ASSESSMENT OF EFFICIENCY OF COMPLEX TREATMENT OF PATIENTS WITH PERIODONTITIS BASED ON CLINICOROENTGENOLOGICAL AND BIOCHEMICAL INDICES

Full Text

В настоящее время продолжаются поиски эффективных средств и методов терапии заболеваний пародонта. Лечение хронического генерализованного пародонтита (ХГП) должно быть направлено на устранение патогенной микрофлоры и воспаления тканей пародонта, ограничение деструкции альвеолярной кости, снижение эндотоксикоза и повышение иммунологической резистентности организма больного [1–4, 8]. В программе комплексного лечения пародонтита важное место занимают антиостеопоретические средства, в том числе препараты кальция в сочетании с витамином D, которые оказывают многоплановое действие на костную ткань и являются средствами патогенетической терапии. Наиболее оптимальным по количеству элементарного кальция, усвояемости и безопасности можно считать карбонат кальция [5–7, 9, 10]. Воспалительные заболевания пародонта сопровождаются изменениями показателей цитокинового и антиоксидантного статуса на местном и системном уровнях. Критериями эффективности лечения больных могут служить динамическое исследование клинической и рентгенологической картины заболевания, цитокинового спектра ротовой и десневой жидкости. В настоящее время для определения механизма разрушения костной ткани при ХГП изучают такие факторы цитокинового профиля, как RANK-лиганд и остеопротегерин, которые действуют противоположно, вызывая активацию (RANKL) и подавление активности (OPG) остеокластов [11]. Целью нашего исследования явилась сравнительная оценка эффективности комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием препаратов для остеотропной терапии. Материалы и методы исследования Под наблюдением находились 112 больных пародонтитом в возрасте от 20 до 49 лет. Пародонтит лёгкой степени установлен у 78 пациентов, средней тяжести – у 34 человек. Всем больным проведено комплексное стоматологическое обследование, включающее основные клинические методы и определение индекса гигиены полости рта (OHI-S) по методу J. C. Green, J. R. Vermillion (1964), индекса гингивита PMA (C. Parma, 1960), пародонтального индекса PI (A. Russel, 1956) и индекса кровоточивости десневой борозды SBI по H.R. Muhelmann (1975) в модификации I. Cowell (1975). Рентгенологическое обследование осуществляли с помощью аппарата Planmeca 3D PROMAX Mid. Измерение плотности костной ткани (ПКТ) проводили с помощью анализирующей программы Romexis, позволяющей количественно определить ПКТ в единицах Хаунсфилда. Была выбрана программа с оценкой плотности в объеме 4,5 мм³ в области вершины межальвеолярной кости между 3.5 и 3.6 зубами. Для контроля безопасности остеотропной терапии изучали содержание общего кальция, неорганического фосфора и активно-щелочной фосфатазы в сыворотке крови унифицированным колориметрическим методом с использованием набора реагентов «Витал Диагностикс СПб». Материалом для исследования цитокинов была жидкость пародонтального кармана у 16 больных с легкой степенью и у 13 человек со средней степенью ХГП. Стандартные эндодонтические бумажные штифты (№ 15) погружали в пародонтальный карман и высушивали на воздухе при комнатной температуре, хранили в пластиковых стерильных пробирках при температуре –18 °С. Концентрацию цитокинов RANKL и OPG определяли методом твердофазного и иммуноферментного анализа до лечения и через 1 месяц после курса терапии с использованием набора Medizininprodukte GmbH & CoKG (Австрия). Лечение больных проводили по единой схеме, включающей комплекс общих и местных мероприятий, и в зависимости от индивидуальных особенностей и степени тяжести пародонтита. По показаниям назначали приём антибиотиков и витаминов. Местное лечение начинали с профессиональной гигиены, санации полости рта, устранения факторов риска, обучения индивидуальной гигиене и контроля состояния. В зависимости от метода проводимого лечения были сформированы две репрезентативные группы наблюдения. В основную вошли 72 пациента (средний возраст – 36,3±1,6 г.). Пародонтит лёгкой степени тяжести установлен у 51 человека, средней – у 21 обследованного. У больных основной группы алгоритм лечения включал использование новой схемы (приоритетная справка № 2013. 