Поражение нижних дыхательных путей и легких при коронавирусной инфекции COVID-19 у детей и взрослых: сходства и отличия (обзор литературы)
- Авторы: Фурман Е.Г.1, Репецкая М.Н.1, Корюкина И.П.1
-
Учреждения:
- Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера
- Выпуск: Том 37, № 2 (2020)
- Страницы: 5-14
- Раздел: Обзор литературы
- Статья получена: 31.05.2020
- Статья опубликована: 01.06.2020
- URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/34252
- DOI: https://doi.org/10.17816/pmj3725-14
- ID: 34252
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Представлены данные актуальных публикаций за 2019–2020 гг., касающиеся течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у детей и взрослых. Обсуждаются особенности нового коронавируса SARS-CoV-2, причины его тропизма к дыхательной системе человека. Подробно освещаются вопросы клинических и рентгенологических проявлений поражения легких при COVID-19 у детей и взрослых. Для заболевания COVID-19 у взрослых характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: повышение температуры тела (> 90 %); кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) – в 80 % случаев; одышка (55 %); утомляемость (44 %); ощущение заложенности в грудной клетке (> 20 %). Наиболее тяжелая одышка развивается к 6–8-му дню от момента заболевания. Отдельно обсуждаются особенности компьютерной томографии легких у детей и взрослых при COVID-19. Типичными признаками для КТ-картины легких у детей с инфекцией COVID-19 и пневмонией являются двустороннее поражение, инфильтрация с характерным окружающим ореолом – признак halo, симптом «матового стекла» с преимущественно периферической локализацией и часто в сочетании с повышенным уровнем прокальцитонина. Отдельно в обзоре рассматриваются случаи пневмоний при инфекции COVID-19 у новорожденных и детей первого года жизни. В качестве иллюстрации приведен клинический случай, сопровождаемый рентгенограммами органов грудной клетки и результатами компьютерной томографии. К группам повышенного риска осложненного течения инфекции COVID-19 могут быть отнесены дети с хроническими бронхолегочными заболеваниями, пациенты с иммунодефицитами, гемодинамически значимыми пороками сердца и с хронической болезнью почек.
Ключевые слова
Полный текст
Взрывное появление новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной коронавирусом-2 (SARS-CoV-2), имеет серьезные последствия для здоровья людей. Данное заболевание характеризуется высоким уровнем поражения дыхательных путей, частым развитием пневмонии у этих пациентов и тяжелой дыхательной недостаточности, а также высоким уровнем смертности, особенно у госпитализированных в отделения интенсивной терапии [1]. На момент подачи статьи в журнал в мире отмечалось 1 203 923 случая заражения COVID-19, выздоровело 246 893 и погибло 64 795 человек [2].
В то же время в большей части литературы, касающейся новой коронавирусной инфекции COVID-19, рассматривается заболеваемость взрослых, и эти результаты не всегда могут быть экстраполированы на детей [3, 4].
Первые обнаруженные коронавирусы были причиной респираторной инфекции у детей и взрослых; эти случаи не были особенно опасными и тяжелыми. В исследовании Vanderbilt [5] коронавирус был обнаружен примерно в 5 % образцов из верхних дыхательных путей и 8 % от нижних дыхательных путей при остром респираторном заболевании. Большинство клинически значимых коронавирусных инфекций были обнаружены у детей младше 2 лет, хотя и у взрослых могло встречаться тяжелое их течение [6]. Однако верификация возбудителя MERS и SARS, а в 2019 г. SARS-CoV-2 и связанные с ними заболевания показали опасность данной группы возбудителей.
Важным объяснением факта тропности коронавирусов к дыхательной системе является наличие нескольких потенциальных рецепторов для коронавируса, присутствующих в легких человека. В настоящее время верифицированы три потенциальных рецептора: DPP4 (также называемый CD26), ACE2 (ангиотензинпревращающий фермент) и CD147 – белок шипа (CD147-spike protein) [7, 8].
DPP4 (также называемый CD26), белок, обнаруживается на поверхности нескольких типов клеток, включая ацилиарные клетки дыхательных путей, а рецептор ACE2 – на реснитчатых клетках дыхательных путей [7].
