Оценка степени компенсации сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков в Пермском Крае

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Проводимые в мире в течение двух последних десятилетий эпидемиологические исследования указывают на увеличение частоты сахарного диабета 1-го типа (СД 1) у детей и подростков. Численность детей с СД 1 в мире увеличилось от 395 тыс. в 2000 г. до 586 тыс. в 2017 [1, 7]. По данным Регистра сахарного диабета, в Пермском крае также отмечается рост заболеваемости СД 1 у детей: в течение 15 лет (2002–2017) их количество увеличилось с 253 до 540 человек.

Современные стандарты терапии СД 1 у детей и подростков отражают необходимость поддержания контроля гликемии, как можно более близкой к нормальным показателям. Использование генно-инженерных инсулинов и их аналогов, интенсифицированной схемы инсулинотерапии, применение помповой инсулинотерапии, регулярное проведение самоконтроля, возможность совершенствовать свои знания в условиях школы больных диабетом являются залогом хорошей компенсации заболевания и, как следствие, уменьшения риска возникновения осложнений в будущем.

Цель исследования – оценить зависимость состояния углеводного обмена от возраста пациентов, длительности заболевания, способа введения инсулина (режим множественных инъекций инсулина или помповая инсулинотерапия), наличия осложнений у детей и подростков с СД 1 Пермского края.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучена 451 история болезни детей (из них 222 мальчика), жителей Пермского края, госпитализированных по поводу СД 1 в Краевую детскую клиническую больницу г. Перми за 2016–2017 гг. Определялся уровень гликированного гемоглобина (HbА1с), оценивались суточная потребность в инсулине, наличие и характер осложнений, антропометрические характеристики. Возраст обследованных детей колебался от 2 до 17 лет, средняя длительность заболевания составила 3,2 ± 2,9 г. (от 9 месяцев до 14 лет).

Анализ проведен по ряду параметров: длительности СД 1, уровню компенсации заболевания, способу инсулинотерапии.

В зависимости от длительности заболевания получено четыре группы: 1-я группа – 47 детей с длительностью заболевания от 6 месяцев до 1 года, 2-я группа – 324 ребенка с длительностью заболевания от 1 года до 5 лет, 3-я группа – 62 ребенка – от 6 до 10 лет, 4-я группа – 18 человек, продолжительность болезни более 10 лет.

Согласно последним рекомендациям ISPAD, за компенсацию принимали значение HbA1с ≤ 7,5 %, субкомпенсацию считали при HbA1с 7,6–9,0 % и декомпенсацию – при HbA1с > 9 % [1].

По способу инсулинотерапии деление было следующим: группа множественных инъекций инсулина (МИ) включала 357 детей, принимающих инсулин в режиме базис-болюсной терапии, и группа помповой инсулинотерапии (ПИТ) – 94 ребенка (20,8 %), использующих помповую терапию аналогами инсулина ультракороткого действия Lispro и Aspart от 6 месяцев до 6 лет. На момент обследования в качестве базального инсулина использовались аналоги инсулина Detemir (77,6 %) и Glargin (22,4 %), в качестве болюсного инсулина 16,5 % применяли препараты короткого действия (Actrapid – 27 человек, Humulin Regular – 38 человек) и 83,5 % – аналоги ультракороткого действия (Aspаrt – 72 человека и Lispro – 226 детей).

Статистическая обработка проведена с помощью Microsoft Exсel 10.0 для Windows 10. Все данные в тексте, таблицах и на рисунках представлены в виде М ± σ, где М – средняя, σ – квадратичное отклонение. Для оценки статистической значимости различий количественных показателей в группах с нормальным распределением использовался t-критерий Стьюдента. Для сравнения качественных показателей в исследуемых группах детей брали критерий Фишера. Статистическая значимость различий считалась достоверной при вероятности справедливости нулевой гипотезы менее 0,05 (р < 0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Количество мальчиков и девочек являлось сопоставимым (49,2 % мальчиков и 50,8 % девочек). Наибольшая часть обследованных детей были в препубертатном и пубертатном возрасте: 10–14 лет (41,4 %) и 15–17 лет (23,3 %).

