Нозологическая самостоятельность затяжного бактериального бронхита у детей в реальной клинической практике: одномоментное сплошное поперечное исследование
- Авторы: Мазунина Е.С.1, Фурман Е.Г.1, Евсеенкова Т.Г.2, Валиулов И.М.2
-
Учреждения:
- ГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера» Минздрава России
- Пермская краевая детская клиническая больница
- Выпуск: Том 36, № 6 (2019)
- Страницы: 19-26
- Раздел: Методы диагностики и технологии
- Статья получена: 29.01.2020
- Статья одобрена: 29.01.2020
- Статья опубликована: 30.01.2020
- URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/19239
- DOI: https://doi.org/10.17816/pmj36619-26
- ID: 19239
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Цель. Изучить клинические и параклинические особенности затяжного бактериального бронхита (ЗББ), установленного в соответствии с клиническим определением заболевания, у детей с рецидивирующим течением заболеваний органов дыхания и имеющих симптом влажного кашля более 4 недель.
Материалы и методы. Было обследовано 68 детей с рецидивирующим течением заболеваний органов дыхания и имеющих симптом влажного кашля более 4 недель. Первую группу составили 30 человек (44 %), диагноз которых соответствовал клиническому определению ЗББ, вторую группу – 38 детей без проявлений ЗББ (56 %).
Результаты. В группе детей с «клиническим» ЗББ чаще встречалась бронхиальная астма (46,6 %, p < 0,05), трахеобронхомаляция 2–3-й степени (30 %, p < 0,05). У 13 (44,8 %) детей с ЗББ не наблюдалось какой-либо аллергической патологии. Среди основных клинических особенностей ЗББ следует выделить наличие ночного кашля (73,3 %, p < 0,05), влажных мелкопузырчатых хрипов в легких (76,6 %), бронхоскопически – наличие диффузного катарально-гнойного эндобронхита (86,6 %).
Выводы. При подозрении ЗББ целесообразно направление к пульмонологу, проведение по показаниям бронхоскопии и забора бронхоальвеолярного лаважа для определения микробного пейзажа у детей с продолжительным продуктивным кашлем, хрипами с целью своевременной диагностики ЗББ и назначения антибактериальной терапии.
Ключевые слова
Полный текст
ВВЕДЕНИЕ
В практике врача-педиатра достаточно часто встречаются дети с затяжным влажным кашлем, развившемся на фоне перенесенной респираторной инфекции.
После исключения врачом инфекционно-воспалительных заболеваний носоглоточной области, поствирусного кашля и отсутствия ответа на короткие курсы (5–7 дней) эмпирической антибактериальной терапии остается когорта детей с сохраняющимся влажным кашлем более 4 недель. Это группа пациентов неоднородна по возрасту, анамнезу, клиническим и инструментальным характеристикам.
Ряд врачей-педиатров в этой ситуации придерживаются выжидательной тактики либо пытаются проводить курсы различной эмпирической терапии (антибактериальной, муколитической, короткие курсы ингаляционных кортикостероидов и т.д.).
В 2006 г. J.M. Marchant с соавт. (Австралия) описала в качестве одной из причин длительного (более 4 недель) влажного кашля «protracted bacterial bronchitis» затяжной бактериальный бронхит (ЗББ) у 100 детей с гнойным эндобронхитом, вызванным бактериальными возбудителями, который эффективно излечивался антибиотиками. Распространенность этого заболевания среди детей с хроническим влажным кашлем может варьироваться в зависимости от обследуемой когорты пациентов и применяемых критериев затяжного бактериального бронхита (ЗББ) – от 23 до 76 % [7].
Несмотря на то что ЗББ является важной причиной затяжного течения респираторного заболевания, сопровождающегося влажным кашлем, следует отметить, что этому состоянию уделяется пока недостаточное внимание в отечественных публикациях.
