Степень атрофии вестибулярной пластинки альвеолы на ранних и поздних сроках после удаления зубов

Полный текст

Введение В подготовке к дентальной имплантации чаще всего используется традиционный подход в виде экстракции зуба с последующим ожиданием заживления лунки. Такая тактика требует длительной трансформации кровяного сгустка в кость в течение 6 месяцев и более, что неизбежно приводит к резорбции костной ткани и ухудшает условия для дальнейшей дентальной имплантации. Так, в течение первого года после удаления зуба ширина альвеолярного отростка уменьшается на 5-7 мм, т.е. примерно до 50 % от его первоначальной величины. Максимальная активность процесса атрофии наблюдается в течение первых 3 месяцев после экстракции, достигая 2/3 годовой утраты ширины и высоты альвеолярной кости от изначального объема [4]. Экстракция зубов сопряжена с атрофией костной ткани альвеолы, в основном за счет резорбции вестибулярной пластинки. После удаления зуба кровоснабжение тонкой вестибулярной пластинки альвеолы уменьшается вдвое, а соединительная зона связок зуба постепенно исчезает вместе с внутренней кортикальной пластинкой [3]. Цель данного исследования - оценить динамику убыли костной ткани в области вестибулярной пластинки альвеолы и показатели регионарной гемодинамики десны в области лунок удаленных зубов в процессе их заживления. Материалы и методы исследования Нами было проведено обследование и хирургическое лечение 453 человек, из них 241 женщина и 212 мужчин в возрасте от 30 до 45 лет, с диагнозом «хронический апикальный периодонтит» на базе кафедры стоматологии факультета ДПО. Из анамнеза установили, что у 15 человек имеются заболевания желудочно-кишечного тракта и у 9 заболевания ЛОР-органов в стадии ремиссии. Пациенты обращались с жалобами на периодические ноющие боли в области первых нижних моляров, боли при накусывании на эти зубы. Зубы ранее подвергались лечению по поводу осложненного кариеса от 5 до 10 лет назад, что подтверждалось данными анамнеза, конусно-лучевой компьютерной томографии (КТ) и прицельной рентгенографии. У всех пациентов диагностирован хронический апикальный периодонтит, всем показано удаление зуба. При удалении многокорневых зубов проводили секционирование с помощью турбинного наконечника и алмазных боров. Для минимизации травмы костных стенок альвеолы удаление корней выполняли элеваторами и периотомами. После удаления моляров проводили кюретаж лунки, струйную обработку 0,05%-ным раствором хлоргексидина, накладывали асептическую повязку на 10-15 минут для контроля гемостаза. Комплексное обследование пациентов включало клинический, функциональный и рентгенологический методы. Оценку регионарной гемодинамики в области лунок первых нижних моляров проводили в сроки до удаления зуба, через 4 недели, 3, 6 и 12 месяцев с помощью метода ультразвуковой высокочастотной допплерографии (УЗДГ) с помощью прибора «Минимакс-Допплер-Фоно». Для изучения сосудов микроциркуляторного русла использовали специальный датчик с непрерывным ультразвуковым сигналом частотой 10 МГц. Местом расположения датчика служила переходная складка десны в области удаленного зуба, так как здесь представлены все звенья микроциркуляторного русла десны. Фиксация щеки пациента и установка датчика осуществлялась без сдавления слизистой оболочки, что может повлиять на состояние кровотока в исследуемом участке. Для получения лучшего сигнала и исключения сдавления слизистой оболочки при проведении исследований используется контактная среда - акустический гель. Угол установки датчика к исследуемой поверхности составил 60°. После установки датчика в зону локации проводили визуальный и акустический контроль правильности его постановки. Звуковой сигнал, получаемый с участка микроциркуляторного русла, тихий, шуршащий, пульсирующий. Визуальный сигнал - веретенообразная картина окрашенного спектра без острых пиков. Затем проводили запись допплерограммы изучаемой области [2]. Кровоток на ультразвуковой допплерограмме оценивали с учетом количественных характеристик. По показаниям прибора определяли такие параметры линейных скоростей кровотока, как максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости VAS, средняя линейная скорость кровотока по кривой средней скорости VAM, диастолическая скорость по кривой средней скорости - VAD. Диагностическим критерием гемодинамических параметров кровотока в тканях десны является максимальная линейная систолическая скорость Vas [1]. Высоту вестибулярной стенки лунки измеряли от края до апикальной части вестибулярной стенки на компьютерных томограммах с помощью цифровой линейки, используя программу Sidexis XG (рисунок). 5.tif Рис. Динамика атрофии альвеолы по данным компьютерной томографии. Высота костной стенки альвеолы: L1 - сразу после удаления; L2 - через 4 недели после удаления; L3 - через 3 месяца; L4 - через 6 месяцев; L5 - через 12 месяцев Методом УЗДГ выполнено 2265 исследований и измерений конусно-лучевых томограмм. Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы Microsoft Excel version 10. Результаты и их обсуждение Исходные показатели УЗДГ в области первых нижних моляров свидетельствовали, что среднее значение максимальной систолической скорости по кривой средней скорости VAS составило 0,716 ± 0,012 см/с (табл. 1). Во второе посещение через 4 недели общее состояние пациентов было удовлетворительное, местно отмечали бледно-розового цвета десну, безболезненную при пальпации в области лунки удаленного зуба и по переходной складке. Среднее значение убыли костной ткани в области вестибулярной пластинки составило 0,92 ± 0,21 мм (табл. 2), что соответствовало 7 % потери ткани по сравнению с исходным уровнем. Таблица 1 Средние показатели гемодинамики в области удаленных первых моляров нижней челюсти Срок наблюдения Показатель УЗДГ Динамика показателей УЗДГ, см/с До удаления VAS 0,716 ± 0,012 VAD 0,387 ± 0,024 VAM 0,206 ± 0,018 Через 4 недели VAS 0,675 ± 0,014 VAD 0,364 ± 0,022 VAM 0,187 ± 0,019 Через 3 месяца VAS 0,666 ± 0,015 VAD 0,359 ± 0,023 VAM 0,175 ± 0,018 Через 6 месяцев VAS 0,602 ± 0,015* VAD 0,351 ± 0,019 VAM 0,169 ± 0,017 Через 12 месяцев VAS 0,585 ± 0,013* VAD 0,342 ± 0,021 VAM 0,154 ± 0,014 Примечание: *р - достоверность различий показателей в группе по сравнению с исходными, р < 0,05. Таблица 2 Динамика атрофии костной ткани Срок наблюдения Разница показателей Убыль кости с течением времени, мм* Убыль костной ткани, % Через 4 недели L1 - L2 0,92 ± 0,21 7 Через 3 месяца L1 - L3 1,98 ± 0,32 15 Через 6 месяцев L1 - L4 3,86 ± 0,37 29 Через 12 месяцев L1 - L5 5,46 ± 0,46 42 Примечание: *р - достоверность различий показателей между группами, р < 0,05. При измерении УЗДГ определили снижение линейных скоростей кровотока: средняя систолическая скорость кровотока VAS уменьшилась в группе на 5,7 %. Средняя диастолическая скорость кровотока VAD снизилась на 6 %. Средняя по сечению сосуда скорость кровотока VAM - на 9,3 %. Эти изменения связаны с купированием воспаления и исчезновением отека. Через 3 месяца пациенты жалоб не предъявляли, клинически определяли бледно-розового цвета десну. Среднее значение атрофии высоты костной ткани вестибулярной пластинки альвеолы составило 1,98 ± ± 0,32 м, т.е. 15 %. Средняя систолическая скорость кровотока VAS уменьшилась на 7 %; средняя диастолическая скорость кровотока VAD - на 7,3 %, а величина средней по сечению сосуда скорости кровотока VAM - на 6,4 %. В этот срок уменьшение величины показателей связано с обеднением капиллярной сети, расстройством кровотока вследствие застоя крови, снижением перфузии тканей кровью, и, как следствие, происходит значительная усадка объема мягких тканей. Через 6 месяцев пациенты жалоб не предъявляли. Местно отмечали бледно-розового цвета десну в области лунки удаленного зуба, ткани были безболезненны при пальпации в этой области и по переходной складке. По данным компьютерной томографии убыль костной ткани усилилась в области вестибулярной пластинки и составила 3,86 ± 0,37 мм, или 29 % от исходной высоты альвеолярной кости. Также определили снижение линейных скоростей кровотока в тканях десны. Средняя систолическая скорость кровотока VAS уменьшилась на 16 %. Средняя диастолическая скорость кровотока VAD - на 9,3 %; средняя по сечению сосуда скорость кровотока VAM снизилась на 18 %. В этот срок снижение показателей связано с обеднением капиллярной сети, расстройством кровотока вследствие отсутствия нагрузки на ткани, снижения перфузии тканей кровью, и, как следствие, продолжается значительная усадка объема мягких тканей. Через 12 месяцев общее состояние пациентов было удовлетворительным, жалобы отсутствовали. Местно отмечали бледно-розового цвета, безболезненную при пальпации десну в области лунки удаленного зуба и по переходной складке. Резорбция костной ткани продолжилась со стороны вестибулярной пластинки и составила 5,46 ± ± 0,46 мм, т.е. 42 % от первоначальной высоты. Средняя систолическая скорость кровотока VAS уменьшилась на 18,3 %; средняя диастолическая скорость кровотока VAD - на 11,6 %; средняя по сечению сосуда скорость кровотока VAM - на 25,5 %. В этот срок снижение показателей гемодинамики связано с отсутствием жевательной нагрузки. Выводы Таким образом, полученные данные клинических, функциональных и рентгенологических исследований свидетельствовали, что наиболее оптимальными сроками для дентальной имплантации является период от 4 недель до 3 месяцев, когда уровень атрофии костной ткани не превышает 2 мм. При отсроченной имплантации от 3 месяцев и более происходит значительная резорбция костной ткани, что требует дополнительных реконструктивных вмешательств, а следовательно, увеличивается срок лечения и материальные затраты. Показатели регионарной гемодинамики планомерно снижаются как на ранних, так и на поздних сроках после удаления зубов, что говорит о нарушении микроциркуляции в тканях и атрофии десны.

Об авторах

Людмила Евгеньевна Леонова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой стоматологии факультета ДПО

Галина Адамовна Павлова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера

кандидат медицинских наук, доцент кафедры стоматологии факультета ДПО

Алексей Васильевич Попов

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера

Email: levikman@mail.ru
ординатор кафедры стоматологии и факультета ДПО

Список литературы

Дополнительные файлы