108085 от 22.02.2013). Для произведения аппликаций и инстилляций в пародонтальные карманы использовали 0,2%-ный раствор хлоргексидина и гель «Холисал». В программе медикаментозной терапии был применён препарат «Кальций-вит D3С» по 1 капсуле два раза в день в течение месяца с повторением курса лечения через 6 месяцев. «Кальций-вит D3С» – оригинальный остеотропный препарат, разработанный в ЗАО «Медисорб» (г. Пермь). В капсуле препарата содержатся основные действующие вещества: 750 мг кальция карбоната (эквивалентно 300 мг кальция), 100 МЕ холекальциферола (витамин D3), 50 мг кислоты аскорбиновой, экстракты шиповника и корня солодки (регистрационное удостоверение Министерства здравоохранения РФ № 001426.Р.643). Кислота аскорбиновая и экстракт плодов шиповника являются источником витамина С, играют важную роль в регулировании окислительно-восстановительных процессов, свертываемости крови, регенерации тканей, синтезе коллагена и нормализации проницаемости капилляров. Корень солодки – источник гликозидов, главным компонентом является глицирризиновая кислота, которая обладает иммунотропным, антитоксическим, противовоспалительным, антиоксидантным и антивирусным действием. Группу сравнения составили 40 пациентов (средний возраст – 38,2±1,85 г.). Пародонтит лёгкой степени тяжести диагностирован у 27 больных, средней – у 13. Для местного медикаментозного лечения использовали 0,2%-ный раствор хлоргексидина, 3%-ную аспириновую мазь и 25%-ный гель Metrogyl Denta (Unic Pharmasutical, Индия). В качестве остеотропной терапии больным назначали препарат «Кальций D3» (Nikomed, Норвегия) в соответствии с инструкцией по применению: 1 месяц – по 2 таблетки один раз в сутки. В дальнейшем через 6 месяцев рекомендовали поддерживающую дозу: 10 дней – по 2 таблетки один раз в сутки, 20 дней – по одной таблетке один раз в сутки. Результаты лечения оценивали через 1 и через 12–14 месяцев. Статистическую обработку данных проводили с помощью компьютерной программы Statistica for Windows. Результаты и их обсуждение Первичное клинико-рентгенологическое обследование пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом свидетельствовало о наличии воспалительно-деструктивных изменений в тканях пародонта на фоне «неудовлетворительной» (в 24% наблюдений) и «плохой» (76%) гигиены полости рта и высокого уровня интенсивности кариеса зубов (КПУ=10,1±0,54). Через 1 месяц после курса лечения в основной группе у большинства пациентов с хроническим пародонтитом лёгкой степени воспаление и кровоточивость в области тканей маргинального пародонта не определялись. Величина индекса SBI достоверно снизилась в 3,2 раза, а индекса PMA – в 2,5 раза. Глубина пародонтальных карманов уменьшилась в среднем от 2,67±0,12 до 1,81±0,05 мм. В группе сравнения также наблюдали положительную динамику клинических и индексных показателей состояния пародонта, однако среднее значение индекса гингивита у обследованных этой группы было достоверно больше по сравнению с данными пациентов основной группы. У больных хроническим пародонтитом средней степени в основной группе спустя две недели отмечено значительное улучшение самочувствия и клинического состояния пародонта. Через месяц гигиеническое состояние полости рта улучшилось в 4,3 раза, уменьшилась интенсивность воспаления десны в 5 раз и кровоточивость при зондировании в 6 раз. Глубина пародонтальных карманов уменьшилась от 3,9±0,22 до 3,12±0,18 мм. В группе сравнения отмечены позитивны, но менее значимые результаты лечения. Анализ исходных биохимических показателей сыворотки крови больных ХГП показал, что содержание общего кальция, неорганического фосфора и активно-щелочной фосфатазы было в пределах нормы. Лишь у 20 человек (27,7%) с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени содержание кальция было незначительно снижено и варьировалось от 1,72 до 1,9 ммоль/л. Через 6 месяцев все изучаемые биохимические показатели остались в пределах их нормальных значений, что свидетельствовало о безопасности использования лечебного комплекса. Значение показателей RANKL при легкой степени пародонтита изменилось от 78,9 до 129,1 нг/мл, при средней степени – от 101,8 до 129,1 нг/мг, а средние значения не отличались в группах наблюдения. Через месяц после курса лечения индивидуальная величина показателя RANKL независимо от течения пародонтита и группы наблюдения приближалась к