ПУТИ ПРОФИЛАКТИКИ И СПОСОБЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОГО ОСТЕОМИЕЛИТА КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Полный текст

Введение Профилактика и лечение посттравматического остеомиелита в настоящее время продолжают оставаться одной из самых важных и труднорешаемых проблем в практической медицине. Развитие данного осложнения связано с увеличением числа нагноений после реконструктивно-восстановительных операций вследствие возрастающей хирургической активности и допускаемых ошибок при лечении закрытых и открытых переломов, в том числе с применением всевозможных имплантатов [6, 7]. Одной из наиболее тяжелых форм гнойных осложнений является остеомиелит - хроническое рецидивирующее заболевание, длительно протекающее, дающее множество осложнений, частота которых достигает 23,3-46,2 % [1, 8]. Результаты лечения травматолого-ортопедических больных с гнойной инфекцией остаются неудовлетворительными [2, 3, 13]. Остеомиелит костей голени занимает второе место среди причин инвалидности вследствие травм опорно-двигательного аппарата, уступая лишь повреждениям кисти [8, 11]. Образование ложных суставов и дефектов большеберцовой кости по частоте выявляется 15,0-50,6 % случаев, а образующиеся при этом стойкие анатомо-функциональные нарушения конечности являются причиной стойкой инвалидности у 11,6-44,9 % больных [12, 15]. Посттравматический остеомиелит составляет 6,5 % заболеваний органов опоры и движения, представляет не только сложную медицинскую, но и важную социальную проблему, поскольку 78 % больных - лица трудоспособного возраста, а довольно частое сочетание остеомиелита голени с несращениями и ложными суставами большеберцовой кости, дефектами костной и мягких тканей усугубляет тяжесть процесса, удлиняет сроки и ухудшает результаты лечения [7]. Открытые переломы длинных костей осложняются травматическим остеомиелитом в 5-64 % случаев [4, 5], чаще всего остеомиелит осложняет течение переломов голени (54,5 %), где возникают наиболее массивные и обширные открытые повреждения [12, 16]. Наряду с ростом частоты открытых переломов костей голени возрастает их тяжесть, обусловленная повреждением костей и окружающих мягкотканых образований. Такие переломы характеризуются повышенным риском развития раневой инфекции и тяжестью клинического течения, часто результаты лечения - неудовлетворительные [9, 14]. В литературных источниках факторы, способствующие возникновению остеомиелита, разделены на 2 группы: в одну включены степень загрязнения и, следовательно, инфицирование раны, объем и характер повреждения; в другую - характер и качество операции, производимой по поводу открытого перелома. В связи с этим большое значение имеет метод лечения открытых переломов [2, 10]. Увеличение частоты послеоперационных остеомиелитов отражает общую тенденцию роста гнойных осложнений после разнообразных хирургических вмешательств [8, 15]. Сочетание с хроническим остеомиелитом различных видов несращений, ложных суставов большеберцовой кости и дефектов мягких тканей значительно усугубляет течение процесса, удлиняет сроки и ухудшает результаты [6, 13, 15]. При анализе лечения пациентов с ложными суставами длинных костей [16] обнаружено, что они встречаются чаще, когда имеют место переломы открытые, инфицированные, двойные, раздробленные, плохо фиксированные, с неустраненным смещением отломков, иммобилизованные в течение недостаточного времени, открытая репозиция которых проведена неправильно. Тяжесть повреждения покровных тканей, мышц, сосудов, нервов, нагноение после первичного закрытия ран, интактная малоберцовая кость и локализация перелома в дистальной трети большеберцовой кости также явились важными факторами в развитии осложненного инфекцией псевдоартроза большеберцовой кости [10]. Лечение заболеваний костно-суставной системы должно быть комплексным: общим и местным, этиотропным и патогенетическим [7, 10, 12]. Цель исследования - выбрать оптимальный вариант кожной пластики для замещения дефекта кожи при открытых переломах конечностей, оптимизировать способы лечения посттравматического остеомиелита. Материалы и методы исследования Ретроспективно и проспективно изучены результаты лечения 1325 человек. Проанализирована тактика лечения больных с посттравматическими остеомиелитами верхних и нижних конечностей за 10 лет (с 2004 по 2014 г.) в отделении осложненной травматологии и травматологических отделениях г. Перми. У 38,2 % больных имели послеоперационные осложнения, 46,6 % составили пострадавшие с открытыми переломами (переломы голени диагностированы у 55,5 % пациентов, переломы бедра - у 22,3 %, 22,2 % составили открытые переломы других локализаций), у 15,2 % диагностировали гематогенный остеомиелит. Основную группу составили лица трудоспособного возраста: от 20 до 40 лет (более 50 %). Все больные обследованы клинически, рентгенологически: 10,3 % выполнена компьютерная томография, 12,8 % - ультразвуковое исследование мягких тканей. У 87 (6,5 %) больных произведена радикальная хирургическая обработка остеомиелитической полости с одновременной реконструкцией кости. Проведено также ретроспективное обследование 125 пострадавших с открытыми переломами конечностей 2-3 Б и 4-й степени согласно классификации Каплана-Марковой. Кожно-пластические методы для закрытия раневого дефекта использованы при лечении 44 пациентов. Результаты и их обсуждение По поводу развившегося гнойного процесса 87 (6,5 %) больным произведена