Частота выделения возбудителей внутрибольничной пневмонии из респираторного тракта пациентов кардиохирургического стационара, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких, и эффективность санации ротовой полости раствором хлоргексидина

Полный текст

Введение

У пациентов, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, в 9–65 % случаев возникает внутрибольничная пневмония (ВП), связанная с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) [1; 2]. Предполагается, что искусственные дыхательные пути, созданные с помощью аппарата ИВЛ, снижают способность глотать. При этом бактерии попадают в нижние дыхательные пути преимущественно из ротовой полости через щель между стенкой трахеальной трубки и дыхательными путями [2; 3]. Вместе с тем параллельные бактериологические исследования содержимого полости рта и трахеобронхиального дерева проведены в основном у здоровых людей [4] и пациентов с хронической патологией легких [5; 6]. В то же время в доступной литературе нам не удалось найти работ, в которых подобные бактериологические исследования были бы осуществлены у одних и тех ж пациентов в процессе продленной ИВЛ.

В профилактике ВП, связанной с ИВЛ, особое значение приобретает санация верхних дыхательных путей. В медицинских организациях Российской Федерации вышеуказанная процедура входит в перечень технологий медицинских услуг, регламентированных Национальным стандартом [7].

Стандарт рекомендует в процессе ИВЛ осуществлять санацию верхних дыхательных путей (нос и ротоглотка) путем механической очистки зубов. Между тем в литературе обсуждается вопрос о целесообразности включении в алгоритм санации рта использование антисептиков [8].

Цель исследования – оценка частоты и степени бактериальной контаминации респираторного тракта пациентов кардиохирургического стационара, находящихся на продленной ИВЛ, и эффективности санации ротовой полости раствором хлоргексидина.

Материалы и методы исследований

Под наблюдением находились 24 взрослых пациентов отделения анестезиологии и реанимации кардиохирургического стационара, находящихся на продленной ИВЛ. Отбор клинического материала (содержимое ротовой полости и нижних дыхательных путей) для бактериологического исследования проводили через 48–72 ч после начала интубации в соответствии с рекомендациями [9]. Отбор мазков из ротовой полости осуществляли с помощью стерильных зондов-тампонов, содержимого трахеобронхиального дерева – с применением бронхоскопа. После отбора проб проводили санацию ротоглотки пациентов в соответствии с утвержденной процедурой ухода за респираторным трактом [7]. Дополнительно специальными палочками по уходу за полостью рта, пропитанными 0,1 % водным раствором хлоргексидина, последовательно обрабатывали преддверье полости рта, зубы, спинку языка, корень языка и слизистую ротоглотки. После санации осуществляли повторный отбор проб содержимого рта для бактериологического исследования. Общее количество проб от 24 пациентов составило 72.

Бактериологические исследования были выполнены в клинико-диагностическом отделении кардиохирургического стационара. Концентрацию микроорганизмов в клиническом материале определяли полуколичественным методом [10]. Для этого материал засевали на плотную питательную среду в чашке Петри, разграфленную на четыре равных сектора. После инкубации материала при 37 ⁰С в течение 24 ч подсчитывали количество колоний микроорганизмов в каждом секторе и, пользуясь специальной таблицей, определяли показатели микробной обсемененности. В дальнейшем проводили идентификацию микроорганизмов на бактериологическом анализаторе Phoenix M 50 (США). Для грамположительных микроорганизмов использовали панель PMIC/ID-600, для грамотрицательных – NMIC/ID-435.

При статистической обработке материалов определяли доверительные интервалы показателей (0,95 % ДИ) с помощью программы WinPepi, версия 11.65 (автор – профессор Joe Abramson, Израиль). Оценку статистической значимости различий отдельных видов бактерий в группах сравнения проводили с помощью критерия Фишера. Сравнение показателей интенсивности микробной контаминации осуществляли с расчетом средней арифметической количества микроорганизмов (М), стандартной ошибки (m) и непараметрического U-критерия Манна – Уитни. При значении p < 0,05 разницу показателей считали статистически значимой.

Результаты и их обсуждение

Результаты бактериологических исследований содержимого респираторного тракта показали (табл. 1), что из ротовой полости 24 пациентов было изолировано 36 штаммов микроорганизмов, из нижних отделов дыхательных путей – 23 штамма. Микробиота полости рта и трахеобронхиального дерева у пациентов, находящихся на продленной ИВЛ, была представлена грамположительными (Staphylococcus epidermidis), грамотрицательными (Klebsiella pneumoniaе, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii) микроорганизмами, а также грибами рода Candida. При этом частота выделения бактерий, обнаруженных в ротовой полости и в бронхах, не различалась (p > 0,05 во всех случаях).

 

Таблица 1. Частота микробной контаминации ротовой полости и трахеобронхиального дерева пациентов, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких

Вид микроорганизмов	Содержимое ротовой полости, n = 24		Содержимое трахеобронхиального дерева, n = 24		Критерий Фишера
	кол-во выделенных штаммов	на 100 обследованных [95 % ДИ]	кол-во выделенных штаммов	на 100 обследованных [95 % ДИ]
S. epidermidis	8	33,3 [15, 6–55, 3]	3	12,5 [2, 6–32, 3]	0,10
K. pneumoniaе	7	29,2 [12, 6–51, 1]	6	25,0 [9,7–46.7]	0,76
P. aeruginosa	3	12,5 [2, 7–32, 4]	3	12,5 [2, 7–32, 4]	1,0
A. baumannii	8	33,3 [15, 6–55, 3]	7	29,2 [12, 6–51, 1]	0,77
Candida	10	41,7 [22, 1–63, 4]	4	16,7 [4, 7–37, 4]	0,11

 

Изучение степени микробной контаминации респираторного тракта позволило установить (табл. 2), что среднее количество колониеобразующих единиц (КОЕ) отдельных видов бактерий, выделенных из нижних дыхательных путей пациентов, было ниже, чем из ротовой полости. Однако статистически значимых различий между указанными показателями в большинстве случаев, очевидно вследствие небольшого количества исследований, обнаружить не удалось. Вместе с тем среднее количество S. epidermidis в содержимом нижних дыхательных путей по сравнению с верхними снизилось статистически значимо, а именно в 12,4 раза (р = 0,05).

 

Таблица 2. Интенсивность микробной контаминации содержимое ротовой полости и бронхов пациентов, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких

Виды микроорганизмов	Содержимое ротовой полости,  n = 24	Содержимое трахеобронхиального дерева, n = 24	Значение р
	среднее КОЕ, М ± m	среднее КОЕ, М ± m
S. epidermidis	104208,3 ± 48329,3	8375,0 ± 5284,1	0,05
K. pneumoniaе	250416,7 ± 90240,2	166750,0 ± 77701,0	0,48
P. auruginosa	45875,0 ± 41691,9	500,0 ± 417,0	0,28
А. baumannii	1 045833,3 ± 569069,3	1 004166,7 ± 570738,1	0,95
Candida	1541,7 ± 672,9	541,7 ± 416,9	0,21

 

Оценка эффективности санации ротовой полости с применением 0,1 % водного раствора хлоргексидина показала (табл. 3), что видовой состав микрофлоры рта после процедуры не изменился. Как до санации, так и после нее выделяли S. epidermidis, K. pneumoniaе, P. aeruginosa, A. baumannii, грибы рода Candida. Не было выявлено статистически значимых различий и в частоте обнаружения возбудителей до и после санации (p > 0,05 во всех случаях).

 

Таблица 3. Частота микробной контаминации ротовой полости пациентов, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких, до и после санации хлоргексидином

Вид микроорганизмов	Содержимое ротовой полости  до санации, n = 24		Содержимое ротовой полости после санации, n = 24		Критерий Фишера
	абс.	на 100 обследованных [95 % ДИ]	абс.	на 100 обследованных [95 % ДИ]
S.epidermidis	8	33,3 [15, 6–55, 3]	7	29,2 [12, 6–51, 1]	0,77
K.pneumoniaе	7	29,2 [12, 6–51, 1]	3	12,5 [2, 7–32, 4]	0,18
P. aeruginosa	3	12,5 [2, 7–32, 4]	3	12,5 [2, 7–32, 4]	1,0
А. baumannii	8	33,3 [15, 6–55, 3]	8	33,3 [15, 6–55, 3]	1,0
Candida	10	41,7 [22, 1–63, 4]	8	33,3 [15, 6–55, 3]	0,77

 

Оценка степени контаминации ротовой полости до и после санации хлоргексидином выявила статистически значимое снижение среднего количества А. baumannii (в 5,8 раза) и грибов рода Candida (в 13,8 раза) (р = 0,05 и 0,02 соответственно). Уменьшение степени контаминации проб другими микроорганизмами оказалось статистически незначимым (табл. 4).

 

Таблица 4. Интенсивность микробной контаминации содержимого ротовой полости пациентов, находящихся на продленной искусственной вентиляции легких, до и после санации хлоргексидином

Вид микроорганизмов	Содержимое ротовой полости до санации, n = 24	Содержимое ротовой полости после санации, n = 24	Значение р
	среднее КОЕ, М ± m	среднее КОЕ, М ± m
S. epidermidis	104208,3 ± 56935,3	96291,7 ± 57224,0	0,92
K. pneumoniaе	209166,7 ± 84593,9	87500,0 ± 57518,9	0,24
P. auruginosa	45875,0 ± 41691,9	8750,0 ± 5751,9	0,38
А. baumannii	1045833,3 ± 460690	179208,3 ± 63840	0,05
Candida	21333,3 ± 8424,8	1541,7 ± 672,9	0,02

 

Результаты проведенных исследований указывают, что по составу микробиота полости рта пациентов, находящихся на продленной ИВЛ, не отличается от микробиоты трахеобронхиального дерева. Показатели частоты выделения условно-патогенных микроорганизмов и степени микробной контамиации содержимого нижних отделов респираторного тракта были сопоставимы с таковыми ротовой полости. Исключение составляют S. epidermidis, количество которых в нижних дыхательных путях по сравнению с верхними статистически значимо снизилось. Эти данные подтверждают факт аспирации микроорганизмов из верхних отделов респираторного тракта в нижние во время процедуры ИВЛ. При этом местом максимальной предаспирационной концентрации микроорганизмов у интубированного больного может быть подсвязочное пространство между наружной стенкой эндотрахеальной (интубационной) трубки спереди, скелетом трахеи сзади, голосовой щелью сверху и манжеткой эндотрахеальной трубки трахеи снизу [11]. В связи с этим поиск эффективных приемов санации этого пространства в процессе ИВЛ представляется актуальным.

У кардиохирургических больных после проведения процедуры санации с применением 0,1 % водного раствора хлоргексидина отмечено статистически значимое снижение количества А. baumannii и грибов рода Candida, что свидетельствует о микробиологической эффективности применения данного антисептика в процессе ухода за полостью рта и целесообразности включения этой процедуры в алгоритм санации респираторного тракта пациентов, находящихся на продленной ИВЛ.

Выводы

1. Показатели частоты и интенсивности выделения условно-патогенных микроорганизмов ( pneumoniaе, P. aeruginosa, A. вaumannii, грибы рода Candida) из ротовой полости и нижних отделов респираторного тракта у пациентов кардиохирургического стационара, находящихся на продленной ИВЛ, не имеют статистически значимых различий. Исключение составили S. epidermidis, количество которых в нижних дыхательных путях по сравнению с верхними более низкое.
2. Установлена микробиологическая эффективность применения 0,1 % водного раствора хлоргексидина в процессе санации ротовой полости пациентов, находящихся на продленной ИВЛ.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

Об авторах

Лариса Геннадьевна Кудрявцева

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Автор, ответственный за переписку.
Email: kudryavcevalg@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2707-0768

кандидат медицинских наук, заведующая эпидемиологическим отделом, врач-эпидемиолог

Россия, Пермь

Виктор Иванович Сергевнин

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: viktor-sergevnin@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-2729-2248

доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии и гигиены

Россия, Пермь

Ольга Геннадьевна Пегушина

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: pegushina.olga2011@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9904-0760

врач-бактериолог

Россия, Пермь

Алексей Владимирович Красоткин

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: kav@permheart.ru
ORCID iD: 0000-0003-2259-528X

заведующий отделением, анестезиолог-реаниматолог

Россия, Пермь

Марина Михайловна Воробьева

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: marina.w71@mail.ru

старшая медицинская сестра отделения анестезиологии и реанимации

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы