HEREDITARY ANGIONEUROTIC EDEMA IN 18 YEAR-OLD PATIENT

Full Text

Изолированные ангиоотеки являются одной из самых сложных проблем в клинической аллергологии. Для врачей болезнь остается нозологией со сложным механизмом, с характерными быстро развивающимися ургентными состояниями, трудными для курации, а для больных - источником постоянной тревоги, причиной инвалидизации, а иногда, к сожалению, и смертности [3]. Ангиоотек (АО) - это результат локального повышения проницаемости подслизистых и подкожных капилляров и венул [3]. Наследственный ангиоотек (НАО) - аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся эпизодическим ангионевротическим отеком любой области тела [3, 5]. Распространенность АО изучена недостаточно. НАО встречается редко и составляет не более 2 % от всех случаев АО [4], в общей популяции НАО выявляют с частотой 1:10 000-1:150 000 человек [1]. Существуют три клинически идентичные типа НАО, определить которые можно лишь при исследовании компонентов комплемента в крови. Различают три формы заболевания: НАО I типа, НАО II типа и эстрогензависимые отеки (НАО III типа). Первые две формы обусловлены генетически детерминированным абсолютным или относительным дефицитом С1-ингибитора, при третьей форме его концентрация и функция не изменены [2, 3, 5]. Обычно НАО дебютирует в первые 2 десятилетия жизни, чаще в пубертатный период. У многих пациентов заболевание остается нераспознанным на протяжении десятков лет; типичными ошибочными диагнозами являются аллергический или идиопатический АО и анафилаксия. Острые приступы НАО возникают спонтанно или под действием триггеров: травма, стресс, хирургические вмешательства, ОРВИ и другие. При этом 50 % случаев НАО провоцируются травмой и хирургическими вмешательствами, а 30-40 % - стрессом [6, 7]. Клиническая картина НАО характеризуется появлением плотных безболезненных незудящих отеков, локализующихся на любых участках тела: верхних и нижних конечностях (руки, стопы, бедра), на лице (губы, веки), полости рта (язык, мягкое небо), туловище, гениталиях, а также подслизистом слое верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Для изолированных АО характерна медленная динамика симптомов: отеки достаточно медленно нарастают в течение 12-36 часов и исчезают в течение 2-5 дней, абдоминальные симптомы исчезают в течение 12-24 часов. Периодичность возникновения отеков может варьироваться от недель до месяцев и однократно в год. Обращает на себя внимание неэффективность глюкокортикостероидов и антигистаминных препаратов при купировании отеков. В своей работе врач любой специальности должен владеть знаниями по теме АО и НАО. В медицинской науке накоплен небольшой опыт по данной нозологии, что побудило нас привести пример столь редкого клинического случая. Пациент Ш., 18 лет, поступил в аллергологическое отделение Пермской краевой клинической больницы 02.04.2015 г. с жалобами на периодически появляющиеся отеки губ, щек, подбородочной и подчелюстной областей, кистей рук; отеки плотные, бледные, не сопровождаются зудом и уртикариями. Из анамнеза известно, что впервые отеки появились на лице в 2008 г. (в возрасте 11 лет) после травмы, с тех пор неуклонно рецидивируют с частотой в среднем 1-2 раза в месяц. Отеки появляются спонтанно, локализуются на лице и в области кистей рук, проходят бесследно самостоятельно в течение 2-3 дней, не требуют врачебной помощи, эффект от приема антигистаминных препаратов отсутствует. Триггерами являются травмы, холод, острые респираторные заболевания, стрессы, в том числе экзамены и зачеты в школе. Боли в животе с 8 лет, 1-2 раза в год, расценивались как кишечная колика, симптоматическая терапия - без существенного эффекта. С 2014 г. абдоминальные боли повторяются ежемесячно, не уменьшаются под действием лекарственных препаратов, проходят самостоятельно в течение 2-3 дней. В июле 2014 г. с клиникой острого живота пациент был госпитализирован в хирургический стационар по месту жительства, где ему была выполнена лапаротомия с аппендэктомией, при этом в ходе операции в брюшной полости были обнаружены лимфаденит местно и серозный выпот, удалено 2500-3000 мл жидкости и аппендикс без явных признаков воспаления. Проведено исследование асцитической жидкости и лимфатических узлов - данных о наличии злокачественного новообразования не получено. После операции клиника абдоминальных болей и отеки сохраняются, их характеристика не меняется. Анамнез жизни: родился в Пермской области, рос и развивался соответственно возрасту. В настоящее время учится в средней общеобразовательной школе. Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, лакунарная ангина, гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь, рефлюкс-эзофагит II степени, хронический гастродуоденит, Нelocobacter pylori - негативный, аденоиды II степени, аденотомия (2002 г.), нижнесрединная лапаротомия с аппендэктомией (28.07.2014 г.). Не курит, алкоголь не употребляет. Гемотрансфузии не проводились. Аллергологический анамнез: контакт со всеми группами потенциальных экзоаллергенов в норме. Наследственность: АО лица после механических травм и боли в животе у отца. В настоящее время отец жив, контакт с семьей и сыном не поддерживает. При поступлении в клинику сознание ясное, состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, по нормостеническому типу. Рост - 172 см, масса тела - 77 кг. ИМТ - 25,0 кг/м2. Питание повышенное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, высыпаний нет. Отеков и пастозности нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная и костная система без особенностей. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок в V межреберье. Границы относительной тупости сердца: правая - 0,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье, левая - 1 см кнутри от левой ЛСКЛ в V межребрье, верхняя - по нижнему краю III ребра по парастернальной линии слева. Аускультативно тоны сердца ясные, ритмичные, ритм правильный, двучленный, шумов нет. ЧСС - 72 в минуту, АД - 110/70 мм рт. ст. Дыхательная система: дыхание через нос не затруднено. Грудная клетка по форме нормостеническая, симметричная. ЧДД - 17 в минуту. Голосовое дрожание проводится симметрично над всей поверхностью легких. При перкуссии ясный легочный звук над всей поверхностью легких. При аускультации дыхание везикулярное над всей поверхностью легких, хрипов нет. Пищеварительная система: язык влажный, чистый, слизистая стенок зева физиологической окраски, миндалины неувеличенные, чистые. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, послеоперационный рубец по средней линии живота. Перкуторно над поверхностью брюшной полости определяется тимпанический звук. Пальпаторно живот ненапряженный, безболезненный. Печень - 10×9×9 см по Курлову. При пальпации нижний край печени заострен, гладкий, безболезненный. Верхняя граница селезеночной тупости - 9-е ребро по передней подмышечной линии; нижняя - 11-е ребро по средней подмышечной линии, длинник - 8 см, по Сали не пальпируется. Мочевыделительная, эндокринная и нервная системы без особенностей. При обследовании в условиях аллергологического отделения: общий анализ крови - все показатели в пределах референтных значений, общий анализ мочи без изменений. В биохимическом анализе крови выявлено небольшое увеличение трансаминазы АЛТ до 51,2 ЕД/л, другие показатели в пределах нормы. Иммуноглобулин Е общий - 16,1 МЕ/мл (норма 0,0-130,0). Антитела к гельминтам не выявлены, маркеры вирусных гепатитов не выявлены, антител к Helicobacter pylori также нет. По данным заключения ультразвукового исследования органов брюшной полости от апреля 2015 г. - увеличение левой доли печени, уплотнение стенок желчного пузыря, диффузные изменения в паренхиме печени (изменения по типу гепатита) и поджелудочной железы. ЭКГ-ритм синусный, правильный, с частотой 65 уд./мин. Рентгенография - патологии легких, средостения не выявлено. Таким образом, у пациента были выделены ведущие клинические синдромы: синдром локальных отеков, болевой абдоминальный синдром. На основании жалоб, данных анамнеза, объективного осмотра и результатов лабораторных и инструментальных исследований сформулирован клинический диагноз: наследственный ангионевротический отек с локализацией на лице, кистях рук, стопах, органах брюшной полости. Далее пациент был направлен в Институт иммунологии в г. Москве для более пристального обследования. В период с 23.06.2015 по 10.07.2015 г. пациент находился на лечении в Государственном научном центре «Институт иммунологии» ФМБА России, отделение иммунопатологии. Цель - обследование, изучение показателей системы комплемента, верифика-ция диагноза и подбор терапии. Общий и биохимический анализы крови, мочи, копрограмма - без особенностей. Иммунограмма - все показатели в пределах нормы. Вирусные заболевания печени, сифилис, ВИЧ-инфекция, глистные инвазии были исключены. Кожные скарификационные тесты с бытовыми, эпидермальными и пыльцевыми аллергенами отрицательные, сенсибилизации не выявлено. Ультразвуковое исследование щитовидной железы - патологии не выявлено. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости - диффузные изменения печени и поджелудочной железы. При обследовании в крови зафиксирован абсолютный дефицит ингибитора С1-эстера-зы, что подтверждает диагноз. Комплемент, эстеразный ингибитор С1 (функциональный) - 7 % (норма 70-130). Комплемент, эстеразный ингибитор С1 (количественный) - 0,045 г/л (норма - 0,21-0,43). Клинический диагноз: дефект в системе комплемента (D84.1): наследственный ангионевротический отек I типа. Следует подчеркнуть важность обследования близких родственников больного, так как лица с неустановленным диагнозом НАО в 35 % случаев подвержены риску смерти [3]. Показаниями для длительной профилактической терапии являются: более 1 тяжелого приступа в месяц или более 1 абдоминального приступа в год или отеки лица, шеи, а также частые периферические отеки. Данный вид лечения абсолютно показан нашему пациенту. Лечение аминокапроновой кислотой существенного эффекта не имело, отеки кистей рецидивировали. Для постоянного лечения назначен препарат из группы аттенуированных андрогенов - «Даназол», 200 мг, по 1 капсуле 1 раз в день. Прием начат сразу, с положительным эффектом, за 2 месяца однократно наблюдались незначительные отеки кистей рук, боли в животе ни разу не беспокоили. Пациенту был также рекомендован препарат «Икатибант» («Фиразир») - 30 мг, шприц-ручка - блокатор брадикининовых рецепторов 2-го типа, для купирования острых ситуаций и жизнеугрожающих отеков. Препарат получен, но показаний к его применению не было. Были даны подробные рекомендации по лечению в будущем, а также в случае развития острых ситуаций, при подготовке к оперативным вмешательствам, перед инвазивными методами исследования, экстракцией зубов. В соответствии с Постановлением Правительства РФ № 403 от 26.04.2012 г. «О порядке ведения Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности…» пациент должен быть обеспечен препаратами базисной терапии («Даназол», «Транексам» (или ε-аминокапроновая кислота) и препаратами для купирования острых состояний - «Фиразир» (шприц-ручка) № 2. НАО, к сожалению, сегодня не излечимы несмотря на достижения современной медицины, однако в случае полноценного сбора анамнеза, прицельной диагностики и своевременно начатого лечения возможно достижение значительной положительной динамики в течении заболевания.

About the authors

T A Zhadova

M V Zaikina

Email: www.mariya_zaikina_mz@mail.ru

A V Tuev

References

Supplementary files