минимальным значениям – от 0,1 до 0,4 нг/мл, а в 23,1% наблюдений достигла нулевой отметки, что подтвердило эффективность проводимой терапии. До лечения в группах у пациентов с легкой и средней степенью пародонтита величина показателя OPG варьировала от 154,9 до 187,5 пг/мл и средние значения не имели достоверных отличий. Спустя месяц во всех случаях величина индивидуальных показателей OPG уменьшилась в 2,3–2,6 раза, что свидетельствовало о значимом снижении активности деструктивных процессов в альвеолярной кости у больных ХГП. Позитивный эффект комплексного лечения был подтвержден достоверным уменьшением средних величин OPG в основной группе при легкой степени пародонтита на 60,1%, при средней степени – на 62%, а в группе сравнения – на 55,8 и 56,5% соответственно. Клинико-рентгенологическая оценка отдаленных результатов комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита с применением остеотропных препаратов «Кальций-вит D3С» и «Кальций D3» (Nikomed, Норвегия) проведена через 12–14 месяцев. Подробно проанализировано состояние тканей пародонта у 112 больных пародонтитом легкой и средней степени тяжести после лечения в сравнении с данными, полученными при первичном обследовании. Эти результаты трактовались следующим образом: хорошие – при отсутствии воспаления десны, стабилизации клинических и рентгенологических показателей, удовлетворительные – при наличии воспаления маргинальной десны в области 3–5 зубов, незначительной тенденции к снижению клинических и рентгенологических параметров, неудовлетворительные – при проявлениях катарального воспаления в десне, выраженной тенденции к снижению клинических и рентгенологических показателей. Спустя 1 год после лечения в основной группе средние значения индексов, характеризующих состояние тканей пародонта, были достоверно лучше, чем исходные показатели. Уровень гигиены полости рта оценивался как средний у 76,3% пациентов, как плохой – у 23,7%. В основной группе клиническое благополучие состояния пародонта отмечено в 75% случаев, в группе сравнения – лишь в 64%. Было проанализировано 220 ортопантомограмм и 158 дентальных рентгенограмм. До лечения у пациентов с легкой степенью ХГП в 78% наблюдений выявлена дистрофия кортикальной пластинки вершин межальвеолярных перегородок, преимущественно в области моляров и резцов нижней челюсти; в остальных случаях горизонтальная деструкция межзубных перегородок до 1/3 длины корней и незначительное расширение периодонтальной щели до 1 мм в пришеечной области. Лишь у 3 пациентов были определены очаги остеопороза в межзубных перегородках в области нижних резцов. При изучении плотности костной ткани установлено, что у больных пародонтитом кость альвеолярного гребня относится к III типу по степени минерализации в единицах Хаунсфилда в соответствии с классификацией типов кости [12]. До лечения величина индивидуальных показателей ПКТ находилась в диапазоне от 330 до 480 ед., а средние значения этого показателя не имели достоверных различий по степени тяжести (легкая степень – 410,15±30,6 и средняя степень – 389,9±43,7; р>0,05). Через месяц у 23 (79,3%) пациентов обеих групп отмечена тенденция к возрастанию индивидуальных показателей ПКТ, в остальных случаях наблюдения плотность костной ткани не изменилась. Через полгода с начала лечения у всех обследованных, за исключением двух пациенток в группе сравнения с диагнозом «пародонтит средней степени», значения индивидуальных показателей ПКТ возросли в среднем на 9,62%. В основной группе средние значения показателя рентгенологической плотности альвеолярной кости увеличились при легкой степени пародонтита на 8,14% и при средней степени – на 10,15%, а в группе сравнения – на 10,8 и 9,4% соответственно. Выводы Таким образом, эффективность лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с использованием остеотропных препаратов можно считать доказанной на основании клинико-рентгенологической и лабораторной оценок. Лучшие результаты противовоспалительной терапии получены в основной группе, где применяли препарат «Кальций-вит Д3С» и гель «Холисал», отмечены различия при анализе индексов кровоточивости и гингивита на фоне улучшения гигиены полости рта.

About the authors

L E Leonova

Email: stomatpsma@gmail.com

A A Kovtun

G A Pavlova

References

Supplementary files