Lower airways and lungs affection in coronavirus infection covid-19 among children and adults: similarities and differences (review of literature)

Full Text

Взрывное появление новой коронавирусной инфекции COVID-19, вызванной коронавирусом-2 (SARS-CoV-2), имеет серьезные последствия для здоровья людей. Данное заболевание характеризуется высоким уровнем поражения дыхательных путей, частым развитием пневмонии у этих пациентов и тяжелой дыхательной недостаточности, а также высоким уровнем смертности, особенно у госпитализированных в отделения интенсивной терапии [1]. На момент подачи статьи в журнал в мире отмечалось 1 203 923 случая заражения COVID-19, выздоровело 246 893 и погибло 64 795 человек [2].

В то же время в большей части литературы, касающейся новой коронавирусной инфекции COVID-19, рассматривается заболеваемость взрослых, и эти результаты не всегда могут быть экстраполированы на детей [3, 4].

Первые обнаруженные коронавирусы были причиной респираторной инфекции у детей и взрослых; эти случаи не были особенно опасными и тяжелыми. В исследовании Vanderbilt [5] коронавирус был обнаружен примерно в 5 % образцов из верхних дыхательных путей и 8 % от нижних дыхательных путей при остром респираторном заболевании. Большинство клинически значимых коронавирусных инфекций были обнаружены у детей младше 2 лет, хотя и у взрослых могло встречаться тяжелое их течение [6]. Однако верификация возбудителя MERS и SARS, а в 2019 г. SARS-CoV-2 и связанные с ними заболевания показали опасность данной группы возбудителей.

Важным объяснением факта тропности коронавирусов к дыхательной системе является наличие нескольких потенциальных рецепторов для коронавируса, присутствующих в легких человека. В настоящее время верифицированы три потенциальных рецептора: DPP4 (также называемый CD26), ACE2 (ангиотензинпревращающий фермент) и CD147 – белок шипа (CD147-spike protein) [7, 8].

DPP4 (также называемый CD26), белок, обнаруживается на поверхности нескольких типов клеток, включая ацилиарные клетки дыхательных путей, а рецептор ACE2 – на реснитчатых клетках дыхательных путей [7].

Для COVID-19 характерен инкубационный период от 2 до 14 суток, в среднем 5–7 суток, во время которого может произойти заражение окружающих, кроме того отмечается достаточно длительное выделение вируса после полного разрешения симптомов – в течение 7–14 дней [9]. Однако у детей, даже без симптомов заболевания, выделение вируса может происходить особенно длительно. Kai-qian Kam et al. [10] описали случай малосимптомного легкого течения COVID-19 у 6-месячного ребенка, с длительным выделением вируса в назофарингеальных мазках до 17-го дня наблюдения, с вирусемией на фоне однократного повышения температуры и с выделением SARS-CoV-2 на 9-й день наблюдения.

Для заболевания COVID-19 взрослых характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: повышение температуры тела (> 90 %); кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) – в 80 % случаев; одышка (55 %); утомляемость (44 %); ощущение заложенности в грудной клетке (>20 %). Наиболее тяжелая одышка развивается к 6–8-му дню от момента заболевания. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11 %), спутанность сознания (9 %), головные боли (8 %), кровохарканье (5 %), диарея (3 %), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела [11].

Выделяют следующие клинические варианты течения COVID-19: острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей); пневмония без дыхательной недостаточности, пневмония с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС); сепсис; септический (инфекционнотоксический) шок [11]. Авторы одной из публикаций отмечают, что при инфекции COVID-19 у 52 % отмечалось снижение уровня лимфоцитов, причем в большей степени со снижением уровня Т-лимфоцитов (CD₃⁺ T, CD⁺₄ T и CD₈⁺ T), а изменения на КТ легких в 90 % были в периферических отделах [12].

При компьютерной томографии органов грудной клетки у пациентов с инфекцией COVID-19 и пневмонией типичными были следующие изменения: многочисленные уплотнения легочной ткани по типу «матового стекла», преимущественно округлой формы, различной протяженности периферической, мультилобарной локализации [11, 13, 14].

Среди более чем 72 тыс. случаев COVID-19 в Китае только 1,2 % пациентов были в возрасте от 10 до 19 лет и еще меньше (0,9 %) было пациентов младше 10 лет [15].

Среди детей, которые заболели, проявления COVID-19 были сходными с таковыми у взрослых, но протекали в более легкой форме. У 28 детей в возрасте от одного месяца до 16 лет отмечались как бессимптомное носительство, так и характерные клинические проявления (лихорадка, слабость, сухой кашель и другие респираторные симптомы; желудочнокишечные проявления) [16–18].

В исследовании, опубликованном в журнале Pediatrics [19], рассматривалось более 2 тыс. больных детей по всему Китаю, где началась пандемия. В частности, исследователи установили, что дети всех возрастов были восприимчивы к COVID-19, а также отсутствовали достоверные различия между полами. Большинство из заболевших контактировали с другими членами семьи и / или с другими детьми с COVID-19, это четко указывает на передачу вируса от человека к человеку. Клинические проявления у детей были, как правило, менее тяжелыми, чем у взрослых. В более чем 90 % случаев инфекция COVID-19 у детей протекала бессимптомно, в легкой или умеренной форме заболевания. В частности Y. Dong et al. [19] установили, что 13 % вирусологически подтвержденных случаев в детском возрасте имели бессимптомную инфекцию. При этом дети раннего возраста, особенно младенцы 1–2-го года жизни, были более уязвимы к инфекции COVID-19. Среди детей с симптомами у 5 % была одышка или гипоксемия (существенно меньший процент, чем сообщалось для взрослых [19]), и у 0,6 % заболевание прогрессировало вплоть до развития ОРДС или полиорганной недостаточности. Доля тяжелых и критических случаев инфекции COVID-19 среди детей, согласно этому исследованию, распределилась следующим образом: для возрастной группы < 1 года – 10,6 %, от 1 года до 5 лет –7,3 %, от 6 лет до 10 лет – 4,2 %, 11–15 лет – 4,1 % и ≥ 16 лет – 3,0 %. Кроме того, в феврале 2020 г. умер 14-летний мальчик из провинции Хубэй, позднее 16-летняя девочка из Франции, 13-летний мальчик из Великобритании и ребенок первого года жизни в США.

С другой стороны, по данным китайских авторов, которые описали 9 случаев госпитализации грудных детей, в возрасте от 11 месяцев до года, выявлено, что во всех случаях заболевание протекало в легкой форме, с преимущественным поражением верхних дыхательных путей [20].

В статье W. Xia et al. [21], опубликованной в журнале Pediatric Pulomonology в феврале 2020 г., обсуждаются особенности изменений по данным компьютерной томографии легких у госпитализированных детей с подтвержденной инфекцией COVID‐19. Обращает на себя внимание, что у 13 детей (13/20, 65 %) был выявлен контакт с другими членами семьи, имеющими инфекцию COVID‐19. Среди клинических проявлений наиболее распространенными симптомами были лихорадка (12/20, 60 %) и кашель (13/20, 65 %). Повышенный уровень прокальцитонина отмечался в 80 % случаев (16/20), что не характерно для взрослых пациентов. Коинфекция достаточно часто встречалась у детей (8/20, 40 %). Всем пациентам была проведена КТ грудной клетки. У 6 больных было одностороннее поражение легких (6/20, 30 %), у 10 – двустороннее (10/20, 50 %), и в 4 случаях патологии не было обнаружено. На КТ легких у 10 пациентов (10/20, 50 %) отмечалась инфильтрация с характерным окружающим ореолом (в англоязычной литературе обозначается как halo sign), у 12 (12/20, 60 %) – симптом «матового стекла», у 4 (4/20, 20 %) – мелкая сетчатая тень и у 3 (3/20, 15 %) – мелкие узелки. Таким образом, типичным признаком для КТ-картины легких у детей с COVID-19 и, следовательно, COVID-19-пневмонии является двустороннее поражение, инфильтрация с характерным окружающим ореолом, симптом «матового стекла» с преимущественно периферической локализацией и часто в сочетании с повышенным уровнем прокальцитонина [22–25].

В статье Dan Sun et al. [26] приводится характеристика 8 тяжелых педиатрических пациентов с COVID-19 из Уханя (Китай). У этих пациентов наиболее распространенным симптомом были учащенное поверхностное дыхание, лихорадка и кашель. Характерными изменениями по данным рентгенологического исследования (обзорной рентгенографии грудной клетки и компьютерной томографии) были множественные очаговые затемнения и симптом «матового стекла». У всех критических пациентов были признаки цитокинового «шторма». В качестве иллюстрации типичных изменений приводим клинический пример ребенка первого года жизни с инфекцией COVID-19 и двусторонней пневмонией (рисунок).

