Клинико-лабораторные и анамнестические особенности глубоконедоношенных новорожденных с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком

Полный текст

 Введение

Недоношенность представляет собой актуальную медицинскую и социальную проблему. Число детей, родившихся раньше срока, составляет 9,6 % от количества всех новорожденных в мире, это означает, что 12,9 млн младенцев каждый год появляются на свет преждевременно. Около 1 млн недоношенных новорожденных умирает в неонатальном периоде из-за осложнений, связанных как с глубокой морфофункциональной незрелостью, так и c другими причинами. В России ежегодно недоношенными рождаются более 110 тыс. детей [1].

Основные анатомо-физиологические особенности преждевременно рожденных детей связаны с неподготовленностью органов и систем к внеутробным условиям жизни. Функционирующий артериальный проток (ФАП) – одно из важнейших проявлений незрелости сердечно-сосудистой системы у данной категории пациентов. Интенсивность сброса крови через проток является важнейшей характеристикой гемодинамической значимости в кровообращении глубоконедоношенного новорожденного. Понятие «гемодинамически значимый артериальный проток» (ГЗ ФАП) подразумевает наличие большого объема сброса крови через сосуд, влияющего на гемодинамику новорожденного в целом [2]. Уровень заболеваемости ГЗ ФАП зависит от гестационного возраста и массы тела при рождении. По результатам исследований отмечено, что к четвертым суткам жизни у новорожденных с массой тела 1500–2000 г проток закрывается в 93 % случаев. В отличие от недоношенных с массой тела меньше 1200 г, у которых ФАП встречается в 85 % случаев [3].

Цель исследования – изучить особенности клиническо-лабораторных проявлений и анамнеза глубоконедоношенных детей с гемодинамически значимым функционирующим артериальным протоком.

Материалы и методы исследования

Проспективное наблюдательное исследование проводилось в Пермском краевом перинатальном центре (структурное подразделение ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая больница») с октября 2018 г. по апрель 2020 г.

В исследование включено 100 глубоконедоношенных пациентов. Критерии включения: вес при рождении от 500 до 1500 г, срок гестации менее 32 недель, возраст 1–3 дня, информированное согласие родителей. Из исследования были исключены новорожденные с комбинированными врожденными пороками сердца и другими пороками развития, новорожденных с инфекционными заболеваниями, кровотечениями, нарушением функции почек, тяжелыми гематологическими синдромами, неспецифическим энтероколитом. После проведенной ЭхоКГ, в соответствии со стандартными ЭхоКГ-критериями, пациентов разделили на две группы [4].

В основную группу вошли 46 глубоконедоношенных детей с гемодинамически значимым ФАП, в группу сравнения – 54 пациента с гемодинамически незначимым ФАП.

В основной группе диаметр артериального протока составил 2,8 ± 0,7 мм, в группе сравнения 1,3 ± 0,7 мм (p = 0,001) (рисунок).

 

Рис. Диаметр артериального протока в основной группе и группе сравнения

 

Схема обследования детей включала изучение анамнестических данных с оценкой перинатального анамнеза, проведение объективного физикального обследования. Особое внимание обращалось на материнский анамнез, возраст матери, прием матерями во время беременности нестероидных противовоспалительных средств, антибактериальной терапии.

Состояние ребенка после рождения оценивалось по шкале Апгар, степень дыхательной недостаточности по Сильверману. Особое внимание уделялось терапии сурфактантом. Учитывалось время перевода на ИВЛ, параметры вентиляции (инвазивная/неинвазивная – NCPAP/duoPAP).

Исследования проводились на третьи сутки жизни и включали: лабораторные и инструментальные методы исследования: общий анализ крови, биохимический анализ (общий белок, фракции билирубина, трансаминазы, креатинин, мочевина, глюкоза, С-реактивный белок), ЭхоКГ и нейросонографию (НСГ) (использовали портативную диагностическую ультразвуковую систему Vivid q General Electric (США), рентгенографию органов грудной клетки (ОГК).

Статистическую обработку полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel 2010, Statistica 10, Biostat. Данные описывали при помощи среднего значения (М), стандартного отклонения (SD), а также медианы Me и межквартильного размаха [Q25; Q75]. Качественные признаки анализировали при помощи кросс-таблиц 2´2. Связи между номинальными и порядковыми переменными рассчитывали с использованием критериев хи-квадрат (χ²), между количественными признаками – с использованием критерия Манна – Уитни. Корреляцию рассчитывали, используя коэффициент Спирмена. В качестве количественной меры эффекта при сравнении относительных показателей использовался показатель отношения шансов (ОШ), определяемый как отношение вероятности наступления события в группе, подвергнутой воздействию фактора риска, к вероятности наступления события в контрольной группе.

Результаты и их обсуждение

Дети основной и группы сравнения были сопоставимы по полу, гестационному возрасту и массе тела при рождении. Так в основной группе мальчиков было 52,2 % (24/46), а в группе сравнения 53,7 % (29/54); девочек – 47,8 % (22/46) в основной группе и 46,3 % (25/54) в группе сравнения (p = 0,879). Среднее значение гестационного возраста: 27,2 ± 2,6 и 27,9 ± 2,5 недели в основной и группе сравнения соответственно (p = 0,082). Медиана массы тела при рождении составила 963 г (Q1–Q3: 733–1200) граммов в основной группе и 1085 г (Q1–Q3: 840–1250) в группе сравнения (p = 0,078).

Среднее значение возраста матерей обоих групп не имело достоверных отличий и составило 30,5 ± 5,6 и 31,3 ± 5,8 г. соответственно (p = 0,596). Паритет родов, напротив, достоверно отличался: первородящими были 73,9 % (34/46) матерей основной группы и 40,7 % (22/54) группы сравнения, р = 0,0001. Установлено, что в основной группе настоящей беременности предшествовали медицинские аборты в 39,1 % (18/46) случаев, а в группе сравнения – в 44,4 % (24/54) (р = 0,592).

