RESTORATIVE OPERATIONS ON HAND FINGERS FLEXOR TENDON

Full Text

Восстановление поврежденных сухожилий сгибателей пальцев как в остром, так и в отдаленном периодах после травмы остается одной из актуальных проблем хирургии кисти. Это обусловлено многими факторами, в первую очередь – частыми повреждениями самой кисти – от 30 до 57% [2]. В структуре всех повреждений кисти травмы сухожилий могут достигать 38% [7]. Отсутствие во многих крупных регионах специализированных отделений приводит к тому, что неудовлетворительные результаты при восстановительных операциях на сухожилиях сгибателей встречаются у каждого третьего пострадавшего, а инвалидность после тяжелых повреждений кисти, в том числе после множественных травм сухожилий сгибателей, достигает 30% среди всех первично освидетельствованных пациентов [6]. Применение новых хирургических технологий позволило значительно улучшить результаты лечения пострадавших с данной патологией кисти, это выразилось в разработке оригинальных методов оперативного пособия, способов сухожильного шва, изменении протокола послеоперационного ведения больных и т.д. [1, 3, 4]. Однако, по данным некоторых авторов [5, 6], диагностические, технические и тактические ошибки в лечении повреждений кисти, в том числе при повреждении сухожилий сгибателей, встречаются достаточно часто (до 50%). Несмотря на значительный прогресс в хирургии кисти, многие вопросы восстановительного лечения при повреждении сухожилий сгибателей полностью не разрешены. Требуют уточнения показания к тем или иным методам восстановления сухожилий, нет единой хирургической тактики при острой травме и при последствиях повреждений, особенно разноречивы взгляды на хирургическую тактику при повреждении сухожилий сгибателей в зоне костно-фиброзных каналов. Кроме того, не обобщены и недостаточно раскрыты возможности предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных, снижающие количество осложнений и улучшающие отдаленные результаты лечения. Таким образом, проблема восстановительного лечения пациентов с повреждениями сухожилий сгибателей кисти актуальна, имеет важное научное, практическое и социально-экономическое значение. Целью настоящего исследования явилась оптимизация исходов восстановительных операций на сухожилиях сгибателей пальцев кисти при повреждениях их на уровне костно-фиброзных каналов. Материалы и методы исследования Научная работа основана на анализе результатов обследования и лечения 100 пациентов с различными повреждениями сухожилий сгибателей пальцев кисти, которым выполнены первичный шов сухожилий или одномоментная вторичная тендопластика. Критерии включения пациентов в исследование: возраст от 18 до 70 лет, травматические повреждения сухожилий сгибателей пальцев кисти на уровне костно-фиброзных каналов, наличие показаний для первичного шва сухожилий при острой травме или для одномоментной вторичной тендопластики при ее последствиях, лечение больных на клинических базах кафедры травматологии и ортопедии Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера. Критерии исключения: травматические повреждения кисти и пальцев с дефектами тканей, травма мягких тканей с выраженным нарушением кровоснабжения, повреждения за пределами костно-фиброзных каналов, рубцовые контрактуры пальцев кисти, отказ пациентов от оперативного лечения. Все обследованные разделены на две группы: пациенты первой группы (сравнения) (n=60) пролечены с применением традиционной хирургической тактики с иммобилизацией кисти от трех недель и более; при лечении больных второй группы (основной) (n=40) применена оптимизированная авторами хирургическая тактика (новые способы сухожильных швов, устройство для накожной фиксации сухожилий, ранняя функциональная мобилизация с использованием модифицированного ортеза). Группы не имели статистически значимых отличий по возрастному и гендерному составу. В каждой группе выделены подгруппы пациентов для изучения отдаленных результатов лечения в зависимости от давности и локализации повреждений. В работе помимо традиционных применяли биомеханические, ультразвуковые и электрофизиологические методы исследования. Для оценки двигательной функции пальцев кисти изучали гониометрию, динамометрию, координатометрию. Для уточнения степени повреждения сухожилий проводили ультразвуковое сканирование на аппарате LOGIQ-9 с датчиками от 7,5 до 10 мГц. С целью определения патологических изменений в поврежденной кисти выполняли электрофизиологические исследования оценки состояния региональной и периферической гемоциркуляции по данным реовазографии (компьютерный реограф «Рео-спектр» с программным обеспечением фирмы «Нейрософт»). Отдаленные результаты лечения изучались в сроки от одного года до трех лет по методике Boys и Strickland и вопроснику DASH (неспособностей верхних конечностей). Статистическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи программы Statistica 6.0 и MS Excel. Результаты и их обсуждение В результате проведенного исследования разработан комплекс хирургических мероприятий для оптимизации исходов лечения пациентов после восстановительных операций на поврежденных сухожилиях сгибателей пальцев кисти в зоне костно-фиброзных каналов. В качестве предоперационной подготовки у пострадавших с острой травмой определяли характер повреждения сухожилий, сопутствующие травмы. Для уточнения диагноза проводили ультразвуковые исследования. При последствиях повреждений назначали предоперационную адаптивную тренировку, заключающуюся в разработке движений суставов пальцев кисти, и тренировку кисти с помощью прерывистого артериального жгута. Данные реовазографических исследований подтвердили целесообразность такой адаптивной тренировки поврежденной кисти. Из изученных параметров гемоциркуляции отмечали увеличение реографического индекса и регионального минутного пульсового объема более чем в два раза. Стабильно улучшались средние показатели индекса вегетативного обеспечения. Следующим звеном разработанного комплекса лечения было выполнение оперативного пособия в зависимости от локализации, характера и времени повреждения с использованием предложенных новых технических решений. Так, с целью надежного восстановления поврежденного сухожилия сгибателей пальцев разработан новый способ сухожильного шва (патент на изобретение № 2459592). Шов выполняет сразу две функции: суперпрочную фиксацию за счет четырех прядей лигатур, проведенных внутриствольно с петлеобразными захлестами, и необходимую адаптацию поврежденных концов сухожилия, что позволяет в послеоперационном периоде рано начинать функциональную мобилизацию. В случаях резаных, колотых и рубленых ран пальцев кисти с повреждением сухожилий сгибателей первичную хирургическую обработку проводили в первые часы после травмы. Особенности техники такой операции: расширение ран на пальце разрезами ближе к нейтральным линиям, при повреждении в критической зоне восстанавливали только сухожилие глубокого сгибателя, при этом поверхностный иссекали проксимально до уровня червеобразной мышцы, дистально – оставляли культю ножек до трех миллиметров, которые, прирастая к дистальной части капсулы межфалангового сустава, препятствовали в дальнейшем гиперэкстензии пальца. Накладывали петлевой фиксационно-адаптационный шов нашей модификации из двух или четырех лигатурных прядей в зависимости от мощности и диаметра сухожилия. Переднюю створку костно-фиброзного канала, где выполнялся сухожильный шов, не восстанавливали. Рану зашивали наглухо, в качестве шовного материала использовали капрон. В случаях повреждения сухожилия только глубокого сгибателя (зона 1) у дистальной фаланги для восстановления также использовали петлевой шов из двух лигатурных прядей. Концы нитей проводили через короткий дистальный отрезок сухожилия, затем через мягкие ткани ногтевой фаланги и фиксировали на коже с помощью устройства для накожной фиксации сухожильного шва (патент на полезную модель № 109651). Предложенное устройство в виде пуговицы с перемычкой из силиконовой резины предупреждает прорезывание нити в месте лигатурного узла и фиксирует шов с динамической компрессией. При последствиях повреждений сухожилий сгибателей на уровне пальцев по показаниям проводили одномоментную вторичную тендопластику сухожилия глубокого сгибателя. Особенности техники этой пластической операции в том, что доступ к костно-фиброзному каналу выполняли с помощью зигзагообразных разрезов по нерабочей передне-боковой стороне пальца. Обычно через три месяца после травмы наступают дегенеративные изменения как стенок костно-фиброзного канала, так и концов поврежденного сухожилия. Именно поэтому мы иссекали передне-боковую поверхность канала с оставлением трех кольцевидных связок около суставов пальца. Проксимальные концы сухожилий укорачивали до уровня червеобразных мышц, дистальные – иссекали, оставляя культю 3–5 мм у места их прикрепления. В качестве трансплантатов использовали сухожилия поверхностных сгибателей, которые извлекали из отдельных разрезов на ладони и в нижней трети предплечья. При восстановлении сухожилий сразу на нескольких пальцах выполняли один разрез на ладони с переходом на предплечье. Необходимую длину сухожильного