У 63 детей на момент осмотра установлено отклонение в антропометрических параметрах, однако у 37 детей задержка роста определялась и при манифестации, и на первом году заболевания и была расценена как конституциональная и/или соматогенная, так как у пациентов имелись низкорослые родственники или они страдали другими заболеваниями внутренних органов. У остальных 26 детей (5,8 %) задержка роста с SDS менее –2,0 (6 человек), а также снижение темпов роста с SDS от –1,0 до –2,0 (20 человек) были расценены как осложнение хронически декомпенсированного заболевания. Это подтверждает средний уровень HbA1с у этих детей – 10,3 ± 3,5 %. Гендерных отличий среди детей этой группы выявлено не было.

Семьдесят обследованных детей (15,5 %) имеют осложнения сахарного диабета. В структуре осложнений СД 1 у детей основное место занимает полинейропатия, которая выявлена у 56 человек (девочки – 57,1 %). На 2-м месте по частоте – диабетическая катаракта, установленная у 19 человек, также чаще встречающаяся у девочек (63,2 %). Ретинопатия диагностировалась редко – у 4 мальчиков (0,89 %). Нефропатия в стадии микроальбуминурии определена у четырех мальчиков и шести девочек (2,2 %). Также было выявлено сочетание нескольких осложнений. Так, диабетическая полинейропатия в сочетании с катарактой установлена у 12 пациентов (2,7 %), в сочетании с нефропатией – у 7 детей (1,6 %), в сочетании с задержкой роста – у 8 (1,8 %). Большинство детей с диабетическими осложнениями имели стаж болезни более 5 лет (72,9 %), а показатель HbA1с у них составил 10,7 ± 2,8 %. Более выраженная декомпенсация отмечена у детей с катарактой (HbA1с – 12,1 ± 2,9) и полинейропатией (HbA1с – 10,9 ± 2,8) (рис. 1).

 

Рис. 1. Структура осложнений сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков в Пермском крае, %

 

Средний показатель HbA1с составил 9,0 ± 2,2 %. Стадия компенсации выявлена у 131 ребенка (29,1 %), в большей степени у мальчиков (53,4 %), HbA1с 6,9 ± 0,43 % (р ≤ 0,05). Стадия субкомпенсации установлена у 144 детей (31,9 %) со средним уровнем HbA1с 8,2 ± 0,39 %. Почти 40 % обследованных, среди которых преобладали девочки (54,0 %), находилось в состоянии декомпенсации с уровнем HbA1с 11,3 ± 1,9 (р ≤ 0,05 между всеми группами). Количество компенсированных пациентов прогрессивно уменьшается с 32,6 % в первые 5 лет заболевания до 5,6 % с длительностью болезни более 10 лет. В последнем случае 61,1 % пациентов имели уровень HbA1c 11,1 ± 1,5 % (р ≤ 0,05). Уровень компенсации ухудшается по мере увеличения длительности заболевания, но, независимо от этого, степень компенсации мальчиков выше (χ = 0,034) (рис. 2).

 

Рис. 2. Уровень компенсации сахарного диабета 1-го типа у детей и подростков в Пермском крае в зависимости от длительности заболевания, %

 

Анализ эффективности инсулинотерапии показал следующее. В группе больных МИ, получавших аналоги инсулина длительного действия (Detemir/Glargin) с ультракороткими аналогами, НbА1с был на 1,5 % ниже, чем при использовании комбинации тех же базальных аналогов с препаратами инсулинов короткого действия (9,0 ± 2,0 против 10,5 ± 3,0 %, р ≤ 0,05).

Инсулиновые помпы являются на сегодняшний день несомненным достижением диабетологии, и у многих детей с СД 1 при применении этой методики отмечается улучшение показателей гликемии и повышение качества жизни [1, 3, 4]. Средний уровень НbА1с был ниже общего среднего показателя – 8,4 ± 2,0 % (р ≤ 0,05), а почти половина детей, пользователей инсулиновых помп (43,6 %), имели хорошую степень компенсации – HbA1c 6,9 ± 0,5 % (р ≤ 0,05). Стоит отметить, что четверть пациентов на помповой терапии (26,6 %) имели неудовлетворительную компенсацию (HbA1с 10,8 ± 2,3 %, р ≤ 0,05). Почти половина этой группы – подростки 12–17 лет (12 человек), которые относятся к самой неблагоприятной по течению заболевания подгруппе, имели небольшую длительность заболевания – от 2 до 5 лет.

Дозы инсулина росли с возрастом и по мере увеличения длительности заболевания: от 0,55 ± 0,26 (р ≤ 0,05) Ед/кг веса на 1-м году до 0,98 ± 0,26 (р ≤ 0,05) при длительности заболевания более 5 лет. Средние дозы инсулина не имели гендерных отличий, не зависели от способа инсулинотерапии. При использовании препарата Glargin в сочетании с ультракороткими аналогами дозы были несколько ниже (0,72 ± 0,30), чем при сочетании его с инсулинами короткого действия (0,93 ± 0,19 Ед/кг, р ≤ 0,05). При использовании препарата Detemir с аналогичными комбинациями разница отсутствовала (рис. 3).

 

Рис. 3. Средние дозы инсулина в зависимости от вида инсулинотерапии и комбинации препаратов, Ед/кг/сут

 

Увеличение распространенности специфических осложнений – ретинопатии, нефропатии, нейропатии, катаракты – в большей степени связано с декомпенсацией углеводного обмена. По данным российских и зарубежных исследований, в детском и подростковом возрасте распространенность специфических осложнений уже достаточно высока и составляет от 5–10 до 40–50 % [5]. В нашем случае частота осложнений достигла 15,5 %. В структуре осложнений СД 1 у детей значительную часть занимает полинейропатия, чаще у девочек (57,1 %) что согласуется с литературным данным [2, 4, 5]. Еще из исследования DCCT известно, что развитие нейропатии в меньшей степени зависит от уровня НbА1с, чем другие микроангиопатии, это требует дополнительного и тщательного анализа таких случаев у детей.

Течение СД 1 в детском и подростковом возрасте отличается наибольшей нестабильностью показателей углеводного обмена. Только 29 % детей имели НbА1с ≤ 7,5 %. Степень компенсации ухудшается почти в 6 раз по мере увеличения длительности заболевания, несмотря на увеличение дозы инсулина. Аналогичные данные представлены в исследованиях не только российских, но и зарубежных авторов [6, 8]. Однако степень компенсации у мальчиков несколько выше, чем у девочек, независимо от длительности заболевания. Это можно объяснить большей нестабильностью гликемии в пубертатном периоде у девочек.

Наше исследование подтвердило, что использование помповой инсулинотерапии почти у 50 % детей позволило достигнуть компенсации и может рассматриваться как методика выбора. Однако у подростков даже этот метод не улучшает компенсацию, что является существенной проблемой диабетологии во всем мире [3, 8]. На 2-м месте по компенсации после помпы идет методика МИ аналогов длительного и ультракороткого действия. Почти 70 % детей получали данный вид инсулинотерапии и имели на 1,5 % лучшие показатели НbА1с, чем те, что использовали инсулинотерапию человеческими инсулинами, что также позволяет предложить эту методику в качестве выбора, если невозможна помповая терапия.

ВЫВОДЫ

1. Декомпенсация СД 1, выявленная у 39 % детей и подростков Пермского края, чаще определяется при длительности заболевания более 5 лет, у девочек и подростков обоего пола.
2. У детей с СД 1 степень физического развития отрицательно связана с длительностью заболевания и количеством хронических осложнений и не зависит от пола.
3. Гендерные различия при СД 1 характеризуются более частым развитием диабетической полинейропатии и диабетической катаракты у девочек, а ретинопатии – у мальчиков.
4. Помповая инсулинотерапия более эффективна, чем режим множественных инъекций при аналогичной дозе инсулина, особенно в первые 5 лет заболевания.
5. Степень компенсации заболевания по уровню HbA1c выше на 1,5 % при сочетании базальных аналогов с ультракороткими аналогами инсулина по сравнению с применением инсулинов короткого действия в сочетании с продленными аналогами.
6. Средние дозы инсулина не зависят от пола детей, способа инсулинотерапии и от используемых препаратов, а определяются возрастом и длительностью заболевания.

Об авторах

Ольга Михайловна Худорожкова

Краевая детская клиническая больница; Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России

Автор, ответственный за переписку.
Email: olga.hudorozhkova@bk.ru

отделение эндокринологии, детский эндокринолог. Соискатель кафедры терапии с курсами эндокринологии, функциональной и ультразвуковой диагностики ИНПР Тюменского ГМУ Минздрава России

Россия, г. Пермь

Елена Николаевна Смирнова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России

Email: elenasm2001@mail.ru

Доктор медицинских услуг, профессор, зав. кафедрой эндокринологии и клинической фармакологии ПГМУ

Россия, 614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, д. 26

Список литературы

Дополнительные файлы