Течение беременности с угрозой невынашивания достоверно чаще отмечалось в основной группе – 73,9 % (34/46) случаев, в 38,9 % (21/54) – в группе сравнения (р = 0,001), осложнялось преэклампсией в 21,7 % (10/46) случаев в основной группе и в 25,9 % (14/54) – в группе сравнения (р = 0,626). Прием медикаментов во время беременности отмечен у 65,2 % (30/46) женщин в основной группе и у 55,6 % (30/54) в группе сравнения (p = 0,326). Оперативное родоразрешение проведено у 69,6 % (32/46) женщин основной группы и у 68,5 % (37/54) группы сравнения (р = 0,906). Многоплодная беременность была у 5 рожениц в основной и у 6 в группе сравнения (p = 0,969) (таблица).

 

Данные материнского анамнеза

Показатель	Основная группа, n = 46		Группа сравнения, n = 54		p
	абс.	%	абс.	%
Первородящие	34	73,9	22	40,7	0,0006
Медицинские аборты	18	39,1	24	44,4	0,592
Угроза невынашивания	34	73,9	21	38,9	0,001
Преэклампсия	10	21,7	14	25,9	0,626
Прием медикаментов	30	65,2	30	55,6	0,326
Кесарево сечение	32	69,6	37	68,5	0,906
Многоплодная беременность	5	10,9	6	11,1	0,969
Хронические экстрагенитальные заболевания	46	100	54	100	–
Более двух хронических экстрагенитальных заболеваний	30	65,2	32	59,3	0,544

 

 Наличие хронических экстрагенитальных заболеваний зарегистрировано практически у всех женщин в обеих группах, в том числе более двух нозологических форм одновременно у 65,2 % (30/46) в основной группе у 59,3 % (32/54) в группе сравнения (p = 0,544).

Достоверных отличий в сравниваемых группах по тяжести состояния детей при рождении не было: состояние всех пациентов оценивалось как тяжелое и крайне тяжелое. При объективном обследовании на третьи сутки у 73,9 % (34/46) новорожденных основной группы чаще выслушивался средней интенсивности систолический шум, в группе сравнения только у 31,5 % (17/54) (p = 0,001).

Сравнительный анализ показателей периферической крови и стандартных биохимических маркеров не выявил достоверных различий в исследуемых группах, за исключением тромбоцитопении, которая в основной группе встречалась чаще, чем в группе сравнения: 52,2 % (24/46) против 29,6 % (16/54) (p = 0,022).

В основной и группе сравнения достоверные отличия в лечебных мероприятиях касались лишь частоты использования инотропной поддержки новорожденных: 78,3 % (36/46) детей в основной группе и 38,9 % (21/54) – в группе сравнения (р = 0,001).

Современные тенденции материнства характеризуются более поздним наступлением первой беременности. Полученные данные о том, что у женщин старшей возрастной группы повышен риск осложнений во время первой беременности, в том числе угрозы невынашивания, совпадают с данными других авторов [5–7]. В исследовании V. Mulik было определено, что у женщин с угрозой прерывания беременности достоверно чаще встречаются преждевременные роды и низкий вес при рождении [8, 9]. В нашем исследовании установлена взаимосвязь ГЗ ФАП с угрозой невынашивания у первородящих женщин. Кроме того, определено, что угроза невынашивания беременности достоверно повышает риски рождения ребенка с ГЗ ФАП в 3,5 раза, а при первых родах вероятность рождения ребенка с ГЗ ФАП возрастает в 4,3 раза.

В своевременной диагностике ГЗ ФАП клинические проявления имеют меньшее значение в сравнении с данными эхокардиографии, их роль возрастает к концу раннего неонатального периода [10]. По полученным собственным данным выявлено, что на третьи сутки в основной группе у новорожденных чаще выслушивался средней интенсивности систолический шум.

Интерес представляет выявленная тромбоцитопения у пациентов с ГЗ ФАП. По данным Echtler et al. [11] определено, что тромбоциты способствуют тромботической герметизации суженного артериального протока и ремоделированию просвета, а тромбоцитопения в первый день жизни является значительным фактором риска функционирования гемодинамически значимого артериального протока. Статистически значимая корреляция между гемодинамически значимым ФАП и тромбоцитопенией выявлена Диздар и соавт. [12] при анализе группы недоношенных детей с гемодинамически значимым ФАП (n = 154) и контрольной группой без ГЗ ФАП (n = 207). В исследовании Dilek Kahvecioglu et al. [13] при наблюдении за 60 недоношенными новорожденными с гестационным возрастом менее 30 недель и массой тела менее 1500 г было определено, что при нормальной функции тромбоцитов и эндотелия на формирование тромботической пробки большее влияние может оказать масса тромбоцитов и их качество, чем количество.

Выводы

1. Достоверно чаще ГЗ ФАП связан с угрозой невынашивания беременности у первородящих женщин.
2. У глубоконедоношенных новорожденных с ГЗ ФАП достоверно чаще выслушивается систолический шум средней интенсивности.
3. Анализ показателей периферической крови и стандартных биохимических маркеров не выявил достоверных различий в исследуемых группах, за исключением тромбоцитопении, которая в группе пациентов с ГЗ ФАП встречалась достоверно чаще.

Об авторах

Артём Александрович Породиков

Федеральный центр сердечно8сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова; Пермский краевой перинатальный центр Пермской краевой клинической больницы

Автор, ответственный за переписку.
Email: porodickov.a@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3624-3226

сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы