Клинико-эпидемиологические особенности течения клещевого энцефалита в пермском крае

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Поражение нервной системы вирусной этиологии является актуальной проблемой здравоохранения Российской Федерации, в связи с чем пристальное внимание отводится округам со сформировавшимися природными очагами нейроинфекций [1–4]. Пермский край с 80-х гг. прошлого столетия известен высокими показателями заболеваемости и летальности, связанными с клещевыми инфекциями, где на 47 административных территориях диагностируется клещевой энцефалит (КЭ) [5]. По данным Роспотребнадзора, в 2019 г. в Пермском крае зарегистрировано более 20 тыс. случаев присасывания клещей рода Ixodes persulcatus, что позволило снова подтвердить его статус эндемичной территории [5]. Уровень заболеваемости населения в крае в прошедшее десятилетие достоверно превышал аналогичный показатель Российской Федерации в несколько раз (рис. 1), а в 2018–2019 гг. составил 4,8 и 2,6 на 100 тыс. населения соответственно [6].

Цель исследования – изучение клинико-эпидемиологических особенностей течения клещевого энцефалита в Пермском крае.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведено сплошное ретроспективное клинико-лабораторное обследование 314 взрослых пациентов, поступивших в Пермскую краевую клиническую инфекционную больницу в 2014–2019 гг. с диагнозом КЭ. Жителями г. Перми явились 243 человека (77,4 ± 2,4 %), Пермского края – 71 (22,6 ± 2,4 %), 139 мужчин (44,3 ± 2,8 %), 175 женщин (55,7 ± 2,8 %).

 

Рис. 1. Динамика заболеваемости клещевым энцефалитом в 2009–2019 гг. в России и Пермском крае

 

Помимо информации об эпидемиологическом анамнезе, общесоматического, неврологического обследования, для верификации антител к вирусу клещевого энцефалита в иммуноферментном анализе исследовали сыворотку крови и спинномозговую жидкость (СМЖ). Из инструментальных методов применялись компьютерная и магнитно-резонансная томографии головного мозга.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием Microsoft Excel 2000 и Statistica 6. Определяли среднее арифметическое и ошибку (M ± m), мeдиану (Me) и квaртили (Q₁, Q₃), достоверность отличий двух независимых выборок с помощью t-критeрия (гомоскeдастического при равенстве дисперсий, гeтероскедастического – при неравенстве). Зависимость качественных признаков оценивали по критерию χ².

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные эпидемиологического анамнеза показали, что присасывание клещей у 242 пациентов (77,1 ± 2,4 %) произошло при посещении леса и лесопарковых зон с целью отдыха, работы на индивидуальных садовых участках, туризма, сбора ягод и грибов, при заготовке дров, что соответствует данным отечественных исследователей [7, 8]. Часть обследованных – 66 человек (21,0 ± 2,3 %) – находились в лесу, однако факт присасывания клещей отрицали, 6 человек (1,9 ± 0,8 %) инфицировались алиментарным путем – при употреблении некипяченого козьего молока.

Сезон активности клещей в Пермском крае традиционно начинается в мае-июне и заканчивается в сентябре, вследствие чего в мае было госпитализировано 43 человека (13,7 ± 1,9 %), в июне – 118 (37,6 ± 2,7 %), в июле – 81 (25,8 ± 2,5 %), в августе – 54 (17,2 ± 2,1), в сентябре – 12 (3,8 ± 1,1 %), в октябре – 6 (1,9 ± 0,8 %). Период инкубации у обследованных пациентов в среднем составлял 12,5 [11; 14] дня.

Анализ возрастной структуры больных с КЭ показал, что заболеванию подвержены все группы населения (рис. 2). Однако категории пациентов до 20 лет и старше 71 года

 

Рис. 2. Возраст пациентов, госпитализированных в 2014–2019 гг. с диагнозом клещевого энцефалита

 

встречаются реже по сравнению с другими возрастами (р = 0,000, χ² = 19,59 и р = 0,032, χ² = 4,57 соответственно). Более половины заболевших – 188 человек (59,5 ± 2,8 %) – относились к группе старше 41 года, что соответствует данным отечественных авторов о доминировании среди заболевших лиц старше 40 лет [9, 10].

