СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНИРОВАННОГО ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО РАСТВОРА НАТРИЯ ХЛОРИДА И МАЛЫХ ДОЗ ПОСТОЯННОГО ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Полный текст

При явном прогрессе хирургических технологий результаты лечения больных с деструктивными формами острого панкреатита все ещё не могут считаться удовлетворительными, поскольку до настоящего времени летальность остается высокой, а сроки лечения – длительными [4]. Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения является невозможность адекватной одномоментной санации и секвестрнекрэктомии поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки в силу топографо-анатомических особенностей и фаз течения заболевания. Это приводит к затяжному гнойно-воспалительному процессу, вторичному инфицированию антибиотикорезистентными внутрибольничными штаммами и развитию панкреатогенного абдоминального сепсиса [3]. Одной из самых главных причин смерти больных при данной патологии считаются гнойно-септические осложнения, которые составляют 40–70%. Во время операции удаляются только свободно лежащие секвестры, поэтому наиболее важным этапом лечения больных с панкреонекрозом является ускорение отторжения и удаление некротических участков в послеоперационном периоде как основного источника гнойной инфекции [1]. Для очищения сальниковой сумки производятся частые этапные бурсосанации, что не всегда может быть радикальным ввиду анатомических особенностей сальниковой сумки – близкого расположения сосудисто-нервных структур. К тому же дополнительная травматизация при деструктивном панкреатите отягощает течение патологического процесса. Наряду с совершенствованием стратегии антибиотикотерапии и хирургической тактики адекватная и более полная некрэктомия и санация патологического очага с применением физических факторов воздействия являются способом, позволяющим улучшить результаты лечения больных с деструктивным панкреатитом [2]. В последние годы все шире внедряются современные методы лечения хирургической инфекции (ультразвук, лазерное излучение, использование биосорбентов, воздушный плазменный поток и др.) [6]. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, связанные с механизмами их лечебного действия. До настоящего времени продолжается поиск новых подходов к лечению этого заболевания [4, 9]. Целью данного исследования явилось изучение влияния малых доз постоянного электрического тока (20–25 мкА) в сочетании с озоносанацией сальниковой сумки на течение воспалительного процесса в поджелудочной железе и в сальниковой сумке. Материалы и методы исследования Проанализированы 68 историй болезней пациентов, оперированных в 2002–2011 гг. в хирургических отделениях Актюбинской области, с инфицированным панкреонекрозом. Диагнозы инфицированного панкреонекроза и его осложнений определялись по данным анамнеза, объективных обследований, клинико-лабораторных показателей, УЗИ и компьютерной томографии. Клинические виды панкреонекроза классифицировались в соответствии с предложенной классификацией Международного симпозиума (Атланта, 1992 г.). Для достижения поставленной цели пациенты были разделены на 2 группы: первая группа (контрольная) – 36 больных с традиционным лечением панкреатита, вторая группа (основная) – 32 человека, при лечении, которых применялось местное воздействие постоянного электрического тока (ПЭТ) в сочетании с озоносанацией сальниковой сумки наряду с антибиотиками широкого спектра действия. Положительный электрод постоянного электрического тока устанавливался в эпигастральную область, а отрицательный – в поясничную. Сила вводимого тока – 20–25 мкА, плотность тока под анодом – 0,05–0,1 мА/cм2. Лечение постоянным электрическим током проводилось ежедневно в течение 60 мин 2 раз в день. Для озонирования использовали стерильный изотонический раствор хлорида натрия. Насыщение раствора озоно-кислородной смесью проводили при помощи аппарата «Отри». Озонированный физиологический раствор вводили в установленный сквозной дренаж сальниковой сумки, который затем пережимали на 30 мин. Озоносанацию сальниковой сумки осуществляли ежедневно начиная с 1-х суток после операции. При остром деструктивном панкреатите тяжесть состояния больных определялась по бальной шкале APACHEII [4, 10]. У всех обследованных этот показатель превышал 8 баллов. Всем пациентам с момента поступления была назначена комплексная интенсивная терапия (спазмолитики, антибиотики широкого спектра действия, ингибиторы протеаз, инфузионная терапия, антиоксиданты). Показанием к оперативному лечению служили инфицированный панкреонекроз и неэффективность консервативной терапии (некроз поджелудочной железы, флегмона забрюшинного пространства). Объем оперативного вмешательства – лапаротомия, люмботомия, оментопанкреатобурсостомия, сквозное дренирование сальниковой сумки [5, 7]. Эффективность предлагаемой методики оценивалась по количеству гнойных осложнений, купированию микробной обсемененности сальниковой сумки, кратности ее санаций, срокам очищения сальниковой сумки, срокам разрешения пареза кишечника и нахождения пациентов в стационаре [8]. Достоверность различий оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. Результаты и их обсуждение В табл. 1 представлены данные о возрасте больных, этиологии, степени тяжести заболевания в обеих группах Таблица 1 Характеристика клинических групп Показатель Группа больных основная (n=32) контрольная (n=36) Возраст, лет 39±13 44±14 Этиология панкреонекроза, % Билиарный 12 14 Алкогольный 18 18 Послеоперационный – 1 Посттравматический 2 3 Клинические виды, % Инфицированный панкреонекроз 32 36 У всех больных сравниваемых групп обнаружен инфицированный панкреонекроз. Состав выявленных нами различных возбудителей инфекции характеризовал исходное состояние и был практически идентичным в обеих изучаемых группах. Микробный пейзаж содержимого сальниковой сумки был следующим: в чистой культуре бактерии и грибки выделены в 23,2% случаев, в ассоциациях – в 76,8%. В порядке убывания высевалась кишечная палочка (32,4%), стафилококк (22,1%), энтеробактерии (13,2%), стрептококк (11,9%), клебсиелла (9,3%), грибки рода Candida (5,8%), синегнойная палочка (5,3%). Во время первичной основной операции у всех больных обнаружена бактериальная обсеменённость от 106 до 1012 КОЕ/мл. В ближайшем послеоперационном периоде до первой бурсосанации отмечалось снижение уровня микробной контаминации до 103–105 КОЕ/мл. На 10–12-е сутки в обеих исследуемых группах установлено повышение уровня бактериальной обсеменённости до 107–109 КОЕ/мл, что, по-видимому, было связано с отторжением очагов деструкции от жизнеспособных тканей поджелудочной железы с образованием секвестров, являющихся субстратом для прогрессирования инфекции. Это являлось одним из показаний к санации сальниковой сумки. После первой бурсосанации у 63% пациентов основной группы и у 68% больных в контрольной количество микробов оставалось выше критического уровня. После второй бурсосанации у 34% больных основной и у 46% пациентов контрольной групп обсемененность микробами была выше критического уровня. После третьей санации у 9% пациентов основной группы количество микробов оставалось выше критического уровня, в контрольной группе – у 18% (рисунок). При оценке клинико-лабораторных данных нами отмечено более быстрое купирование болевого синдрома в основной группе через 2,3±0,17 дня (р<0,001), чем в контрольной – через 4,5±0,21 дня. В ходе лечения среди больных в основной группе количество гнойных осложнений снизилось до 43,8% по сравнению с контрольной (69,4%) (табл. 2). Применение в комплексной терапии ПЭТ и озонированного физиологического раствора позволило сократить сроки очищения ран с 16,7 до 12,5%. Средние сроки лечения больных в основной группе составили 21,4 дня, в контрольной – 28,6. Умерло 7 (21,8%) больных в основной группе, 12 (33,3%) – в контрольной. Graphic1 Рис. Эффективность санации сальниковой сумки в сравниваемых группах (процент больных с микробной контаминацией выше критического уровня – 105 КОЕ/мл) Выводы Таким образом, предложенный способ лечения гнойно-воспалительного процесса в сальниковой сумке путем сочетанного использования постоянного электрического тока малой силы и озона способствует снижению частоты гнойных осложнений, сокращению сроков очищения ран и ускорению процессов регенерации, а также уменьшению времени пребывания пациентов в стационаре на 1,3 раза. Их сочетанное применение оказывает выраженное бактерицидное действие, улучшает биоэнергетический статус и позволяет снизить летальность в 1,5 раза.

Об авторах

Б С Жакиев

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова, г. Актобе

октор медицинских наук, профессор, руководитель кафедры хирургических болезней № 2

А А Калиев

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова, г. Актобе

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры хирургических болезней № 2

М М Мукушев

Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова, г. Актобе

Email: mmanas@mail.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургических болезней № 1

Т С Суйындыков

Медицинский центр Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М. Оспанова, г. Актобе, Республика Казахстан

врач-хирург медицинского центра

С К Сагынганов

Медицинский центр Западно-Казахстанского государственного медицинского университета им. М. Оспанова, г. Актобе, Республика Казахстан

врач-хирург медицинского центра

Список литературы

Дополнительные файлы