радикальная хирургическая обработка костной полости с одновременной реконструкцией кости. Для замещения образовавшейся костной полости применяли пломбирование «Коллапаном» в 48 % случаев. В послеоперационный период послеоперационная рана заживала первично. Ремиссия в течение 1 года составила 50 %. Пломбирование полостей дает положительный результат при дефектах не более 1,5-2,0 см, при достижении стерилизации гнойной полости хирургическим путем. Более обширные дефекты костей (23 %) укрывали с использованием мышечной пластики. Как правило, мышцы выкраивались вблизи костной полости. В большинстве случаев послеоперационные раны заживали также первично. Ремиссия в течение 1 года составила 70 %. Мышечный лоскут, подсаженный к полости в кости, выполняет заместительную, гемостатическую, дренажную функции. Мышечный лоскут не способствует репарации костной ткани. В 28,7 % случаев для замещения костной полости и ликвидации ложных суставов, сопровождающих остеомиелит, был использован костный аутотрансплантат. Кость для трансплантации выкраивали из гребня подвздошной кости, погружали в концентрированные растворы антибиотиков или бактериофага. После радикальной хирургической обработки костной полости трансплантат туго тампонировал полость монолитом или крошками. Преимущества этого метода очевидны: костная полость замещается сразу костью, наращивается костная масса, которая впоследствии приобретает прочное трубчатое строение, предотвращает опасность патологического перелома. Ремиссия в течение 2-3 лет наблюдалась в 75 % случаев. Чаще всего остеомиелит развивается на фоне открытых переломов конечностей, особенно осложняет течение переломов голени. Нами произведено лечение 125 больных с открытыми переломами голени и обширными повреждениями мягких тканей. Всем пострадавшим первичную хирургическую обработку выполняли в первые 6-8 ч после травмы. Особенностью хирургической обработки открытых переломов являлась ее радикальность и применение кожно-пластических приемов для замещения дефекта кожи. Первичный шов для закрытия раны использовали в 48,8 % случаев. Глубокий некроз отмечен у 2 % больных с открытыми переломами 2 Б, В ст. У пострадавших с 3 Б ст. использование первичного шва было малоэффективным, нагноение и некроз отмечены у 45,6 %. В наиболее тяжелой группе больных (4 ст.), имевших размозжение и массивные отслойки кожи, заживление первичным натяжением отмечено в 12 % случаев. Для закрытия дефектов кожи у 25 % больных была использована реплантация кожи по В. К. Красовитову. Частичный некроз и нагноение раны отмечены у 54 % оперированных. В 1 % выявлен обширный некроз трансплантата, связанный с первичным повреждением отслоенной кожи. У 31 % травмированных применяли свободную пересадку кожи. У 78 % отметили полное или частичное приживление трансплантата. В 6,8 % случаев для закрытия раневого дефекта использована модификация метода В.К. Красовитова. При неповрежденной ножке лоскута, сохранении сосудистых связей ножку лоскута оставляли в связи с материнским ложем в соотношении ширины к длине 1:1 или 1,0:1,5, а оставшуюся часть обрабатывали по В. К. Красовитову. В 22,7 % случаев для закрытия дефекта раны прибегали к пересадке кожи трансплантатами, взятыми с удаленного участка тела, в 10 % отмечен глубокий некроз трансплантата. Комбинированная кожная пластика в виде сочетания пластики местными тканями и трансплантатом использована у 13,6 % больных. Глубокий некроз отмечен у 16 %. Выводы Оптимальный способ закрытия кожной раны после первичной хирургической обработки открытого перелома приводит к снижению некрозов и нагноений мягких тканей, а как следствие - снижает риск развития острого остеомиелита. Нами разработана схема показаний к применению различных способов закрытия ран в зависимости от характера повреждений (таблица). Радикальная хирургическая тактики лечения посттравматического остеомиелита позволяет произвести хирургическую стерилизацию костной полости, а реконструкция кости - добиться ремиссии. При небольших костных дефектах (до 2 см) показано пломбирование полостей «Коллапаном», а при более обширных дефектах оправдано применение метода мышечной или костной аутопластики. Показания для выбора кожной пластики в зависимости от характера ран Характер повреждений мягких тканей при открытых переломах Способ закрытия раны Ушибленные рваные раны до 9 см Первичные швы Раны с частичной (до 4 см) отслойкой краев Пластика местными тканями: реплантация, послабляющие разрезы, пластика лоскутами, выкроенными вблизи повреждения Обширные раны, отслойка кожи более 4 см с размозжением питающей ножки 1. Реимплантация кожи по Красовитову. 2. Пластика расщепленными или полнослойными трансплантатами Первичные травматические кожные дефекты, изолированные отрывы кожи (при одновременном повреждении надкостницы и глубокой фасции) 1. Комбинированная кожная пластика (обнаженная часть кости закрывается лоскутом мышцы и кожи, а оставшийся дефект - трансплантатами) Скальпированные раны с частичной отслойкой (4,0-10,0 см) кожных краев 1. Реимплантация кожного лоскута в соотношении 1:1 или 1,0:1,5. 2. Комбинированная кожная пластика

Об авторах

Владимир Аркадьевич Самарцев

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии № 1

Игорь Валерьевич Кадынцев

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России

Email: kadyncevigor@mail.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей хирургии № 1]

Список литературы

Дополнительные файлы