Следует отметить, что у каждого пятого пациента КЭ протекал в виде микст-инфекции (69 больных (21,9 ± 2,3 %)). Часто регистрировалось сочетание лихорадочной и инаппарантной форм КЭ с иксодовыми клещевыми боррелиозами (ИКБ) – у 37 и 14 человек (53,6 ± 6,0 % и 20,3 ± 4,8 %) соответственно. Лишь у одного больного выявлена очаговая форма КЭ и безэритемная форма ИКБ.

У 9 обследованных (13,0 ± 4,0 %) зарегистрировано сочетанное течение КЭ и гранулоцитарного анаплазмоза человека, возбудителем которого являются Anaplasma phagocytophilum, передающаяся также иксодовыми клещами.

Кроме того, известно, что территория Западного Урала является неблагополучной по заболеваемости геморрагической лихорадкой с почечным синдромом (ГЛПС). Подтверждением этого явилось развитие у 8 пострадавших (11,6 ± 3,9 %) смешанной инфекции КЭ и ГЛПС.

Более половины пациентов – 194 человека (61,8 ± 2,7 %) – госпитализированы на 1–3-й дни заболевания, однако у 120 человек (38,2 ± 2,7 %) выявлена поздняя обращаемость за медицинской помощью (на 4-й день и позднее), что приводило к несвоевременности диагностики инфекции и назначению специфической терапии.

Клинические варианты течения распределились следующим образом: лихорадочная форма КЭ зарегистрирована более чем у трети госпитализированных – у 156 человек (49,6 ± 2,8 %), менингеальная – у 74 (23,6 ± ± 2,4 %), очаговая (менингоэнцефалитическая) – у 20 (6,4 ± 1,4 %), инаппарантная – у 64 (20,4 ± 2,3 %).

При лихорадочной форме КЭ общеинфекционный синдром наблюдался у всех пациентов и характеризовался подъемом температуры до субфебрильных и фебрильных цифр, а также слабостью, сниженным аппетитом, головной болью, артралгиями и миалгиями. У 12 больных (3,8 ± 1,8 %) наблюдалось двухволновое течение с последующим развитием менингеальной формы. Продолжительность койко-дня составила 13,1 ± 1,2.

Менингеальная форма характеризовалась общемозговой симптоматикой, основными проявлениями которой были повышение температуры тела (100 %), упорная головная боль, повторная рвота. Продолжительность этих клинических симптомов сохранялась у больных в течение 10 [7; 13] дней, что свидетельствовало о тяжести инфекционного процесса. Менингеальные знаки на момент госпитализации определялись лишь у половины обследованных с данной клинической формой (43 человека – 58,1 ± 5,7 %). При исследовании СМЖ на момент госпитализации цитоз составлял 191,2 кл. в 1 мкл^–1 [91; 240], в 85,1 ± 4,1 % случаев лимфоцитарный – 75,0 [49; 90]. Однако у 14,9 ± 4,1 % пациентов имел место нейтрофильный цитоз – 20,0 [10; 41]. Содержание хлоридов – 118 ммоль/л [116; 119], и глюкозы – 2,95 ммоль/л [2, 5; 3, 4], не отклонялось от нормы, отмечалось умеренное повышение белка – 908 мг/л [673: 1050,0]. Непродолжительные нарушения конвергенции и асимметрия сухожильных рефлексов выявлены у 9 человек (12,1 ± 3,8 %). Следует отметить, что у 8 пациентов (10,8 ± 3,6 %) менингеальная форма прогрессировала с развитием очаговой формы (менингоэнцефалита). Средняя продолжительность койко-дня в стационаре составила 20,2 ± 2,3.

Очаговая (менингоэнцефалитическая форма) у больных проявлялась выраженным менингеальным синдромом с длительным нарушением сознания от состояния оглушения до комы. По шкале Глазго изменения от 4 до 13 баллов зарегистрированы у 11 человек (55,0 ± 11,1 %), двигательные расстройства – у 7 (35,0 ± 10,7 %), подкорковые гиперкинезы – у 3 (15,0 ± 8,0 %), центральные гемипарезы и генерализованный эпилептический синдром – у 5 (25,0 ± 9,7 %). Стойкое поражение III, VI, VII, IX, X, XII пар черепных нервов выявлено – у 16 (80,0 ± 8,9 %). Продолжительность терапии в инфекционном стационаре составила 20 ± 2,0 дня, после чего для продолжения терапии пациенты переведены в неврологические отделения по месту жительства.

При сопоставлении клинических особенностей течения КЭ на соседствующих территориях Южного и Западного Урала можно отметить, что на территории Челябинской области менингеальная, менигоэнцефалитическая формы и двухволновое течение встречаются чаще – в 49,0; 25,8; 23,0 % случаев соответственно [9].

Инаппарантная форма протекала бессимптомно, что было связано с аттенуированными штаммами вируса КЭ, и характеризовалась нарастанием серологического ответа. По данным отечественной литературы, именно эта форма возникает у первично инфицированных пациентов, определяя основной путь «проэпидемичивания» и формирования иммунитета [11].

Следует отметить, что у населения Западного Урала сохраняется настороженность к КЭ, в связи с чем в предыдущие заболеванию пять лет 53 пациента (16,9 ± 2,1 %) были вакцинированы против инфекции, а 59 (18,8 ± 2,2 %) получили экстренную специфическую профилактику противоэнцефалитным иммуноглобулином после присасывания клеща, что способствовало более легкому течению заболевания – у 110 пациентов (54,1 ± 2,8 %) зарегистрирована лихорадочная форма.

Все пациенты, госпитализированные в стационар, получали специфическую терапию противоэнцефалитным иммуноглобулином, а также патогенетическое и симптоматическое лечение в соответствии с имеющимися стандартами [11]. Летальный исход зарегистрирован у одного больного (0,3 ± 0,3 %) в возрасте 51 года с очаговой (менингоэнцефалополимиелитической) формой при позднем поступлении в стационар и сопутствующей хронической почечной и сердечно-сосудистой патологией, не получавшего в анамнезе вакцинации и серопрофилактики. Отечественные исследователи указывают на факторы, предрасполагающие к развитию очаговых форм КЭ и неблагоприятным исходам, куда входит возраст заболевших (старше 50 лет), отсутствие вакцинации против КЭ, наличие сопутствующих заболеваний нервной системы и соматической патологии [12].

ВЫВОДЫ

Таким образом, КЭ до настоящего времени является актуальной инфекционной нозологией для Пермского края, с ежегодным превышением показателей заболеваемости населения в сравнении с таковыми в РФ. Регистрируется чаще у лиц старше 41 года, инфицирование в основном происходит при посещении леса и лесопарковых зон, что требует снижения численности переносчиков инфекции. У каждого пятого пациента заболевание характеризуется развитием инаппарантной формы, а также микст-инфекций в ассоциации с патогенами, циркулирующими в клещах на территории Западного Урала. В 45,9 % случаев инфекция имеет среднетяжелое и тяжелое течение с вовлечением в патологический процесс не только оболочек, но и вещества головного мозга, что требует ранней диагностики и своевременного назначения адекватной терапии.

Об авторах

В. В. Николенко

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: vvn73@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней

Россия, Пермь

Н. Н. Воробьева

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: vvn73@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней

Россия, Пермь

Е. В. Меркурьева

Пермская краевая клиническая инфекционная больница

Email: vvn73@yandex.ru

заведующая центром КЭ и ИКБ

Россия, Пермь

А. В. Николенко

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: vvn73@yandex.ru

кандидат медицинских наук, доцент, главный внештатный анестезиолог%реаниматолог Министерства здравоохранения Пермского края, заведующая кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи

Россия, Пермь

О. А. Суслина

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: vvn73@yandex.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей гигиены и экологии человека

Россия, Пермь

М. А. Окишев

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: vvn73@yandex.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней

Россия, Пермь

Д. К. Рожкова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: vvn73@yandex.ru

студент

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы