DIFFERENTIAL SURGICAL TACTICS IN ACUTE APPENDICITIS AT DIFFERENT PREGNANCY TERMS

Full Text

Введение Острый аппендицит является наиболее частой нозологией, с которой сталкивается хирург общего профиля. В недалеком прошлом своевременная диагностика данного заболевания всегда вызывала определенные трудности, связанные с отсутствием патогномичных признаков острого аппендицита и отсутствием методов визуализации воспаленного органа. С широким внедрением в клиническую практику современных методов эхографической визуализации и эндохирургических методов многие вопросы диагностики данного заболевания решились. На первый взгляд, лапароскопический доступ, обеспечивая точную визуальную диагностику, дает возможность полноценной ревизии брюшной полости, а также обеспечивает минимальную травматичность операции, позволяет снизить количество послеоперационных раневых осложнений, является идеальным методом диагностики и лечения острого аппендицита у беременных. Метод тем более ценен, ибо позволяет избежать напрасных (или «отрицательных») аппендэктомий, частота которых у беременных достигает 30-50 % [1, 3, 4, 7, 9]. Однако пневмоперитонеум, который является необходимым для этих технологий, оказывает влияние на беременную женщину и плод [10], тем самым применение метода у беременных ограничено, и это продолжает обсуждаться [8]. Целью нашего исследования явилась оптимизация диагностики и лечения острого аппендицита в различные сроки гестации. Материалы и методы исследования Проанализированы результаты диагностики и лечения 154 беременных, поступивших в хирургическое и родильное отделения городской клинической больницы № 8 г. Уфы с диагнозом «острый аппендицит» с 1993 по 2014 г. на фоне беременности. Основную группу составили 106 беременных, поступивших с 2006 по 2014 г. В основной группе для объективизации субъективных мнений, которые, как правило, присутствуют на данном этапе, предлагалось применить шкалу Альварадо, которая нашла широкое распространение в странах западной Европы [6]. Поступившим 60 беременным основной группы выполнено оперативное лечение. При выборе хирургического доступа в основной группе применялся дифференцированный подход в зависимости от срока гестации и наличия осложнений. Контрольную группу составили 49 беременных, поступивших в хирургические и родильное отделения больницы в 2000-2006 гг. В контрольной группе для диагностики использовались результаты клинико-лабораторных исследований. Из поступивших беременных контрольной группы 32 оперированы с использованием доступа Волковича-Дьяконова или срединной лапаротомией (до внедрения лапароскопических технологий). Среди женщин, которые были доставлены по поводу данного заболевания, в обеих группах превалируют первобеременные. Средний возраст больных основной группы составил 24,2 ± 5,3 г., в контрольной группе - 23,8 ± 4,9 г. (р > 0,05). По триместрам гестации больные основной группы распределялись следующим образом: 38 (35,8 %) женщин в I триместре беременности; 54 (50,9 %) - во II и 14 (13,2 %) женщин в III. В контрольной группе 21 (42,9 %) женщина в I; 19 (38,8 %) во II и 9 (18,4 %) женщин - в III триместре беременности (р < 0,05). Среди оперированных в основной группе 20 (33,3 %) женщин были в I, 29 (48,3 %) во II и 11 (18,3 %) в III триместре беременности. В контрольной группе соответственно 6 (18,8 %), 12 (37,5 %) и 14 (43,7 %) женщин. Все поступившие беременные были осмотрены консилиумом врачей в составе старшего хирурга, акушера-гинеколога, уролога с привлечением врача функциональной диагностики. Результаты исследования обрабатывались с помощью IBM-совместимого компьютера на базе процессора Pentium с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel, Statistica 6,0 for Windows. Данные представлены в виде M ± m, где M - среднее, m -стандартная ошибка среднего. Для оценки однородности групп использован сравнительный критерий Стьюдента. Результаты и их обсуждение У 67 (63,2 %) беременных основной группы клинико-лабораторная картина соответствовала острому аппендициту. При сопоставлении клинико-лабораторных данных с балльной шкалой Альварадо диагноз поставлен у 57 (53,8 %) беременных (р < 0,05). Оставшимся 10 женщинам, у которых клинические проявления и результаты УЗИ были сомнительны, выполнена диагностическая лапароскопия в I или во II триместре беременности. В 4 случаях при диагностической лапароскопии острый аппендицит исключен, у 4 выявлена внематочная беременность (2 женщинам выполнено лапароскопическое удаление плодного яйца и 2 беременным тубэктомия), у 2 - мезоаденит. В контрольной группе у 32 (65,3 %) по данным клинико-лабораторных исследований и динамического наблюдения определены показания для оперативного лечения. Всем беременным с установленным диагнозом выполнена аппендэктомия. В основной группе в 34 случаях аппендэктомия производилась с использованием традиционного доступа по Волковичу-Дьяконову, в 3 параректальным доступом по Ленандеру, в 8 случаях проведена лапароскопическая аппендэктомия, в 4 случаях лапароскопически дополненная аппендэктомия (ЛДА). В контрольной группе у 22 (68,8 %) больных аппендэктомия выполнена доступом Волковича-Дьяконова, у 10 - путем срединной лапаротомии. Диагностическая лапароскопия у беременных проводилась с использованием лапароскопических стоек фирмы «K. Storz» (Германия). При сроках беременности с 5-ю по 14-ю неделю доступ 1-го троакара осуществлялся в классической точке Олима, на 2 см ниже пупка по средней линии. При сроке беременности с 15-й по 22-ю неделю доступ 1-го троакара выполнялся выше пупка, на 3-4 см выше высоты дна беременной матки, через разрез открытым способом. Визуализация червеобразного отростка у 8 (80 %) и определение абсолютных признаков воспаления удалось у 4 женщин. Лапароскопическими признаками острого аппендицита были: гиперемия и отек серозного покрова червеобразного отростка, наложение фибрина, наличие мутного выпота в брюшной полости. Лапароскопическую аппендэктомию выполняли по классической трехтроакарной методике с обработкой культи отростка «лигатурным» способом. Во время операции как традиционной, так и лапароскопической серьезных, фатальных осложнений мы не наблюдали. ЛДА использовали при мобильном червеобразном отростке и отсутствии грубых воспалительных сращений отростка с окружающими органами и тканями и выполняли в два этапа. На первом этапе во время диагностической лапароскопии уточняли диагноз, определяли локализацию червеобразного отростка, оценивали характер и распространенность воспалительных изменений в брюшной полости, местные условия оперирования. При наличии условий для проведения ЛДА выполняли экстракорпоральную аппендэктомию из мини-доступа (2-й этап). Для выполнения ЛДА использовали доступ длиной 2,0-3,0 см в проекции купола слепой кишки с мобилизацией париетальной брюшины и подшиванием ее к марлевым салфеткам для отграничения операционной раны. Аппендэктомию осуществляли с полным или частичным извлечением червеобразного отростка из брюшной полости и традиционным погружением культи отростка кисетным и Z-образным швами. Операцию заканчивали послойным ушиванием мини-лапаротомной раны. У 11 беременных аппендэктомия выполнена из срединного доступа. Показаниями для срединной лапаротомии у этих беременных явились перфоративные осложненные формы острого аппендицита в виде диффузного гнойного перитонита. При этом у 3 женщин острый аппендицит развился в I или II триместре беременности, у 8 при доношенной беременности. В одном случае при доношенной беременности (38 недель) выполнена срединная лапаротомия, во время которой диагностирован острый катаральный аппендицит. Учитывая доношенность плода и предстоящую родовую деятельность выполнены кесарево сечение и аппендэктомия с благоприятным исходом. У 8 беременных срединная лапаротомия выполнена в III триместре беременности. При совместном клиническом осмотре с акушерами-гинекологами диагноз острого аппендицита не вызывал сомнения, и было принято решение о родоразрешении путем кесарева сечения и аппендэктомии. По мнению отечественных корифеев А. Н. Стрижакова, А. Ф. Черноусова (2010), Г. М. Савельевой с соавт. (2006), в таких случаях кесарево сечение следует выполнять только по абсолютным показаниям со стороны матери [2, 5]. В остальных случаях целесообразно родоразрешать