РЕТРОСПЕКТИВНАЯ ОЦЕНКА ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ, ДЛИТЕЛЬНО И ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ

Полный текст

Введение Частые повторные эпизоды инфекций респираторного тракта у детей являются значимой социально-экономической проблемой здравоохранения [1]. По мнению многих исследователей, необходимо обратить внимание на группу риска часто болеющих детей (ЧБД), поскольку дети из этой группы длительно принимают лекарственные препараты и имеют дефицит макро- и микронутриентов. Дети этой группы «подвергаются» симптоматической и антибактериальной терапии, порой массивной, хотя в большинстве случаев она не только не имеет рационального обоснования, но и не приносит ожидаемых результатов [5, 2] и удорожает лечение. Группа ЧБД требует повышенного внимания, необходима своевременная диагностика, правильная трактовка результатов, адекватный выбор терапии в острую фазу, а также ответственное отношение к реабилитации в межрецидивный период [3]. Цель исследования - изучить состояние здоровья детей, длительно и часто болеющих. Материалы и методы исследования Ретроспективно было оценено 135 амбулаторных карт (форма 112-у) 5-летних детей из группы длительно и часто болеющих, из них девочек 63 (46,7 %), мальчиков - 72 (53,3 %). Все дети из полных семей, постоянно посещают детское дошкольное образовательное учреждение (ДДОУ) не менее 2 лет. При анализе амбулаторных карт оценены перинатальные факторы риска, виды вскармливания у детей до 1 года и группа здоровья. Проанализировали динамику заболеваемости ОРВИ у детей с года до четырех лет. Проведено анкетирование врачей и родителей по поводу лечения ОРВИ с помощью разработанной нами анкеты. Было собрано информационное согласие всех родителей на обработку данных амбулаторных карт. Статистические расчеты проводились с помощью компьютерных программ Microsoft Office Excel 2007. Результаты и их обсуждение Все дети родились доношенными, в среднем масса тела составляла 3250 ± 2,26 г, длина тела - 52 ± 0,31 см. В структуре патологии беременности матери первое место занимает анемия (40,5 %); на втором месте - медицинские аборты (33,4 %), на третьем (26,1 %) - заболевания органов дыхания (ОРВИ, бронхит). Из 135 детей 67 (49,6 %) родились без патологии, у 38 (28,2 %) отмечались оперативные роды, 20 (14,8 %) детей рождены с обвитием пуповины и у 10 (7,4 %) детей при рождении отмечалось сочетание обвития пуповины с оперативными родами. На грудном вскармливании находилось 52 (38,5 %) ребенка, в 6 месяцев - 38 (28,1 %) детей, в 12 месяцев - 23 (17,0 %) ребенка. Искусственно вскармливались 56 (41,5 %) детей, 27 (20 %) были на смешанном вскармливании. 91 % детей имели нормальное физическое развитие. В ходе анализа дети были распределены по группам риска: I - 80,1 %, II - 98 %, III - 82 %, IV - 16,6 %, V - 58,1 %. Среди новорожденных первую группу здоровья имели 1,9 %; вторую - 98,2 % (IIA - 45,1 %, IIБ - 53 %). 95 % детей в раннем возрасте имели фоновые заболевания (рахит, анемия). Поражение центральной нервной системы отмечалось у 98 % детей. Распределение детей по группам риска к 1 году представлено следующим образом: I группа - 23 %, II группа - 46 %, III группа - 40 %. Нами выявлено, что 75 % родителей чаще обращаются к врачу с детьми 1-2 лет. Наблюдается снижение обращаемости к врачу детей в возрасте от 3 до 5 лет. Мы оценили динамику заболеваемости ОРВИ у детей с 1 до 5 лет (рис. 1). По данным нашего исследования, переболели ОРВИ 31,2 % детей до 2 лет, 31,8 % детей до 3 лет, 30,7 % детей до 4 лет. В среднем мальчики за год переболели ОРВИ 5,2 раза, девочки - 4,2 раза. Каждый ребенок за 4 года в среднем переболел ОРВИ 5-6 раз. Наличие сопутствующих заболеваний у детей является одним из важнейших факторов риска. У ЧБД ЛОР-патология составляет 60,8 %, заболевания органов дыхания (ОРВИ, бронхит) - 85,2 %, патология со стороны органов пищеварения - 35,8 %, патология почек - 25 %. За последнее время увеличилось количество детей с внутриутробными инфекциями (ВУИ). При анализе амбулаторных карт выявлено, что у 41,2 % ЧБД отмечается вирус простого герпеса (ВПГ), вирус цитомегалии (ЦМВИ) - у 58,1 %, хламидийная инфекция - у 21,2 %, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) - у 49,7 %. 11.tif Рис. 1. Заболеваемость ОРВИ у детей от 1 года до 5 лет, % Нами проведен ретроспективный анализ заболеваемости ОРВИ у детей в возрасте 4-5 лет и их лечения в амбулаторных условиях. 80 % детей получали лечение в амбулаторных условиях. Инфекционный индекс у ЧБД составил 2,1, а индекс резистентности - 1,8. Обращаемость к врачу в первые 3 дня болезни ОРВИ составила 55 %, с 4-го по 7-й день - 27,5 %, на 2-й неделе - 12,5 %. Министерство здравоохранения РФ разработало стандарты первичной медико-санитарной помощи при остром назофарингите, ларингите, трахеите и острых инфекциях верхних дыхательных путей легкой степени. По стандартам лечения ОРВИ (Приказ от 28.12.2012 г. № 1654н [4]) не требуется назначения антибактериальной терапии. Анализ амбулаторных карт позволил установить, что у 81,3 % детей антибактериальная терапия назначалась с 3-4-го дня заболевания ОРВИ. Нами установлено, что длительный прием антибактериальных препаратов в 58,4 % случаев увеличивает течение ОРВИ. ОРВИ у 76,4 % детей длится остро от 5 до 7 дней и только у 23,6 % принимает затяжное течение (от 10 до 14 дней). Оказалось, что частота назначения антибактериальной терапии детям в течение года составила: 1 раз - у 40,6 %, 2 раза - у 46,4 %, более 2 раз - у 13 %. При ретроспективном анализе амбулаторных карт изучили частоту назначения препаратов для лечения ОРВИ у длительно и часто болеющих детей. Выявлено, что врачи чаще используют «Анаферон», «Виферон», «Генферон», «Арбидол». Из противокашлевых препаратов назначают «Амбробене», «Лазолван», «Аскорил» и другие. В ходе исследования выявлено, что у всех детей имелся «светлый» промежуток между заболеваниями ОРВИ (рис. 2). Между 3-м и 4-м заболеваниями «светлый» промежуток у 48 (47,1%) детей отмечен в течение 1-2 месяцев, у 33 (32,4 %) детей - в течение 3 месяцев, у 21 ребенка (20,5%) - 6 месяцев. Проводимых реабилитационных мероприятий после заболеваний ОРВИ не выявлено. Далее проведено анкетирование участковых врачей. Установлено, что 18,3 % врачей не назначают антибактериальную терапию при ОРВИ. Остальные респонденты (74,7 %) прописывают антибактериальную терапию с 3-4-го дня. Целью назначения антибактериальной терапии послужило изменение в общем анализе крови (59,2 %) и повышение температуры выше 38,0 °С (20,8 %). 12.tif Рис. 2. «Светлый» промежуток между заболеваниями у детей, % 95,5 % врачей назначают противовирусные препараты, из них чаще «Анаферон» - 74,7 %, «Виферон» - 59,4 %, «Генферон» - 42,3 %, «Кагоцел» - 38,7 %, «Арбидол» - 28,7 %. Из противокашлевых препаратов успехом пользуются «Амбробене» - 58,1 %, «Лазолван» - 57,4 %, «Аскорил» - 53,8 % и другие. В настоящее время из пробиотиков назначаются «Линекс» (58 %), «Лактобактерин» (39 %), «Аципол» (42 %), «Хилак-форте» (54 %), «Баксет-форте» (29 %). Наряду с лечением антибиотиками и противокашлевыми препаратами применяется немедикаментозная терапия: фитотерапия - 38,8 %, биологически активные добавки (витамины) - 78,2 %, гомеопатические препараты («Оциллококцинум», «Коризалия») - 69,4 %. Чаще участковые врачи больше внимания уделяют лечению детей с ОРВИ, чем проведению реабилитационных мероприятий. Анкетирование врачей показало низкий уровень качества реабилитационных мероприятий после заболевания ОРВИ у детей. Больше половины (65 %) врачей назначали только витамины, которые выбирали сами родители. Только в 35 % случаев название витаминов было отмечено в амбулаторной карте. Анкетирование 135 родителей часто болеющих детей показало, что 61,7 % родителей имеют высшее образование, 20,9 % - среднетехническое, 18,3 % - среднее. Подавляющее большинство родителей имеют одного ребенка - 65 %, двух детей - 35 %. Все дети посещают детский сад. 56 % родителей сами или через знакомых назначают своим детям лекарственные препараты в первые 5 дней болезни, что приводит к позднему обращению к врачу. Большая часть родителей ориентируются на предыдущие назначения своего врача. Не всегда назначенное лечение выполняется в полном объеме, только 59,7 % родителей полностью выполняют назначения врача. Все дети до года привиты по календарю. На момент исследования вакциной «Пневмо 23» привито 35,2 % детей. При опросе выявлено, что во время ОРВИ витамины продолжала давать треть респондентов. Из противовирусных препаратов родителями чаще применяются «Виферон» и «Анаферон» - 48,3 ± 3,41 %, «Цитовир» - 25,7 ± 2,01 % и другие («Арбидол», «Кагоцел» и «Эргоферон») - 29 ± 2,35 %. Большинство родителей (82 %) считают, что достаточно давать ребенку таблетки, прописанные врачом при лечении ОРВИ. Анкетирование показало, что противокашлевые препараты до назначения врача получало 70 % детей. Родители самовольно дают своим детям следующие противокашлевые препараты: «Бромгексин», «Лазолван», «Амбробене», «Аскорил», «Геделикс»). В 25 % случаев родители сами назначали антибактериальную терапию своим детям при ОРВИ. Большинство родителей (58 %) считают, что вылечить ОРВИ можно без антибиотиков. Подчеркивают, что использование антибактериальной терапии возможно только по назначению врача - 75 %. Оказалось, что родители не знают, какие мероприятия входят в комплексную реабилитацию детей. Несмотря на то что родители знают о дыхательной гимнастике, вибрационном массаже, эти процедуры редко используются для лечении детей. Больше половины родителей не принимают элементарные меры: не промывают нос, не делают массаж стоп и спины, не полоскают зев. В настоящее время источником информаций для родителей являются знакомые (28,2 %), близкие люди (37,5 %) и интернет (49,6 %). В ходе опроса установлено, что большая часть детей (75 %) получали витамины по рекомендации врача и только четверть опрошенных родителей самостоятельно давали их своим детям (витамин С, «Веторон», «Компливит»). Большинство респондентов считают, что только витамина С ребенку достаточно. О других витаминах часть родителей вспоминает только тогда, когда ребенок начинает часто болеть. Чаще витамины получали до лечения ОРВИ 46,7 % детей, во время течения ОРВИ - 50 %, после лечения ОРВИ - 50 %, по назначению врача - 54 %. Оказалось, что 72 % родителей дают витамины, среди них поливитамины - в 61 % случаев и витамины с микроэлементами - в 39 %. Как выяснилось, не все родители понимают, с какой целью назначаются витамины, и только треть их используют для профилактики. Наиболее часто респонденты указали следующие витамины: «Мульти-табс», «Веторон», «Компливит», «Пиковит». С целью проведения реабилитационных мероприятий после перенесенного ОРВИ большинство родителей самостоятельно стараются купить препараты для поддержания иммунитета, отдавая предпочтение препаратам «Бронхомунал», «ИРС 19», «Биоарон С» и другим («Иммунал», настойка элеутерококка). Большинство родителей в 88 % случаев считают, что закаливание ребенка предупреждает заболевание. При этом только треть опрошенных закаливают своих детей, используя следующие виды закаливания: водные процедуры и воздушные ванны - 31,7 %, обливание - 23,3 %, босохождение - 8,3 %, обтирание - 5 %. Снижение заболеваемости ОРВИ у детей родители в 86,7 % случаев связывают с закаливанием, с приемом витаминов - 82,9 %. Все чаще они стараются оздоровить детей на даче - 35,3 %, за пределами города - 34,4 % и в деревне - 30,3 %. Несмотря на понимание эффективности закаливания, большая часть респондентов его не используют. Таким образом, проблема назначения антибактериальной терапии в амбулаторных условиях остается. Это связано, с одной стороны, с изменением причины и характера течения заболевания ОРВИ, широкой доступностью лекарственных препаратов в аптеках, с другой - с низким уровнем социальной защищенности населения. Все это приводит к попыткам самолечения, позднему обращению к врачу, игнорированию препаратов, назначенных врачом. Выводы 1. Проведенный анализ лечения ОРВИ у детей, длительно и часто болеющих, выявил большую фармакологическую нагрузку препаратами на одного ребенка. 2. Отмечалось необоснованное назначение антибактериальной терапии участковыми педиатрами в первый день течения ОРВИ и с 3-4-го дня заболевания. 3. Отсутствие единой реабилитации, подходов, стандартов лечения перенесенного ОРВИ приводит к частым заболеваниям. Наличие «светлого» промежутка позволило выделить группу риска длительно и часто болеющих детей с последующей разработкой реабилитационных мероприятий.

Об авторах

Светлана Егоровна Старцева

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера

Email: starcetva_3691@mail.ru
аспирант кафедры педиатрии ФДПО

Наталья Александровна Красавина

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е. А. Вагнера

доктор медицинских наук, доцент кафедры педиатрии ФДПО

Список литературы

Дополнительные файлы