Перспективы развития аортальной хирургии: литературный обзор

Полный текст

Введение

Первую в мире замену створок аортального клапана (АК) неостворками из нейлона впервые осуществил H.Th. Bahnson в 1959 г., а в СССР – С.А. Колесников в 1964 г. Первую в мире имплантацию шаровым протезом аортального клапана выполнил в 1960 г. Harken et al., в СССР – Г.М. Соловьев в 1964 г.

На сегодняшний день не создано идеального клапана. При выборе протеза и типа хирургического вмешательства кардиохирурги учитывают следующие факторы: возраст пациента, наличие сопутствующих заболеваний (фибрилляция предсердий (ФП), хроническая болезнь почек (ХБП), злокачественные новообразования (ЗНО)), наличие малого аортального кольца, расширения аорты, наличие других заболеваний клапанов, инфекционный эндокардит (ИЭ), первая или повторная операция на клапане, а также наличие беременности – текущей или в планах женщины.

Цель исследования – провести анализ литературы, посвященной развитию мировой аортальной хирургии, чтобы оценить практику применения современных методов лечения аортального клапана, в том числе по методике Озаки, и их результаты.

Материалы и методы исследования

Использован библиографический метод. Проведен анализ отечественных и зарубежных литературных источников.

Выбор протеза и типа хирургического вмешательства в зависимости от значимого фактора:

1. Возраст пациента. Доля лиц пожилого возраста возрастает из-за увеличения продолжительности жизни человека. При этом улучшились отдаленные результаты операций на АК у пожилых пациентов в связи с совершенствованием операционных техник.

Биопротезы со временем подвергаются дегенерации, поэтому возрастает необходимость в реоперациях, по сравнению с механическими протезами. При сравнении каркасных и бескаркасных биопротезов показано, что бескаркасные протезы гемодинамически превосходят каркасные, однако их имплантация достаточно сложна и может иметь более высокую частоту периоперационных осложнений [1]. У пациентов моложе 60 лет рекомендовано использование механического протеза из-за его долговечности. В возрасте от 60 до 70 лет при выборе протеза учитываются индивидуальные особенности пациента.

TAVI стала операцией выбора применительно к больным, относящимся к группе высокого риска. Эта операция выполняется трансфеморальным или трансапикальным доступом. Успешная имплантация, по данным разных авторов, была выполнена в 85–100 % случаев [2].

Гомотрансплантаты и легочные аутотрансплантаты являются хорошими альтернативными вариантами для детей и молодых пациентов. В публикациях авторы описали такие преимущества, как отличная биомеханика, отсутствие длительной антикоагулянтной терапии, лучшие гемодинамические показатели, низкие градиенты давления, большая эффективная площадь [3].

2. Сопутствующие заболевания. ФП является наиболее распространенной формой аритмии у пациентов, перенесших протезирование АК. Казалось бы, у пациентов с хронической ФП использование механического протеза является методом выбора из-за необходимости антикоагулянтной терапии. Тем не менее может использоваться биопротез, если есть риск кровотечения при антикоагулянтной терапии.

ХБП. Текущие исследования показывают, что никакой существенной разницы в выживаемости между пациентами с имплантированными механическими и биологическими клапанами нет [4]. Однако несколько исследований рекомендуют использовать биологический клапан у пациентов на хроническом диализе. Нельзя не отметить, что ХБП является известным фактором риска развития кровотечения у пациентов на антикоагулянтной терапии. Эти же пациенты имеют и повышенный риск развития ИЭ.

ЗНО. В настоящее время нет конкретных исследований, изучающих влияние типа аортального протеза на выживание у пациентов с ЗНО.

3. Активный инфекционный эндокардит. Для пациентов с ИЭ АК вопрос выбора протеза остается спорным. В рандомизированном исследовании у пациентов с ИЭ АК, которым были установлены биопротезы, 5-летняя выживаемость была ниже, чем у больных с механическими протезами, и не было обнаружено никакой разницы между пациентами, которым были имплантированы гомотрансплантаты и механические клапаны [5]. Петтерсон и соавт. сообщили о том, что операция Росса является предпочтительным вариантом у пациентов с ИЭ АК во всех возрастных группах.
4. Беременность. Заболевания клапанов и дисфункция протеза по-прежнему являются наиболее важными хирургическими показаниями к оперативному лечению у беременных. При стенозе АК возможны осложнения беременности, поэтому в случае бессимптомного аортального стеноза предпочтительнее осуществить вмешательство до беременности.

