ROLE OF NURSES IN REHABILITATION OF PATIENTS AFTER CARDIOSURGICAL OPERATIONS

Full Text

Введение В России болезни системы кровообращения (БСК) являются значимой медико-социальной проблемой, их доля в структуре общей смертности населения по данным Росстата в 2013 г. составила 53,5 %, причем почти 20 % из этого числа умерло в трудоспособном возрасте. При этом и первичная заболеваемость, и распространенность сердечно-сосудистых заболеваний имеют тенденцию к росту [6]. БСК приводят к значительному социально-экономическому ущербу общества за счет значительных трудопо-терь, расходов на лечение и реабилитацию больных [1]. БСК являются ведущей причиной инвалидности - в 2013 г. в Российской Федерации этот показатель был более 48 % [18]. Особенно велик уровень стойкой утраты нетрудоспособности среди перенесших инсульт: в России инвалидизация после острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) составляет 75-85 %, тогда как в европейских странах 25-30 % [4, 20, 21]. В структуре причин первичной инвалидности в России ОНМК занимают первое место. По имеющимися данным в Пермском крае за последние 5 лет ежегодно инвалидами после инсульта признается около 4000 человек, что составляет 11 % от всех тех, кому впервые установлена инвалидность [12]. Кроме того, развитие сердечно-сосудистой патологии у человека является серьезной психологической проблемой для больного и его семьи. Все вышесказанное обосновывает исключительную актуальность мероприятий по профилактике, раннему выявлению и адекватному лечению и реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями [18]. В Федеральном законе № 323 от 21.11.2012 г. «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» дано определение понятия «медицинская реабилитация» [11] - вид медицинской помощи, выполняющий функции формирования, активного сохранения, восстановления и укреп-ления здоровья населения, реализацию потенциала здоровья для ведения полноценной производственной, социальной и личной жизни, снижения темпов старения, преждевременной смертности, заболеваемости, инвалидизации населения, увеличения средней продолжительности и повышения качества жизни, а также улучшения демографической ситуации в стране [22]. Организация восстановительного лечения в Российской Федерации регламентирована Приказом Минздрава России № 1705н от 29.12.2012 г. «О порядке организации медицинской реабилитации». Согласно ему оно может осуществляться медицинскими организациями, имеющими лицензию на данный вид деятельности, и проводиться в условиях поликлиник, дневных стационаров, стационаров круглосуточного пребывания и санаториев [10]. В настоящее время процесс восстановительного лечения пациентов после кардиохирургических вмешательств в организационном плане представляет собой многоэтапную систему. Проблемам реабилитации пациентов, перенесших БСК, посвящено большое число исследований [3, 8, 9, 25]. Особую актуальность имеют вопросы преемственности этапов лечения, индивидуальный подход к реабилитации каждого больного с использованием физического компонента и методов психокоррекции с приме-нением обучающих программ [2, 5, 16, 17]. В последние годы внимание авторов направлено на разработку методов и оценку эффективности реабилитации пациентов с БСК [2, 13, 19, 25]. Исследователями отмечено, что при отсутствии адекватного послеоперационного и последующего восстановительного лечения большинство пациентов трудоспособного возраста не смогут своевременно возвратиться к полноценному труду [24]. Несвоевременно начатая и недостаточно организованная медицинская реабилитация больных после аортокоронарного шунтирования и эндоваскулярного протезирования может ухудшить ближайшие и отдаленные результаты кардиохирургических вмешательств, обесценить понесенные на их проведение общественные затраты [2, 7, 23]. Однако несмотря на развитие в последние годы в стране нормативно-правовой базы медицинской реабилитации, по мнению специалистов Научного центра медицинской реабилитации и курортологии, современное состояние этой службы характеризуется наличием многих проблем: медицинская реабилитация не стала самостоятель-ным звеном практического здравоохранения; нет координации между медицинскими организациями, оказывающими помощь по медицинской реабилитации; не удовлетворены потребности в медицинской реабилитации для лиц, получивших