В то же время еще в 1987 г. В.К. Таточенко в руководстве для врачей «Болезни органов дыхания» описал клиническую картину затяжного бактериального бронхита: «Рецидив часто затягивается на 3–4 недели и более. Возможны рецидивы бронхита и без повышения температуры тела. Общее состояние обычно нарушено мало. Ведущий симптом – кашель, сначала сухой, большую часть периода обострения влажный, со слизистой или слизисто-гнойной мокротой. Антибактериальная терапия проводится по показаниям (гнойная мокрота, другие признаки бактериального воспаления) и непродолжительным курсом 7–10 дней» [2].
В ряде зарубежных клинических рекомендаций отмечается важность ЗББ в качестве нередкой альтернативной причины длительного влажного кашля у детей, а в рекомендациях Шотландской межвузовской сети (Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)) и в рекомендациях Британского торакального общества (British Thoracic Society (BTS)) по бронхиальной астме ЗББ представлен в качестве альтернативного диагноза у «свистящего» ребенка с влажным кашлем [5].
В 2017–2018 г. группой российских авторов опубликованы статьи, обсуждающие проблему диагностики ЗББ в отечественных медицинских журналах [1, 3]. В 2017 г. группа экспертов CHEST (Американской коллегии врачей специальностей по грудной клетке) подготовила рекомендации по ЗББ, в которых подчеркивается, что клинически подтвержденный диагноз ЗББ в настоящее время признан у детей [6].
Среди возможных причин развития ЗББ выделяют дисфункцию врожденного и приобретенного иммунитета, а также аномалии/пороки развития трахеобронхиального дерева. Особое значение многие авторы уделяют наличию трахеобронхомаляции у детей раннего возраста с ЗББ, которая может быть как первичным феноменом – результат врожденной незрелости эластических структур у детей раннего возраста, так и вторичным явлением – как следствие интенсивного воспаления дыхательных путей [1, 6, 8, 9].
Таким образом, отечественных данных о частоте данного заболевания у детей, причинах развития ЗББ и тактике врача в этой ситуации достаточно мало, представленная проблема требует дальнейшего изучения, в том числе обсуждения нозологической самостоятельности ЗББ в реальной клинической практике.
Цель исследования – изучить клинические и параклинические особенности ЗББ, установленного в соответствии с «клиническим» определением заболевания, у детей с рецидивирующим течением заболеваний органов дыхания и имеющих симптом влажного кашля более 4 недель.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Было проведено одномоментное сплошное поперечное исследование, в котором приняли участие 68 детей, находящихся на обследовании и лечении в отделении пульмонологии в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Пермского края «Пермская краевая детская клиническая больница» (ПКДКБ). Период включения в исследование – с января 2017 до декабря 2018 г.
Критерии включения: дети от 1 года и до 15 лет с влажным кашлем продолжительностью более 4 недель с разрешением заболевания после курса антибактериальной терапии, находящиеся на обследовании в вышеуказанном учреждении.
Клиническое определение ЗББ, использованное в основной группе пациентов (PPB-clinical, Chang A.B. et al., 2016), проходило по следующим критериям: наличие влажного кашля более 4 недель, отсутствие других частых причин влажного кашля, кашель прекращается после лечения антибиотиками в течение 2 недель.
Критерии исключения: воспалительные заболевания ЛОР-органов, муковисцидоз, первичный иммунодефицит, наличие верифицированных бронхоэктазов. Для исключения данных заболеваний все дети были осмотрены оториноларингологом – исключена патология ЛОР-органов, был проанализирован уровень иммунореактивного трипсина (неонатальный скрининг на муковисцидоз) и 3-кратно выполнена потовая проба, проведено скрининговое исследование иммунной защиты (уровни имуноглобулинов, количество лимфоцитов, нейтрофилов, тесты на фагоцитоз), по показаниям детям было проведено исследование с диаскин-тестом.
В числе клинических показателей регистрировались следующие: особенности кашля, наличие одышки, особенности хрипов при аускультации, изменение перкуторного звука над поверхностью легких.
Из анамнестических показателей регистрировались следующие: возраст, пол, диагноз, коморбидность с сопутствующей аллергопатологией, а также наличие пассивного курения в семье.
Лабораторно-инструментальные показатели включали: изменения в общем анализе крови (ОАК) воспалительного типа (лейкоцитоз, увеличение СОЭ > 12 мм/ч, наличие эозинофилии в ОАК, наличие повышенного уровня С-реактивного белка по биохимическому анализу крови (более 6 г/л), а также эндоскопическая картина – характер и распространенность эндобронхита, наличие и степень трахеобронхомаляции.
Всего было обследовано 68 детей, находящихся на обследовании и лечении в пульмонологическом отделении ПКДКБ г. Перми с различной бронхолегочной патологией с рецидивирующим и/или затяжным течением: 36 детей (54 %) имели диагноз обструктивного бронхита с рецидивирующим течением (количество эпизодов – менее трех), 10 (15 %) – внебольничную пневмонию, затяжное течение (ВП), 22 (31 %) – бронхиальную астму (БА). Возраст детей от 1 года 5 месяцев до 15 лет (средняя медиана возраста составила 5,77), среди них 48 (72 %) мальчиков, 20 (28 %) девочек.
Были проведены анализ медицинской документации, стандартный физикальный осмотр, изучен анамнез жизни и заболевания, опрошены родители. Всем детям была проведена фибробронхоскопия на аппарате Olympus с использованием гибких эндоскопов под общим ингаляционным ларингеально-масочным наркозом (севоран) с последующим забором бронхоальвеолярного лаважа на посев и определением чувствительности к антибактериальным препаратам.
Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа. Накопление, корректировка, систематизация исходной информации и визуализация полученных результатов осуществлялись в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016. Статистический анализ проводился с использованием программы Med Calc.
Совокупности количественных показателей, распределение которых отличалось от нормального, описывались при помощи значений медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q1–Q3).
Результаты были представлены в случае нормального распределения признака в виде средней арифметической и ее стандартного отклонения (M ± SD), в случаях ненормального распределения данные представляли в виде медианы, 25–75%-ного квартиля. В случае ненормального распределения выборочных данных для выявления статистической значимости различий использовали непараметрический U-критерий Манна – Уитни. Определение различий между качественными признаками проводили с помощью критерия хи-квадрат. При всех статистических расчетах критический уровень ошибки p принимали равным 0,05.
Таблица 1
Клинико-анамнестическая характеристика детей обследованных групп
Характеристика | I группа (дети с ЗББ) (n = 30) | II группа (дети без ЗББ) (n = 38) | Критерий хи-квадрат |
Возраст, лет | 5,42 ± 2,47 | 5,94 ± 2,88 | – |
Девочки, абс. (%) | 10 (33,3) | 10 (26,3) | 0,529 |
Мальчики, абс. (%) | 20 (66,6) | 28 (73,7) | 0,529 |
БА, абс. (%) | 14 (46,6) | 8 (21) | 0,025 |
Обструктивный бронхит с рецидивирующим течением, абс. (%) | 14 (46,6) | 22 (57,8) | 0,358 |
ВП, затяжное течение, абс. (%) | 2 (6,8) | 8 (21,2) | 0, 097 |
Без трахеобронхомаляции и с трахеобронхомаляцией I степени, абс. (%) | 21 (70) | 35 (92,1) | 0,018 |
Трахеобронхомаляция II и III степени, абс. (%) | 9 (30) | 3 (7,9) | 0,018 |
Наличие пассивного курения, абс. (%) | 15 (50) | 12 (31,5) | 0,124 |
Наличие аллергопатологии, абс. (%) | 16 (53,3) | 19 (50) | 0,785 |
Все дети были включены в исследование только при получении от их родителей (родственников или попечителей) информированного согласия с соблюдением этических вопросов исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Первую группу составили 30 детей (44 %), диагноз которых соответствовал клиническому определению ЗББ. Вторую группу составили 38 детей без проявлений ЗББ (56 %).
Результаты исследования показали (табл. 1), что распространенность ЗББ, установленного в соответствии с клиническим определением заболевания, среди обследованных детей с длительным влажным кашлем (более 4 недель) составила 44 % (n = 30). В группе детей с клиническим ЗББ чаще встречалась БА (46,6 %, p < 0,05), трахеобронхомаляция II, III степени (30 %, p < 0,05), это согласуется с данными о взаимосвязи БА и респираторной инфекции [4]. У 13 (44,8 %) детей с ЗББ не наблюдалось какой-либо аллергической патологии, у 16 (55,2 %) были проявления аллергии, чаще всего в виде атопического дерматита, связанного с пищевой сенсибилизацией (78 %). Также были проанализированы основные клинические и параклинические показатели в данных группах (табл. 2).