Для COVID-19 характерен инкубационный период от 2 до 14 суток, в среднем 5–7 суток, во время которого может произойти заражение окружающих, кроме того отмечается достаточно длительное выделение вируса после полного разрешения симптомов – в течение 7–14 дней [9]. Однако у детей, даже без симптомов заболевания, выделение вируса может происходить особенно длительно. Kai-qian Kam et al. [10] описали случай малосимптомного легкого течения COVID-19 у 6-месячного ребенка, с длительным выделением вируса в назофарингеальных мазках до 17-го дня наблюдения, с вирусемией на фоне однократного повышения температуры и с выделением SARS-CoV-2 на 9-й день наблюдения.
Для заболевания COVID-19 взрослых характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: повышение температуры тела (> 90 %); кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) – в 80 % случаев; одышка (55 %); утомляемость (44 %); ощущение заложенности в грудной клетке (>20 %). Наиболее тяжелая одышка развивается к 6–8-му дню от момента заболевания. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11 %), спутанность сознания (9 %), головные боли (8 %), кровохарканье (5 %), диарея (3 %), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела [11].
Выделяют следующие клинические варианты течения COVID-19: острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей); пневмония без дыхательной недостаточности, пневмония с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС); сепсис; септический (инфекционнотоксический) шок [11]. Авторы одной из публикаций отмечают, что при инфекции COVID-19 у 52 % отмечалось снижение уровня лимфоцитов, причем в большей степени со снижением уровня Т-лимфоцитов (CD3+ T, CD+4 T и CD8+ T), а изменения на КТ легких в 90 % были в периферических отделах [12].
При компьютерной томографии органов грудной клетки у пациентов с инфекцией COVID-19 и пневмонией типичными были следующие изменения: многочисленные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», преимущественно округлой формы, различной протяженности периферической, мультилобарной локализации [11, 13, 14].
Среди более чем 72 тыс. случаев COVID-19 в Китае только 1,2 % пациентов были в возрасте от 10 до 19 лет и еще меньше (0,9 %) было пациентов младше 10 лет [15].
Среди детей, которые заболели, проявления COVID-19 были сходными с таковыми у взрослых, но протекали в более легкой форме. У 28 детей в возрасте от одного месяца до 16 лет отмечались как бессимптомное носительство, так и характерные клинические проявления (лихорадка, слабость, сухой кашель и другие респираторные симптомы; желудочнокишечные проявления) [16–18].
В исследовании, опубликованном в журнале Pediatrics [19], рассматривалось более 2 тыс. больных детей по всему Китаю, где началась пандемия. В частности, исследователи установили, что дети всех возрастов были восприимчивы к COVID-19, а также отсутствовали достоверные различия между полами. Большинство из заболевших контактировали с другими членами семьи и / или с другими детьми с COVID-19, это четко указывает на передачу вируса от человека к человеку. Клинические проявления у детей были, как правило, менее тяжелыми, чем у взрослых. В более чем 90 % случаев инфекция COVID-19 у детей протекала бессимптомно, в легкой или умеренной форме заболевания. В частности Y. Dong et al. [19] установили, что 13 % вирусологически подтвержденных случаев в детском возрасте имели бессимптомную инфекцию. При этом дети раннего возраста, особенно младенцы 1–2-го года жизни, были более уязвимы к инфекции COVID-19. Среди детей с симптомами у 5 % была одышка или гипоксемия (существенно меньший процент, чем сообщалось для взрослых [19]), и у 0,6 % заболевание прогрессировало вплоть до развития ОРДС или полиорганной недостаточности. Доля тяжелых и критических случаев инфекции COVID-19 среди детей, согласно этому исследованию, распределилась следующим образом: для возрастной группы < 1 года – 10,6 %, от 1 года до 5 лет –7,3 %, от 6 лет до 10 лет – 4,2 %, 11–15 лет – 4,1 % и ≥ 16 лет – 3,0 %. Кроме того, в феврале 2020 г. умер 14-летний мальчик из провинции Хубэй, позднее 16-летняя девочка из Франции, 13-летний мальчик из Великобритании и ребенок первого года жизни в США.
С другой стороны, по данным китайских авторов, которые описали 9 случаев госпитализации грудных детей, в возрасте от 11 месяцев до года, выявлено, что во всех случаях заболевание протекало в легкой форме, с преимущественным поражением верхних дыхательных путей [20].
В статье W. Xia et al. [21], опубликованной в журнале Pediatric Pulomonology в феврале 2020 г., обсуждаются особенности изменений по данным компьютерной томографии легких у госпитализированных детей с подтвержденной инфекцией COVID‐19. Обращает на себя внимание, что у 13 детей (13/20, 65 %) был выявлен контакт с другими членами семьи, имеющими инфекцию COVID‐19. Среди клинических проявлений наиболее распространенными симптомами были лихорадка (12/20, 60 %) и кашель (13/20, 65 %). Повышенный уровень прокальцитонина отмечался в 80 % случаев (16/20), что не характерно для взрослых пациентов. Коинфекция достаточно часто встречалась у детей (8/20, 40 %). Всем пациентам была проведена КТ грудной клетки. У 6 больных было одностороннее поражение легких (6/20, 30 %), у 10 – двустороннее (10/20, 50 %), и в 4 случаях патологии не было обнаружено. На КТ легких у 10 пациентов (10/20, 50 %) отмечалась инфильтрация с характерным окружающим ореолом (в англоязычной литературе обозначается как halo sign), у 12 (12/20, 60 %) – симптом «матового стекла», у 4 (4/20, 20 %) – мелкая сетчатая тень и у 3 (3/20, 15 %) – мелкие узелки. Таким образом, типичным признаком для КТ-картины легких у детей с COVID-19 и, следовательно, COVID-19-пневмонии является двустороннее поражение, инфильтрация с характерным окружающим ореолом, симптом «матового стекла» с преимущественно периферической локализацией и часто в сочетании с повышенным уровнем прокальцитонина [22–25].
В статье Dan Sun et al. [26] приводится характеристика 8 тяжелых педиатрических пациентов с COVID-19 из Уханя (Китай). У этих пациентов наиболее распространенным симптомом были учащенное поверхностное дыхание, лихорадка и кашель. Характерными изменениями по данным рентгенологического исследования (обзорной рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии) были множественные очаговые затемнения и симптом «матового стекла». У всех критических пациентов были признаки цитокинового «шторма». В качестве иллюстрации типичных изменений приводим клинический пример ребенка первого года жизни с инфекцией COVID-19 и двусторонней пневмонией (рисунок).
Анализ данных 33 новорожденных от матерей с заболеванием COVID-19 выявил, что у 3 развилась подтвержденная инфекция COVID-19. Во всех трех случаях – отмечалась рентгенологически подтвержденная пневмония. Приводим характеристику этих пациентов: новорожденный 1 – доношенный с летаргией, лихорадкой и повышением прокальцитонина, новорожденный 2 – доношенный с летаргией, лихорадкой и рвотой, новорожденный 3 – недоношенный со сроком гестации 31 неделя, с признаками респираторного дистресс-синдрома [27].
В другом исследовании у 5 из 6 младенцев, рожденных от матерей с пневмонией COVID-19, были обнаружены специфические IgG-антитела к COVID-19 и у 2-специфические IgM-антитела к COVID-19 [28].
Установленными факторами риска тяжелого поражения нижних дыхательных путей у детей при коронавирусных инфекциях (HCov) оказались: наличие РСВ-коинфекции, присутствие других заболеваний органов дыхания у детей, ранний детский возраст и иммунодефицитное состояние [29].
Согласно рекомендациям британской педиатрической службы, к группам повышенного риска осложненного течения инфекции COVID-19 могут быть отнесены следующие дети: с хроническими бронхолегочными заболевания (БЛД с кислородной зависимостью, муковисцидоз со значительными респираторными проблемами, интерстициальным заболеванием легких, тяжелой бронхиальной астмой); дети с респираторными осложнениями нейромышечных заболеваний; пациенты с иммунодефицитом (получающие лечение злокачественных новообразований, врожденный иммунодефицит, прием иммунодепрессантов, включая длительный (> 28 последовательных дней) прием системных стероидов и другие); гемодинамически значимые / врожденные пороки сердца; хроническая болезнь почек (в 4, 5-й стадии или находящиеся на диализе).
Рис. Больной 10-месячный мальчик с инфекцией COVID19 и двусторонней пневмонией, контактировавший с заболевшей матерью. Клинические проявления: одышка, кашель, большое количество мокроты, рвота. В легких при аускультации определялась крепитация. Находился на ИВЛ в течение 7 дней. Рентгенография грудной клетки и КТ грудной клетки: а – небольшие плотные тени и выпот в плевральной полости (4 февраля 2020 г.); b – симптом «матового стекла» и очаги инфильтрации (9 февраля); с – развитие поражения (12 февраля); d – рентгенография грудной клетки с улучшением (в динамике) [26]
Тяжесть инфекции ассоциируется с ожирением и курением, поэтому распространенность коморбидных состояний в детской популяции может рассматриваться как дополнительные факторы риска [30].
Терапия пневмонии при COVID-19 не отличается от лечения большинства вирусных пневмоний, в том числе вызывающих дыхательную недостаточность. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую, симптоматическую терапию и эмпирическое раннее назначение антибиотиков при подозрении на бактериальную коинфекцию. У пациентов в тяжелом состоянии при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из наиболее частых осложнений тяжелой вирусной пневмонии. При симптомах острой дыхательной недостаточности используются методы респираторной терапии с положением больного на животе: от высокопоточной оксигенации при отсутствии воспалительных изменений в носоглотке до проведения ИВЛ. При рефрактерной гипоксемии может применяться экстракорпоральная мембранная оксигенация [9, 11, 31].
24 апреля 2020 г. группой российских экспертов были подготовлены первые национальные методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечение заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), у детей», утвержденные Министерством здравоохранения России [32].
Таким образом, для новой коронавирусной инфекции COVID-19 характерно поражение всей дыхательной системы, но тяжесть обусловливает поражение нижних дыхательных путей с развитием двусторонней пневмонии, а нередко и с острой дыхательной недостаточностью. Несмотря на то что дети чаще переносят инфекцию COVID-19 в бессимптомной или легкой форме, у некоторых также может развиться характерная пневмония. До тех пор, пока эффективная этиотропная терапия и специфическая профилактика COVID-19 остаются не разработанными, ранняя диагностика и выявление этих пациентов будут иметь большое значение в предотвращении распространения этой новой опасной инфекции.
Об авторах
Е. Г. Фурман
Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера
Автор, ответственный за переписку.
Email: furman1@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской и госпитальной педиатрии
Россия, ПермьМ. Н. Репецкая
Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера
Email: furman1@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета
Россия, ПермьИ. П. Корюкина
Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера
Email: furman1@yandex.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии с курсом поликлинической педиатрии
Россия, ПермьСписок литературы
- Plotkin S.A. The New Coronavirus, the Current King of China. Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society, 2020; 9 (1): 1–2.
- Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU). Coronavirus COVID-19 global cases by the Center for Systems Science and Engineering (CSSE) at Johns Hopkins University (JHU). Published 2020, available at: https://coronavirus.jhu.edu/ (дата обращения 05.04.2020).
- Hong H. et al. Clinical characteristics of novel coronavirus disease 2019 (COVID-19) in newborns, infants and children. Pediatrics & Neonatology 2020; 61 (2): 131–132.
- Hageman J.R. The coronavirus disease 2019 (COVID-19). Pediatric annals 2020; 49 (3): e99–e100.
- Talbot H.K., Shepherd B.E., Crowe J.E.Jr., et al. The pediatric burden of human corona-viruses evaluated for twenty years. Pediatr Infect Dis J 2009; 28: 682–687.
- Walsh E.E., Shin J.H., Falsey A.R. Clinical impact of human coronaviruses 229E and OC43 infection in diverse adult populations. J Infect Dis 2013; 208: 1634–1642.
- Raj V.S. et al. Dipeptidyl peptidase 4 is a functional receptor for the emerging human oronavirus-EMC. Nature 2013. 495 (7440): 251–254.
- Wang K. et al. SARS-CoV-2 invades host cells via a novel route: CD147-spike protein. bioRxiv 2020.
- Chang D. et al. Time Kinetics of Viral Clearance and Resolution of Symptoms in Novel Coronavirus Infection. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2020; ja.
- Kam K. et al. A Well Infant With Coronavirus Disease 2019 With High Viral Load. Clinical Infectious Diseases 2020.
- Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19): временные методические рекомендации. Минздрав России, версия 4 (27.03.2020) М.; 68.
- Yang S., Shi Y., Lu H. et al. Clinical and CT features of early-stage patients with COVID-19: a retrospective analysis of imported cases in Shanghai, China. Eur Respir J 2020; available at: https://doi.org/10.1183/13993003.00407-2020
- Chen N. et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet 2020; 395 (10223): 507–513.