пациентку через естественные родовые пути, поскольку кесарево сечение на фоне имеющегося перитонита представляет большую угрозу в плане развития гнойно-воспалительных осложнений со стороны беременной матки, развития сепсиса и удаления органа. С другой стороны, такая максимальная активность в отношении родоразрешения, на наш взгляд, допустима с целью быстрого устранения существующей угрозы для плода, хотя и не всегда оптимальна для матери. В 2 случаях ввиду распространенного пельвеоперитонита с привлечением стенки матки выполнены кесарево сечение с последующей экстирпацией матки и аппендэктомия. Впоследствии проводилась комплексная терапия перитонита с благоприятным исходом. К тому же родоразрешение путем кесарева сечения является в техническом плане хорошо отработанной и часто выполняемой операцией (до 30 %) и не представляет больших затруднений, тем более на фоне современной адекватной антибактериальной терапии. У остальных 5 женщин с доношенной или почти доношенной беременностью (свыше 32 недель) во время срединной лапаротомии диагностирован деструктивный аппендицит (у 1 - перфоративный, у 4 - флегмонозные формы). Этим женщинам операцию начинали с кесарева сечения, затем после ушивания матки производили аппендэктомию и дальнейшие манипуляции, связанные с лечением перитонита. При визуальном осмотре и по результатам гистологических исследований деструктивные формы острого аппендицита наблюдались у 43 (71,7 %) пациенток во всех сроках беременности, но наиболее часто во II триместре гестации. У 32 (74,4 %) больных с деструктивным аппендицитом перитонит имел местный характер, у 11 (25,6 %) диагностирован диффузный перитонит; у 17 (28,3 %) - катаральный аппендицит. В контрольной группе у 20 выявлен (62,5 %) деструктивный и у 12 (37,5 %) катаральный аппендицит (р < 0,05). В основной группе беременных, оперированных по поводу острого аппендицита, летальных случаев не было. В контрольной группе в послеоперационном периоде умерла 1 больная. Причиной летального исхода явилась поздняя диагностика острого аппендицита. Больная была оперирована на 4-е сутки после преждевременных родов. В данном случае острый деструктивный аппендицит спровоцировал преждевременную родовую деятельность и острая хирургическая патология в послеродовом периоде была установлена поздно. Всем беременным после выполнения аппендэктомии независимо от срока беременности назначалась комплексная терапия, направленная на снятие возбудимости матки в виде физического покоя, спазмолитической терапии, что позволило сохранить беременность у большинства прооперированных женщин в послеоперационном периоде. У 34 (75,5 %) женщин беременность завершилась срочными родами, у 7 - поздними преждевременными родами в 35-37 недель беременности, у 4 (8,8 %) произошел самопроизвольный аборт. Выводы Для диагностики острого аппендицита у беременных кроме клинико-лабораторных данных целесообразно использовать балльную шкалу Альварадо. В I триместре беременности (до 12 недель) целесообразно использовать косой разрез Волковича-Дьяконова или лапароскопическаую аппендэктомию. Во II триместре беременности (до 28 недель) необходимо выполнить аппендэктомию параректальным доступом по Ленандеру или широким доступом Волковича-Дьяконова длиной не менее 8-9 см. С целью снижения негативных влияний пневмоперитонеума лапароскопических вмешательств целесообразно использовать лапароскопически ассистированные вмешательства. При этом оправданным является принцип максимальной активности в отношении перитонита, максимального консерватизма в отношении беременности. При развитии острого деструктивного аппендицита на фоне доношенной или почти доношенной беременности оправданы аппендэктомия срединной лапаротомией и родоразрешение путем кесарева сечения. Дифференцированный выбор хирургического доступа при остром аппендиците дает возможность индивидуально подходить к каждому клиническому наблюдению, снизить акушерские и хирургические осложнения.

About the authors

A G Khasanov

Email: hasanovag@mail.ru

I A Zhuravlev

A F Badretdinov

F F Badretdinova

I A Zakirov

A R Nurieva

G T Gumerova

References

Supplementary files