Среди основных клинических особенностей ЗББ следует выделить наличие ночного кашля (73,3 %, p < 0,05), влажных мелкопузырчатых хрипов в легких (76,6 %) и диффузного катарально-гнойного эндобронхита (86,6 %).
Таким образом, наиболее характерным клиническим признаком ЗББ являются влажные мелкопузырчатые хрипы, которые присутствовали в 2/3 случаев ЗББ. Остальные клинические показатели не имели достоверных различий по сравнению с группой детей без ЗББ. Стоит отметить, что среди лабораторных показателей наиболее информативным оказался уровень СОЭ, однако уровень лейкоцитов и СРБ при ЗББ может быть различным и значимо не отличается от этого же показателя в группе сравнения.
В группе детей с клиническим ЗББ чаще встречалась БА (46,6 %, p < 0,05), трахеобронхомаляция II–III степени (30 %, p < 0,05). У 13 (44,8 %) детей с ЗББ не наблюдалось какой-либо аллергической патологии. Среди основных клинических особенностей ЗББ следует выделить наличие ночного кашля (73,3 %, p < 0,05), влажных мелкопузырчатых хрипов в легких (76,6 %), бронхоскопически – наличие диффузного катарально-гнойного эндобронхита (86,6 %).
ВЫВОДЫ
Эти наблюдения подчеркивают необходимость врача помнить об одной из частых причин длительного влажного кашля (более 4 недель), а именно ЗББ. При подозрении на ЗББ целесообразно направление к пульмонологу, проведение по показаниям бронхоскопии и забора бронхоальвеолярного лаважа для определения микробного пейзажа у детей с продолжительным продуктивным кашлем, хрипами для своевременной диагностики ЗББ и назначения антибактериальной терапии.
Наше исследование подтверждает необходимость дальнейшего изучения для разъяснения роли этих факторов в патогенезе респираторных симптомов, резистентных к терапии ингаляционными глюкокортикостероидами у детей раннего и дошкольного возраста.
Таблица 2
Клинико-лабораторная характеристика обследованных групп
Характеристика | I группа, ЗББ (n = 30) | II группа, без ЗББ (n = 38) | Критерий хи-квадрат | Коэффициент сопряженности Пирсона (С) | ||
Особенности кашля: – ночной |
22 |
73,3 |
15 |
39,4 |
0,006 |
0,320 |
– после физической нагрузки | 17 | 56,6 | 21 | 55,2 | 0,908 | 0,014 |
Наличие одышки | 15 | 50 | 24 | 63,1 | 0,277 | 0,132 |
Хрипы: – влажные мелкопузырчатые |
23 |
76,6 |
4 |
10,5 |
< 0,001 |
0,671 |
– влажные среднепузырчатые | 15 | 50 | 8 | 21 | 0,013 | 0,304 |
– влажные крупнопузырчатые | 1 | 3 | 1 | 2,6 | 0,865 | 0,021 |
– сухие | 3 | 10 | 14 | 36,8 | 0,012 | 0,308 |
– проводные | 15 | 50 | 19 | 50 | 1,0 | 0,000 |
Изменение перкуторного звука с коробочным оттенком | 19 | 63,3 | 12 | 31,5 | 0,010 | 0,317 |
Воспалительные изменения в ОАК: – лейкоциты менее 4·109 |
3 |
10 |
5 |
13,1 |
0,689 |
0,049 |
– лейкоциты более 8·109 | 10 | 3 | 9 | 23,6 | 0,379 | 0,107 |
– лейкоциты (нормальное – значение) | 17 | 56,6 | 24 | 63,1 | 0,587 | 0,066 |
– СОЭ > 12 г/л | 20 | 66,6 | 16 | 42,1 | 0,044 | 0,244 |
Наличие эозинофилии в ОАК (более 5 %) | 13 | 43,3 | 15 | 39,4 | 0,749 | 0,039 |
Воспалительные изменения в биохимическом анализе крови: CРБ > 6 г/л | 13 | 43,3 | 13 | 34,2 | 0,443 | 0,093 |
Эндоскопическая картина | ||||||
Наличие трахеобронхомаляции I степени | 18 | 60 | 22 | 57,8 | 0,861 | 0,021 |
Наличие трахеобронхомаляции II–III степени | 10 | 33,3 | 2 | 5,3 | 0,003 | 0,343 |
Диффузный катаральный бронхит 1–2-й степени | 6 | 20 | 34 | 89,4 | < 0,001 | 0,574 |
Диффузный катарально-гнойный бронхит 1–2-й степени | 26 | 86,6 | 2 | 5,3 | < 0,001 | 0,635 |
Аномалии строения бронхов | 15 | 50 | 15 | 39,4 | 0,386 | 0,105 |
Об авторах
Елена Сергеевна Мазунина
ГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера» Минздрава России
Автор, ответственный за переписку.