Анализ данных 33 новорожденных от матерей с заболеванием COVID-19 выявил, что у 3 развилась подтвержденная инфекция COVID-19. Во всех трех случаях – отмечалась рентгенологически подтвержденная пневмония. Приводим характеристику этих пациентов: новорожденный 1 – доношенный с летаргией, лихорадкой и повышением прокальцитонина, новорожденный 2 – доношенный с летаргией, лихорадкой и рвотой, новорожденный 3 – недоношенный со сроком гестации 31 неделя, с признаками респираторного дистресс-синдрома [27].

В другом исследовании у 5 из 6 младенцев, рожденных от матерей с пневмонией COVID-19, были обнаружены специфические IgG-антитела к COVID-19 и у 2-специфические IgM-антитела к COVID-19 [28].

Установленными факторами риска тяжелого поражения нижних дыхательных путей у детей при коронавирусных инфекциях (HCov) оказались: наличие РСВ-коинфекции, присутствие других заболеваний органов дыхания у детей, ранний детский возраст и иммунодефицитное состояние [29].

Согласно рекомендациям британской педиатрической службы, к группам повышенного риска осложненного течения инфекции COVID-19 могут быть отнесены следующие дети: с хроническими бронхолегочными заболевания (БЛД с кислородной зависимостью, муковисцидоз со значительными респираторными проблемами, интерстициальным заболеванием легких, тяжелой бронхиальной астмой); дети с респираторными осложнениями нейромышечных заболеваний; пациенты с иммунодефицитом (получающие лечение злокачественных новообразований, врожденный иммунодефицит, прием иммунодепрессантов, включая длительный (> 28 последовательных дней) прием системных стероидов и другие); гемодинамически значимые / врожденные пороки сердца; хроническая болезнь почек (в 4, 5-й стадии или находящиеся на диализе).

 

Рис. Больной 10-месячный мальчик с инфекцией COVID19 и двусторонней пневмонией, контактировавший с заболевшей матерью. Клинические проявления: одышка, кашель, большое количество мокроты, рвота. В легких при аускультации определялась крепитация. Находился на ИВЛ в течение 7 дней. Рентгенография грудной клетки и КТ грудной клетки: а – небольшие плотные тени и выпот в плевральной полости (4 февраля 2020 г.); b – симптом «матового стекла» и очаги инфильтрации (9 февраля); с – развитие поражения (12 февраля); d – рентгенография грудной клетки с улучшением (в динамике) [26]

 

Тяжесть инфекции ассоциируется с ожирением и курением, поэтому распространенность коморбидных состояний в детской популяции может рассматриваться как дополнительные факторы риска [30].

Терапия пневмонии при COVID-19 не отличается от лечения большинства вирусных пневмоний, в том числе вызывающих дыхательную недостаточность. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую, симптоматическую терапию и эмпирическое раннее назначение антибиотиков при подозрении на бактериальную коинфекцию. У пациентов в тяжелом состоянии при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Развитие острой дыхательной недостаточности является одним из наиболее частых осложнений тяжелой вирусной пневмонии. При симптомах острой дыхательной недостаточности используются методы респираторной терапии с положением больного на животе: от высокопоточной оксигенации при отсутствии воспалительных изменений в носоглотке до проведения ИВЛ. При рефрактерной гипоксемии может применяться экстракорпоральная мембранная оксигенация [9, 11, 31].

24 апреля 2020 г. группой российских экспертов были подготовлены первые национальные методические рекомендации «Особенности клинических проявлений и лечение заболевания, вызванного новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), у детей», утвержденные Министерством здравоохранения России [32].

Таким образом, для новой коронавирусной инфекции COVID-19 характерно поражение всей дыхательной системы, но тяжесть обусловливает поражение нижних дыхательных путей с развитием двусторонней пневмонии, а нередко и с острой дыхательной недостаточностью. Несмотря на то что дети чаще переносят инфекцию COVID-19 в бессимптомной или легкой форме, у некоторых также может развиться характерная пневмония. До тех пор, пока эффективная этиотропная терапия и специфическая профилактика COVID-19 остаются не разработанными, ранняя диагностика и выявление этих пациентов будут иметь большое значение в предотвращении распространения этой новой опасной инфекции.

About the authors

E. G. Furman

E.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: furman1@yandex.ru

MD, PhD, Professor, Head of Department of Faculty and Hospital Pediatrics

Russian Federation, Perm

M. N. Repetskaya

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: furman1@yandex.ru

MD, PhD, Professor, Head of Department of Children’s Diseases

Russian Federation, Perm

I. P. Koryukina

E.A. Vagner Perm State Medical University

Email: furman1@yandex.ru

MD, PhD, Professor, Head of Department of Pediatrics with Course of Polyclinic Pediatrics

Russian Federation, Perm

References

Supplementary files