трансплантата определяли после наложения временного контрольного шва и проверки пассивной амплитуды движения пальца. Трансплантат, проведенный в подготовленное ложе, фиксировали к глубокому сгибателю и к дистальной фаланге предложенными вариантами сухожильных швов. По сравнению с традиционной методикой получали при этом более прочное соединение трансплантата без объемного увеличения мест расположения швов. Приводим клинический пример одномоментной вторичной тендопластики глубоких сгибателей сразу трех пальцев при застарелом повреждении сухожилий в критической зоне (рисунок): пациент И., 26 лет, поступил с диагнозом «застарелое повреждение сухожилий сгибателей 3–5-го пальцев кисти на уровне основных фаланг». После предоперационной адаптивной подготовки проведена одномоментная вторичная аутотендопластика сгибателей всех трех пальцев по описанной выше методике с применением разработанных вариантов швов и накожного устройства для фиксации шва. После операции – ранняя двигательная активность пальцев и кисти в функциональном ортезе. Получен положительный исход операции: восстановлены амплитуда движений пальцев и вполне удовлетворительная сила ладонного захвата кисти. Третьим этапом в разработанном комплексе восстановительного лечения при повреждении сухожилий сгибателей пальцев был кистьдо опер Поврсухож а этапоперацииТендопластика б функцрезТендопластики в Рис. Пациент И., 26 лет. Одномоментная вторичная тендопластика сухожилий глубоких сгибателей 3–5-го пальцев кисти: а – до операции; б – момент операции; в – исход лечения послеоперационный период. Первый послеоперационный период реабилитации соответствует 2–3 неделям и проводится в стационарных условиях. До спадения отека выполняли гипотермию, по показаниям назначали реологическую и спазмолитическую терапию. Из физиотерапии предпочитали магнитотерапию, лазерное светолечение, амплипульс. Назначали съемный ортез для временной иммобилизации и дозируемых контролируемых движений. Амбулаторный период реабилитации продолжался после трех недель, когда разрешали постепенную нагрузку на пальцы кисти, к 4-й неделе рекомендовали упражнения, равные 50% максимальной мышечной силы. Такая лечебная гимнастика способствовала усилению кровотока в поврежденной руке и восстановлению функции пальцев кисти. Амбулаторный послеоперационный период желательно проводить в условиях реабилитационного отделения поликлиники. Используя вышеописанную методику, мы восстановили первичным швом поврежденные сухожилия у 20 пациентов (27 пальцев), при последствиях повреждений сухожилий провели одномоментную вторичную аутотендопластику у 20 пациентов (24 пальца). Таким образом, в основной группе исследования восстановлены сухожилия у 40 пострадавших. Отдаленные результаты лечения изучены у 75 пациентов (75% больных анализируемой группы), из них у 32 больных основной и у 43 группы сравнения. Оценка отдаленных результатов лечения в обеих подгруппах представлена в таблице. Из данных таблицы следует, что положительные функциональные результаты получены у 93,7% пациентов исследуемой группы и у 80,2% лиц в группе сравнения. Эффективность лечения при применении разработанного комплекса реабилитации составила 12,5%. При оценке качества жизни по шкале DASH хорошие и отличные результаты определены у всех пациентов исследуемой группы, в группе сравнения у 30% человек оценка определена как удовлетворительная. Оценка отдаленных результатов лечения пациентов при восстановительных операциях на сухожилиях сгибателей пальцев кисти (по Boys и Strickland) Группа пациентов Результат Всего хороший удовлетворительный неудовлетворительный абс. % абс. % абс. % абс. % Основная 20 62,5 10 31,2 2 6,3 32 100 20 54 14 37,8 3 8,2 37 100 Сравнения 23 53,5 14 32,5 6 14 43 100 23 47,9 16 33,3 9 18,8 48 100 Выводы Предложенные новые технические решения по способу наложения сухожильного шва и по применению устройства для накожной фиксации шва апробированы в клинике и дали надежные положительные результаты при восстановительных операциях на сухожилиях сгибателей пальцев кисти. Разработанный комплекс реконструктивно-восстановительного лечения пациентов при повреждении сухожилий сгибателей и их последствий, включающий предоперационную подготовку, оперативные пособия с применением новых вариантов сухожильных швов и рациональную послеоперационную реабилитацию, позволил оптимизировать хирургическую тактику и у 93,7% больных получить положительные отдаленные функциональные результаты лечения.

About the authors

V G Kozyukov

Email: tayahara@yandex.ru

A N Sevostianov

References

Supplementary files