помощь после «реконструктивных хирургических методов», для лиц с хроническими заболеваниями, последствиями травм и операций; недостаточно специалистов по медицинской реабилитации; не налажена система подготовки кадров по медицинской реабилитации [14, 15]. Отсутствие единой утвержденной политики и стандартов в области реабилитации кардиохирургических пациентов в РФ субъективизирует и затрудняет как доступность, так и полноту реабилитационных программ, а быстро меняющееся законодательство не всегда способствует оптимальным результатам собственно кардиохирургической помощи, в том числе и на территории Пермского края. Так, изменения законодательства с 1 января 2010 г. привели к тому, что санаторный этап долечивания сразу после операций на сердце стал практически недо-ступен для неработающих пенсионеров, которые не включены в программы по санаторному долечиванию. На основании информации о ресурсном потенциале службы медицинской реабилитации специалистами делается вывод о том, что в настоящее время в России помощь по восстановительному лечению ограничена, а пациенты не обеспечены данным видом медицинской помощи [15]. Таким образом, медицинские возможности и социальные условия реабилитации пациентов кардиохирургического профиля нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании, что и определяет актуальность настоящего исследования. Совершенствование системы реабилитации больных после кардиохирургических операций, развитие стационаров восстановительного лечения как необходимого звена в системе стационарной медицинской помощи населению является крайне важной медико-социальной задачей. Клиническими исследованиями установлено, что ранняя активная реабилитация больных в условиях стационара, мультидисциплинарный подход дают возможность существенно улучшить результаты лечения, снизить количество осложнений, инвалидизацию и летальность, улучшить качество жизни больных и их семей. Наряду с врачебным персоналом важная роль в системе здравоохранения, сохранении эффекта лечения высокотехнологичными методами, обеспечении доступности медицинской помощи, усилении профилактической направленности и решении задач медико-социальной помощи, реабилитации принадлежит специалистам со средним медицинским образованием. За последние годы произошли значительные перемены в сестринском деле. В настоящее время при оказании высокотехнологичной медицинской помощи важна периоперативная сестринская помощь, включение всех средних медицинских работников в состав мультидисциплинарной реабилитационной команды. От качества работы этой команды в значительной степени зависит успех лечения в целом. Мы предполагаем, что раннее начало, адекватность, мультидисциплинарность, индивидуальный и комплексный подход в формировании реабилитационных мероприятий способствуют улучшению результатов лечения, профилактике последствий болезни и/или лечения, а также снижению степени инвалидности, что приводит к социальной адаптации, интеграции в общество и, как следствие, существенно повышает качество жизни. Также мы предполагаем, что все вышеизложенное свидетельствует об основополагающей роли медицинской сестры в составе мультидисциплинарной реабилитационной команды. Материалы и методы исследования Проведен социологический опрос 250 па-циентов, пролеченных в ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Пермь) (ФЦССХ) после проведенной высокотехнологичной операции по профилю сердечно-сосудистой хирургии. В социологическом исследовании приняли участие 60 % мужчин, 40 % женщин в возрасте от 35 до 70 лет. Среди опрошенных 35 % работающих граждан. В ФЦССХ среднему медицинскому персоналу отведена активная роль во всех аспектах реабилитации пациентов с БСК на протяжении всего стационарного этапа. Медицинская сестра проводит большую часть времени с пациентом, до и после кардиохирургических операций. На ней лежит огромная ответственность в период подготовки пациента к операции (психологическая помощь в борьбе со страхом и напряжением, гигиеническая подготовка), во время операции (обработка операционного поля, профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, подключение к мониторам, постановка катетеров, работа в составе операционной бригады). Результаты и их обсуждение В таблице представлены проблемы пациентов в послеоперационном периоде, выявленные в ходе социологического исследования. С момента поступления послеоперационного пациента в отделение реанимации ФЦССХ в функциональные обязанности медицинских сестер входит следующая медицинская помощь: подключение больного к монитору с постоянным измерением артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений, оксигенация крови, температуры тела и занесение данных в карту интенсивного наблюдения; подача увлажненного кислорода; забор всех анализов по стандарту ведения больного; снятие электрокардиограммы; участие в проведении обследований, входящих в стандарт ведения больного (компьютерная томография, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковые исследования брахиоцефальных сосудов и транскраниальной допплерографии сосудов, ультразвуковое исследование сердца), в консультациях специалистов; постоянное наблюдение за состоянием больного и выполнение назначений врача. В период восстановительного лечения в ФЦССХ медицинская сестра выполняет реабилитационные мероприятия: уход за пациентом, выполнение назначений врача, определение потребностей пациента и их удовлетворение, проведение физиотерапевтических процедур, лечебной физкультуры и массажа, обучение пациента правильному режиму дня и питанию и др. Основные проблемы пациентов после операции на сердце в ФГБУ ФЦССХ Минздрава России (г. Пермь) по данным социологического исследования Проблема, возникшая у пациента после операции на сердце % P ± m Проблему решает врач медсестра Боль Боли в области послеоперационной раны 89,3 ± 1,9 + + Боль очень сильная, невозможно терпеть 20 ± 2,5 + + Боль умеренная 50 ± 3,1 + + Боль слабая 19,3 ± 2,4 + Самообслуживание Сложности с принятием душа, ванны 60 ± 3,0 + Невозможность самостоятельно проводить гигиенические процедуры, протирать кожные покровы, следить за физиологическими отправлениями 11 ± 1,9 + Невозможность самостоятельно умываться, чистить зубы, бриться и др. 54 ± 3,1 + Невозможность менять положение тела в послеоперационном периоде 64 ± 3,0 + Невозможность самостоятельно передвигаться 40 ± 3,1 + Трудности передвижения без сопровождения 20 ± 2,5 + Невозможность самостоятельно принимать пищу 30 ± 2,8 + Уход Повышенная чувствительность в области послеоперационной раны 24,3 ± 2,7 + Ограничение дыхательных движений из-за болевого синдрома 89,3 ± 1,9 + Неудобства от подключения к различным аппаратам и капельницам с помощью проводов и тонких катетеров (дыхательная трубка, катетеры в области шеи и конечностей, желудочный зонд, катетер в мочевом пузыре и несколько дренажных трубок, установленных в области грудной клетки) 89,3 ± 1,9 + Запор 80 ± 2,5 + + Тошнота 54 ± 3,1 + Запрет принимать пищу в первые сутки 54 ± 3,1 + Мучительная жажда (не разрешается пить воду в первый день после операции) 89,3 ± 1,9 + Ограничение приема воды в последующие дни после операции 90,4 ± 1,8 + Невозможность самостоятельно откашлять мокроту, трудности дыхания 54 ± 3,1 + + Невозможность, сложность разговаривать 30 ± 2,8 + Невозможность, сложность глотать 40 ± 3,1 + Раздражение трахеи интубационной трубкой, неприятные ощущения в горле, особенно при глотании 40 ± 3,1 + + Дискомфорт из-за шумов и звуков, издаваемых работающей аппаратурой 31 ± 2,9 + Слабость 36,3 ± 3,0 + Повышение температуры 5 ± 1,3 + + Быстрая утомляемость 36,3 ± 3,0 + Затруднения с мочеиспусканием 18 ± 2,4 + + Неврологические проблемы Эмоциональные проблемы: боязнь, чувство страха, плаксивость, грусть, тревога, беспокойство, перепады настроения, раздражительность 36,3 ± 3,0 + + Бессонница 23,4 ± 2,6 + + При уходе за пациентом в послеоперационном периоде после кардиохирургических операций преобладает труд медицинской сестры (74 %), доля труда врача составила 26 %. Основной формой деятельности медицинской сестры является процесс организации и практическое выполнение врачебных назначений. Врач - это лицо, ответственное за организацию и проведение реабилитационных мероприятий, т.е. «мозговой центр» программы, а медицинский персонал среднего звена - руки, «действующая сила» всего процесса реабилитации. Выводы Таким образом, роль медицинской сестры в составе мультидисциплинарной реабилитационной команды в решении проблем пациентов в послеоперационном периоде очень значима.

About the authors

O V Ivanova

Email: pkkpb-iov@yandex.ru

S V Gladkov

N A Kasimovskaya

References

Supplementary files