Для беременных, перенесших открытую операцию с заменой АК, частота потери плода достигает 20 %. Выбор типа клапана при беременности аналогичен критерию выбора у молодых женщин. При необходимости медицинского лечения беременным с высоким риском баллонная вальвулопластика является предпочтительным методом лечения.

5. Молодые женщины. Молодые женщины, планирующие забеременеть, – особая группа пациентов. У них во избежание использования антикоагулянтной терапии во время беременности предпочтительно использование биологических клапанов [6], а в крупных специализированных центрах – проведение операции Росса или Озаки.

Молодые женщины должны быть вовлечены в процесс выбора клапана, а особенно те, которые планируют беременность. Пациенты должны быть информированы о том, что биопротез, используемый в молодом возрасте, может подвергаться ранней дегенерации, а механические протезы требуют пожизненной антикоагулянтной терапии. Для молодых женщин, желающих забеременеть, процедура Росса может быть хорошей альтернативой, потому что имплантируемый при данной операции клапан имеет хорошую гемодинамику и не является тромбогенным. Однако эта операция сложна с технической точки зрения, периоперационная смертность составляет 2–13 % в различных исследованиях.

6. Репротезирование. Выбор протеза клапана, необходимого для замены, должен быть сделан в соответствии с индивидуальными особенностями пациента. Уместной альтернативой для реконструкции может быть TAVI, особенно для больных, у которых повторная операция сопряжена с высоким риском из-за сопутствующей патологии. При этом новом подходе, называемом «клапан-в-клапане», клапан имплантируется через катетер в дегенеративный биологический протез. Первые результаты этой техники многообещающие, но долгосрочные результаты пока неизвестны [7, 8].

Перспективные технологии аортальной клапанной хирургии – операция Озаки

Были сделаны попытки протезировать часть створок различными искусственными и биологическими материалами, но это, как правило, не получало широкого распространения. В 2007 г. Shigeyuki Ozaki предложил методику протезирования всех створок аортального клапана из аутоперикарда. Эта операция в течение последних лет набирает популярность. Данная операция позволяет сформировать АК с отличными гемодинамическими характеристиками и низкой частотой реоперации в раннем и в отдаленном периоде [9, 10]. S. Ozaki et al. в период с 2007 года по 2011 г. опубликовали первый отчет о протезировании АК по новой методике операции, проведенной у 404 пациентов.

1. Публикация группы Озаки. Подготовка аутоперикарда начинается путем очищения от жира и других тканей наружной поверхности перикарда с помощью ножниц и скальпеля. Затем производится иссечение перикарда (размером не менее 78 см). Далее его обрабатывают 0,6 % раствором глютарового альдегида в течение 10 мин. Затем перикард промывают в течение 6 мин три раза, используя раствор 0,9%-ного натрия хлорида. Затем выкраивают створки из аутоперикарда с помощью шаблона.

В 2011 г. Озаки et al. [9, 10] опубликовали свою первую статью о серии из 88 операций с апреля 2007 по август 2009 г. Реопераций по замене створок клапана не наблюдалось; после операции пациентам не назначали непрямые антикоагулянты, кроме пациентов с ФП. Предоперационные градиенты давления в аортальном клапане составили 81,6 ± 31,1 мм рт. ст., после операции – 19,0 ± 9,1 мм рт. ст., а через год – 12,9 ± 5,8 мм рт. ст. Недостаточность АК после операции не превышала I степени.

Выживаемость перенесших операцию Озаки составила 87,7 % в течение 53 месяцев. Отсутствие необходимости в повторной операции составило 96,2 %. Только два пациента нуждались в реоперации в связи с ИЭ. Во время послеоперационного периода умерло семь человек по причинам, не связанным с сердечной патологией [10].

В исследовании Озаки и его коллег у группы из 51 пациента в возрасте старше 80 лет не наблюдается никакого дегенеративного изменения на неостворках АК. Описано три летальных случая из-за экстракардиальных причин. Реоперации не потребовалось. Выживаемость составила 87,0 % за 56 месяцев. Тромбоэмболических (ТЭО) осложнений не было. По данным ЭхоКГ через 3,5 г. после операции умеренной или тяжелой недостаточности АК не наблюдалась.

В 2013 г. вышла новая публикация той же группы, где описано, что 96,7 % пациентам не требовалась повторная операция через 73 месяца после вмешательства. Были выполнены четыре повторные операции по поводу ИЭ. ТЭО не наблюдалось [11].

В последней публикации (2018) описано 850 пациентов, которые наблюдались в период с апреля 2007 г. по декабрь 2015 г. командой Озаки [12]. Перед операцией пиковый градиент давления у пациентов с аортальным стенозом составил 68,9 ± 36,3 мм рт. ст., после операции – 19,5 ± 10,3 мм рт. ст., через восемь лет – 15,2 ± 6,3 мм рт. ст. Реопераций по поводу дегенеративных изменений не было. Описано 16 случаев летальности в больнице. 15 пациентов нуждались в реоперации (13 – ИЭ, двое – по поводу прорезывания шва неостворки).

2. Клинические отчеты других групп. Reuthebuch et al. [13] прооперировали 30 пациентов по методике Озаки с сентября 2015 г. по май 2017 г. Средний возраст пациентов составил 66,83 ± 10,55 г. Комбинированный стеноз с недостаточностью АК – у 11 больных (36,67 %), стеноз АК – у 7 (23,33 %), недостаточность АК – у 12 (40,0 %). У одного пациента (3,33 %) был ИЭ. В послеоперационном периоде умер один человек от аспирационной пневмонии. В течение первых трех месяцев не было реопераций и ТЭО. У одного пациента развилась умеренная недостаточность АК в послеоперационном периоде. Средний градиент давления составил 6,57 ± 3,53 мм рт. ст. (n = 22), а пиковый градиент – 13,51 ± 8,88 мм рт. ст.

Iida et al. [14] выполнили протезирование створок АК при стенозе у 57 пациентов с декабря 2010 г. по июнь 2017 г. Средний возраст больных составил 77,5 ± 8,8 г. Средний пиковый градиент давления перед операцией – 89,0 ± 32,9 мм рт. ст., после операции – 22,0 ± 10,7 мм рт. ст., через 20 месяцев – 19,2 ± 9,7 мм рт. ст. Описано два случая смерти, не связанные с кардиохирургией. Два пациента перенесли повторную операцию вследствие ИЭ и рецидивирующей аортальной недостаточности. Средний срок наблюдения составил 30,4 ± 20,8 мес. Не нуждались в реоперациях 98,1 и 95,3 % пациентов через 12 и 81 месяц соответственно. Этими же авторами выполнено протезирование створок в связи с различными патологиями АК у 147 пациентов с декабря 2010 г. по октябрь 2017. Таким образом, протезирование створок АК из аутоперикарда можно рассматривать как более физиологическую операцию [15].

Nguyen et al. [16] оперировали 9 пациентов с тяжелой степенью заболевания АК с помощью верхней мини-стернотомии. Перикард был взят эндоскопически, а затем выполнена мини-стернотомия и проведена операция по методике Озаки. В этой серии не наблюдалось госпитальной или 30-дневной летальности, переход к полной стернотомии во время операции не потребовался. ЭхоКГ при выписке показала хорошие результаты.

Krane et al. [17] прооперировали по методике Озаки 77 пациентов с октября 2016 г. по август 2018 г. Средний возраст составил 54,9 ± 16,5 г., стеноз АК – у 84,4 % больных, недостаточность АК – у 15,6 %. В течение 1,76 г. наблюдения только двум пациентам потребовалось репротезирование АК из-за развития аортальной недостаточности средней и тяжелой степени; у 97,4 % пациентов отсутствовала необходимость в реоперации. Авторы пришли к выводу, что протезирование створок АК по методике Озаки показало отличные ранние гемодинамические результаты.

Выводы

Протезирование АК по методике Озаки является перспективной техникой и хорошей альтернативой для оперативного лечения АК наряду с протезами. Авторы, которые опубликовали свои первые опыты работы с этой техникой, достигли сопоставимых результатов клинических исходов с обычными методами лечения и с хорошими гемодинамическими показателями без варфарина. Необходимы дальнейшие исследования отдаленных результатов данной методики.

Об авторах

Бакытбек Кайыпбекович Кадыралиев

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: Kadyraliev.bakitbek@yandex.ru

кандидат медицинских наук, врач-сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Ваграм Борикович Арутюнян

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: sergeiviktorovichkucherenko@gmail.com

доктор медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением №1, сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Магомедганипа Нурмагомедович Аскадинов

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: sergeiviktorovichkucherenko@gmail.com

сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Сергей Викторович Кучеренко

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: sergeiviktorovichkucherenko@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6929-855X

ординатор, сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы