COMBINED APPLICATION OF OZONIZED PHYSIOLOGICAL SODIUM CHLORIDE SOLUTION AND LOW DOSES OF CONSTANT ELECTRIC CURRENT IN COMPLEX TREATMENT OF INFECTED PANCREONECROSIS

Full Text

При явном прогрессе хирургических технологий результаты лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита все ещё не могут считаться удовлетворительными, поскольку до настоящего времени летальность остается высокой, а сроки лечения – длительными [4]. Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения является невозможность адекватной одномоментной санации и секвестрнекрэктомии поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки в силу топографо-анатомических особенностей и фаз течения заболевания. Это приводит к затяжному гнойно-воспалительному процессу, вторичному инфицированию антибиотикорезистентными внутрибольничными штаммами и развитию панкреатогенного абдоминального сепсиса [3]. Одной из самых главных причин смерти больных при данной патологии считаются гнойно-септические осложнения, которые составляют 40–70%. Во время операции удаляются только свободно лежащие секвестры, поэтому наиболее важным этапом лечения больных с панкреонекрозом является ускорение отторжения и удаление некротических участков в послеоперационном периоде как основного источника гнойной инфекции [1]. Для очищения сальниковой сумки производятся частые этапные бурсосанации, что не всегда может быть радикальным ввиду анатомических особенностей сальниковой сумки – близкого расположения сосудисто-нервных структур. К тому же дополнительная травматизация при деструктивном панкреатите отягощает течение патологического процесса. Наряду с совершенствованием стратегии антибиотикотерапии и хирургической тактики адекватная и более полная некрэктомия и санация патологического очага с применением физических факторов воздействия являются способом, позволяющим улучшить результаты лечения больных с деструктивным панкреатитом [2]. В последние годы все шире внедряются современные методы лечения хирургической инфекции (ультразвук, лазерное излучение, использование биосорбентов, воздушный плазменный поток и др.) [6]. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, связанные с механизмами их лечебного действия. До настоящего времени продолжается поиск новых подходов к лечению этого заболевания [4, 9]. Целью данного исследования явилось изучение влияния малых доз постоянного электрического тока (20–25 мкА) в сочетании с озоносанацией сальниковой сумки на течение воспалительного процесса в поджелудочной железе и в сальниковой сумке. Материалы и методы исследования Проанализированы 68 историй болезней пациентов, оперированных в 2002–2011 гг. в хирургических отделениях Актюбинской области, с инфицированным панкреонекрозом. Диагнозы инфицированного панкреонекроза и его осложнений определялись по данным анамнеза, объективных обследований, клинико-лабораторных показателей, УЗИ и компьютерной томографии. Клинические виды панкреонекроза классифицировались в соответствии с предложенной классификацией Международного симпозиума (Атланта, 1992 г.). Для достижения поставленной цели пациенты были разделены на 2 группы: первая группа (контрольная) – 36 больных с традиционным лечением панкреатита, вторая группа (основная) – 32 человека, при лечении, которых применялось местное воздействие постоянного электрического тока (ПЭТ) в сочетании с озоносанацией сальниковой сумки наряду с антибиотиками широкого спектра действия. Положительный электрод постоянного электрического тока устанавливался в эпигастральную область, а отрицательный – в поясничную. Сила вводимого тока – 20–25 мкА, плотность тока под анодом – 0,05–0,1 мА/cм2. Лечение постоянным электрическим током проводилось ежедневно в течение 60 мин 2 раз в день. Для озонирования использовали стерильный изотонический раствор хлорида натрия. Насыщение раствора озоно-кислородной смесью проводили при помощи аппарата «Отри». Озонированный физиологический раствор вводили в установленный сквозной дренаж сальниковой сумки, который затем пережимали на 30 мин. Озоносанацию сальниковой сумки осуществляли ежедневно начиная с 1-х суток после операции. При остром деструктивном панкреатите тяжесть состояния больных определялась по бальной шкале APACHEII [4, 10]. У всех обследованных этот показатель превышал 8 баллов. Всем пациентам с момента поступления была назначена комплексная интенсивная терапия (спазмолитики, антибиотики широкого спектра действия, ингибиторы протеаз, инфузионная терапия, антиоксиданты). Показанием к оперативному лечению служили инфицированный панкреонекроз и неэффективность консервативной терапии (некроз поджелудочной железы, флегмона забрюшинного пространства). Объем оперативного вмешательства – лапаротомия, люмботомия, оментопанкреатобурсостомия, сквозное дренирование сальниковой сумки [5, 7]. Эффективность предлагаемой методики оценивалась по количеству гнойных осложнений, купированию микробной обсемененности сальниковой сумки, кратности ее санаций, срокам очищения сальниковой сумки, срокам разрешения пареза кишечника и нахождения пациентов в стационаре [8]. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты и их обсуждение В табл. 1 представлены данные о возрасте больных, этиологии, степени тяжести заболевания в обеих группах Таблица 1 Характеристика клинических групп Показатель Группа больных основная (n=32) контрольная (n=36) Возраст, лет 39±13 44±14 Этиология панкреонекроза, % Билиарный 12 14 Алкогольный 18 18 Послеоперационный – 1 Посттравматический 2 3 Клинические виды, % Инфицированный панкреонекроз 32 36 У всех больных сравниваемых групп обнаружен инфицированный панкреонекроз. Состав выявленных нами различных возбудителей инфекции характеризовал исходное состояние и был практически идентичным в обеих изучаемых группах. Микробный пейзаж содержимого сальниковой сумки был следующим: в чистой культуре бактерии и грибки выделены в 23,2% случаев, в ассоциациях – в 76,8%. В порядке убывания высевалась кишечная палочка (32,4%), стафилококк (22,1%), энтеробактерии (13,2%), стрептококк (11,9%), клебсиелла (9,3%), грибки рода Candida (5,8%), синегнойная палочка (5,3%). Во время первичной основной операции у всех больных обнаружена бактериальная обсеменённость от 106 до 1012 КОЕ/мл. В ближайшем послеоперационном периоде до первой бурсосанации отмечалось снижение уровня микробной контаминации до 103–105 КОЕ/мл. На 10–12-е сутки в обеих исследуемых группах установлено повышение уровня бактериальной обсеменённости до 107–109 КОЕ/мл, что, по-видимому, было связано с отторжением очагов деструкции от жизнеспособных тканей поджелудочной железы с образованием секвестров, являющихся субстратом для прогрессирования инфекции. Это являлось одним из показаний к санации сальниковой сумки. После первой бурсосанации у 63% пациентов основной группы и у 68% больных в контрольной количество микробов оставалось выше критического уровня. После второй бурсосанации у 34% больных основной и у 46% пациентов контрольной групп обсемененность микробами была выше критического уровня. После третьей санации у 9% пациентов основной группы количество микробов оставалось выше критического уровня, в контрольной группе – у 18% (рисунок). При оценке клинико-лабораторных данных нами отмечено более быстрое купирование болевого синдрома в основной группе через 2,3±0,17 дня (р<0,001), чем в контрольной – через 4,5±0,21 дня. В ходе лечения среди больных в основной группе количество гнойных осложнений снизилось до 43,8% по сравнению с контрольной (69,4%) (табл. 2). Применение в комплексной терапии ПЭТ и озонированного физиологического раствора позволило сократить сроки очищения ран с 16,7 до 12,5%. Средние сроки лечения больных в основной группе составили 21,4 дня, в контрольной – 28,6. Умерло 7 (21,8%) больных в основной группе, 12 (33,3%) – в контрольной. Graphic1 Рис. Эффективность санации сальниковой сумки в сравниваемых группах (процент больных с микробной контаминацией выше критического уровня – 105 КОЕ/мл) Выводы Таким образом, предложенный способ лечения гнойно-воспалительного процесса в сальниковой сумке путем сочетанного использования постоянного электрического тока малой силы и озона способствует снижению частоты гнойных осложнений, сокращению сроков очищения ран и ускорению процессов регенерации, а также уменьшению времени пребывания пациентов в стационаре на 1,3 раза. Их сочетанное применение оказывает выраженное бактерицидное действие, улучшает биоэнергетический статус и позволяет снизить летальность в 1,5 раза.

About the authors

B S Zhakiev

A A Kaliev

M M Mukushev

Email: mmanas@mail.ru

T S Suiyndykov

S K Sagynganov

References

Supplementary files