Email: lenamurena92@mail.ru
ассистент кафедры факультетской и госпитальной педиатрии
Россия, 614990, Пермь, Петропавловская, 26Евгений Григорьевич Фурман
ГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера» Минздрава России
Email: furman1@yandex.ru
д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, проректор по науке, заведующий кафедрой факультетской и госпитальной педиатрии
Россия, 614990, Пермь, Петропавловская, 26Татьяна Григорьевна Евсеенкова
Пермская краевая детская клиническая больница
Email: lenamurena92@mail.ru
врач отделения зндоскопии
Россия, 614066, Пермь, Баумана 22Ильдар Минисхатович Валиулов
Пермская краевая детская клиническая больница
Email: lenamurena92@mail.ru
заведующий отделением эндоскопии, врач-эндоскопист, врач детский хирург, Главный специалист детский хирург МЗ Пермского края
Россия, 614066, Пермь, Баумана 22Список литературы
- Овсянников Д.Ю., Бойцова Е.В., Фурман Е.Г., Мазунина Е.С. Ведение детей с хроническим влажным кашлем и затяжным бактериальным бронхитом по материалам рекомендаций экспертной группы CHEST 2017 года. Педиатрия 2018; 97 (2): 157–162.
- Рачинский С.В., Таточенко В.К., Артамонов Р.Г. Болезни органов дыхания у детей: руководство для врачей. М.: Медицина 1987; 496.
- Фурман Е.Г., Мазунина Е.С., Бойцо- ва Е.В., Овсянников Д.Ю. Затяжной бактериальный бронхит у детей – «новая» «старая» болезнь. Педиатрия 2017; 96 (2): 136–144.
- Фурман Е.Г., Пономарева М.С., Корюкина И.П. Диагностика бронхиальной астмы у детей. ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздрава. Пермь: Пресстайм 2013; 197.
- Arnold S.R., Bush A.J. Decline in inappropriate antibiotic use over a decade by pediatricians in Tennessee community. Ambulatory Pediatrics: Official Jornal of Ambulatory Pediatric Association 2006; 6: 225–229. doi: 10.1378/chest.129.5.1132
- Chang A.B., Oppenheimer J.J., Weinberger M.M., Rubin B.K., Grant C.C., Kelly Weir, Irwin R.S. Management of сhildren with chronic wet cough and protracted bacterial bronchitis: CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 2017; 151 (4): 884. doi: 10.1016/j.chest.2017.01.025
- Marchant J.M., Masters I.B., Taylor S.M., Cox N.C., Seymour G.J., Chang A.B. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. CHEST Journal 2006; 129 (5): 1132–1141. doi: 10.1016/j.chest.2017.01.025
- Wallis C. ERS statement on tracheomalacia and bronchomalacia in children. European Respiratory Journal 2019; 54 (3): 1900382.
- Zhonghua Er Ke Za Zhi. Guideline for diagnosis and treatment of chronic cough in Chinese children. Chinese Journal of Pediatrics 2014; 52: 184.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)