- Xu X. et al. Imaging and clinical features of patients with 2019 novel coronavirus SARS-CoV-2. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging 2020; 47: 1275–1280.
- Wu Z., McGoogan J.M. Characteristics of and important lessons from the coronavirus disease 2019 (COVID-19) outbreak in China: summary of a report of 72314 cases from the Chinese Center for Disease Control and Prevention. JAMA: Published online February 24 2020. DOI: 10.1001/ jama.2020.2648
- Shen K.L., Yang Y.H. Diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus infection in children: a pressing issue. World J Pediatr. Published online March 16 2020. DOI: 10.1007/ s12519-020-00344-6
- Rasmussen S.A. et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) and Pregnancy: What obstetricians need to know. American journal of obstetrics and gynecology 2020, available at: https://www.sciencedirect.com/science/article/ pii/S0002937820301976
- Tang A. et al. A retrospective study of the clinical characteristics of COVID-19 infection in 26 children. medRxiv 2020, available at: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020. 03.08.20029710v1
- Yuanyuan Dong, Xi Mo, Yabin Hu, Xin Qi, Fang Jiang, Zhongyi Jiang, Shilu Tong. Epidemiological Characteristics of 2143 Pediatric Patients With 2019 Coronavirus Disease in China. Pediatrics Mar 2020; e20200702. DOI: 10.1542/ peds.2020-0702, available at: https://pediatrics. aappublications.org/content/pediatrics/early/202 0/03/16/peds.2020-0702.full.pdf?fbclid=IwAR0xc gCjExcILvpGssc0c6aW650KEvW0q18_Gi_kriqL nDpXtLfq_QC3GMU
- Wei M. et al. Novel coronavirus infection in hospitalized infants under 1 year of age in China Jama 2020; 323 (13): 1313–1314.
- Xia W. et al. Clinical and CT features in pediatric patients with COVID‐19 infection: Different points from adults. Pediatric Pulmonology. 2020; 55: 1169–1174.
- Sinha I.P. et al. COVID-19 infection in children. The Lancet Respiratory Medicine 2020, available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC7154504/pdf/main.pdf
- Lu X. et al. SARS-CoV-2 infection in children. New England Journal of Medicine 2020;
- : 1663–1665.
- Li W. et al. Chest computed tomography in children with COVID-19 respiratory infection. Pediatric radiology 2020; 1–4, available at: https:// link. springer.com/article/10.1007/s00247-020-04656-7
- Ma H. et al. Visualizing the Novel Coronavirus (COVID-19) in Children: What We Learn from Patients at Wuhan Children's Hospital. SSRN 3550012. 2020, available at: https://papers.ssrn. com/sol3/papers.cfm?abstract_ id=3556676
- Sun D. et al. Clinical features of severe pediatric patients with coronavirus disease 2019 in Wuhan: a single center’s observational study. World Journal of Pediatrics 2020; 1–9, available at: https://link.springer.com/article/10.1007/ s12519-020-00354-4
- Zeng L. et al. Neonatal Early-Onset Infection With SARS-CoV-2 in 33 Neonates Born to Mothers With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA pediatrics 2020, available at: https://jamanetwork. com/journals/jamapediatrics/article-abstract/2763787
- Zeng H. et al. Antibodies in Infants Born to Mothers With COVID-19 Pneumonia. JAMA 2020, available at: https://jamanetwork.com/journals/ jama/article-abstract/2763854
- Ogimi C. et al. Characteristics and outcomes of coronavirus infection in children: the role of viral factors and an immunocompromised state. Journal of the Pediatri Infectious Diseases Society 2019; 8 (1): 21–28.
- COVID-19 – guidance for paediatric services For the RCPCH national guidelines see, available at: https://www.rcpch.ac.uk/resources/ covid-19-guidance-paediatric-services
- Niederman, Michael S. et al. Rising to the Challenge of the Novel SARS-coronavirus-2 (SARS-CoV-2): Advice for Pulmonary and Critical Care and an Agenda for Research. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine ja 2020, available at: https://www.atsjournals.org/ doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0741ED
- Особенности клинических проявлений и лечения заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), у детей: метод. рекомендации. М.: Версия 1 (24.04.2020), available at: https://static-3. rosminzdrav.ru/system/ attachments/attaches/000/050/100/original/240 42020_child_COVID-19_1_Final.pd
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)