	0,066
– СОЭ > 12 г/л	20	66,6	16	42,1	0,044	0,244
Наличие эозинофилии в ОАК (более 5 %)	13	43,3	15	39,4	0,749	0,039
Воспалительные изменения в биохимическом анализе крови: CРБ > 6 г/л	13	43,3	13	34,2	0,443	0,093
Эндоскопическая картина
Наличие трахеобронхомаляции I степени	18	60	22	57,8	0,861	0,021
Наличие трахеобронхомаляции II–III степени	10	33,3	2	5,3	0,003	0,343
Диффузный катаральный бронхит 1–2-й степени	6	20	34	89,4	< 0,001	0,574
Диффузный катарально-гнойный бронхит 1–2-й степени	26	86,6	2	5,3	< 0,001	0,635
Аномалии строения бронхов	15	50	15	39,4	0,386	0,105

 

About the authors

E. S. Mazunina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: lenamurena92@mail.ru

ассистент кафедры факультетской и госпитальной педиатрии

Russian Federation, Perm

E. G. Furman

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: furman1@yandex.ru

д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, проректор по науке, заведующий кафедрой факультетской и госпитальной педиатрии

Russian Federation, Perm

T. G. Evseenkova

Perm Regional Children’s Clinical Hospital

Email: lenamurena92@mail.ru

врач отделения зндоскопии 

Russian Federation, Perm

I. M. Valiulov

Perm Regional Children’s Clinical Hospital

Email: lenamurena92@mail.ru

заведующий отделением эндоскопии, врач-эндоскопист, врач детский хирург, Главный специалист детский хирург МЗ Пермского края

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files