Клинический случай эхинококкоза гидатидозного в Пермском Крае

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Проведен анализ клинической картины гидатидозного эхинококкоза с сочетанным поражением печени и легких, тактики ведения и лечения. Представлено клиническое наблюдение пациентки с эхинококкозом. Использована информация из медицинской карты стационарного больного с результатами клинического обследования, инструментальных и лабораторных методов диагностики. Клинический случай характеризуется задержкой хирургического вмешательства и тяжелым течением инфекции. Указывает на необходимость повышенного внимания практических врачей к эхинококкозу, требует проведения индивидуальной работы с каждым пациентом для предотвращения тяжелого течения, возможных осложнений и благоприятного исхода заболевания.

Полный текст

Введение

В мире ежегодно регистрируется от 2 500 000 до 3 000 000 человек с установленным диагнозом эхинококкоза гидатидозный (пузырный, однокамерный), вызываемый Echinoccus granulosus [1]. Наиболее часто инфекция встречается на северо-востоке Африки, в Южной и Восточной Азии, на западном побережье Южной Америки, юге Европы (Италия, Греция), в России – в Дальневосточном, Северо-Кавказском, Уральском регионах, Магаданской, Оренбургской, Камчатской областях [2; 3]. Регионами с высокой пораженностью населения данным хроническим биогельминтозом являются территории с развитым охотничьим промыслом и пастбищным животноводством, где регистрируются спорадические и групповые (в том числе семейные) случаи заболевания. Пермский край характеризуется высокими показателями заболеваемости клещевыми инфекциями [4; 5], среди паразитарных инвазий чаще верифицируется лямблиоз, энтеробиоз, аскаридоз, дифиллоботриоз [6]. Ежегодно в указанном регионе Западного Урала выявляется более 6000 различных гельминтозов, где в 95–97 % случаев доминируют контактные гельминтозы, в 2 % – геогельминтозы и лишь в 1 % – биогельминтозы [6]. Согласно данным центра хирургии печени г. Перми, в течение 20 лет, с 1999 по 2019 г., хирургическое вмешательство, связанное с эхинококкозом, проведено у 65 пациентов [7], а в 2021 г. диагностировано лишь 2 случая эхинококкоза с поражением печеночной ткани [6]. Следовательно, гидатидозный эхинококкоз в Пермском крае относится к редким инвазиям, а показатель заболеваемости данной нозологией варьируется от 0,08 до 0,2 на 100 тыс. населения [8]. В 2023 г. в ГБУЗ ПК «Пермская краевая клиническая инфекционная больница» зарегистрировано 2 случая эхинококкоза гидатидозного. Следует отметить, что наибольший интерес представляют пациенты с сочетанным поражением Echinoccus granulosus печени и легких, составляющие 15–17 % от заболевших [1; 2; 9; 10], в связи с чем представлен анализ клинического случая заболевания.

Цель исследования – анализ клинической картины гидатидозного эхинококкоза у пациентки с сочетанным поражением печени и легких

Материалы и методы исследования

Представлены данные клинического наблюдения пациентки с эхинококкозом гидатидозным. Использована информация из медицинской карты стационарного больного с результатами клинического обследования, инструментальных и лабораторных методов диагностики. Информированное согласие больной получено.

Клинический случай

Больная Р., 44 года, поступила в ГБУЗ ПК ПККИБ г. Перми 15.05.2023 с диагнозом: эхинококкоз гидатидозный, вызванный Echinococcus granulosus. Состояние после лапаротомии, резекции 3-го сегмента печени по поводу эхинококковой кисты левой доли печени с прорывом в брюшную полость, Состояние после верхней лобэктомии слева, торакоцентеза слева, дренирование плевральной полости. Сопутствующие заболевания: постторакотомический синдром. Острая скелетно-мышечная торакалгия. Ситуативная реакция на стресс. Анемия, легкое течение.

Жалобы на момент госпитализации на слабость, быструю утомляемость, редкий сухой кашель, дискомфорт в левой половине грудной клетки при кашле, небольшую одышку при нагрузке. Из эпидемиологического анамнезе известно, что контакт с инфекционными больными отрицает. В семье охотников и рыбаков нет, есть немецкая овчарка в возрасте 10 лет. Пациентка имеет дачу в Добрянском районе, на природе бывает редко. За пределы Пермского края не выезжает. Проживает в благоустроенной квартире. Переохлаждение перед заболеванием отрицает. Привита по возрасту. Контакт с инфекционными больными отрицает. Не курит, алкоголем не злоупотребляет, замужем. Наследственность не отягощена.

Из перенесенных заболеваний: ОРВИ, новая коронавирусная инфекция (COVID-19) в 2022 г., бронхиальная астма. От гриппа, пневмококка не привита. Наличие вирусных гепатитов, ВИЧ-инфекции, венерических заболеваний, сахарного диабета отрицает.

Анамнез заболевания: при диспансеризации в январе 2020 г. на рентгенографии грудной клетки в среднем отделе левого легочного поля выявлено округлое однородное плотное образование до 6,0 см в диаметре. Компьютерная томография (КТ) легких проведена 05.02.2020: в среднем отделе левого легочного поля выявлено округлое однородное плотное с четким ровным контуром образование 6,5´5,0 см. При ультразвуковом исследовании печени 05.02.2020 выявлено образование в левой доле (кисты? липома?) до 3,0 см в диаметре. Высказано предположение о вероятности паразитарных кист в легких и печени, но при исследовании крови на эхинококк в ИФА IgM не выявлены. Проведена консультация торакального хирурга от 12.03.2020: диагноз киста верхней доли левого легкого, киста левой доли печени (паразитарная киста). Предложено оперативное вмешательство, однако больная от хирургического вмешательства отказалась. В течение года пациентка жалоб не предъявляла, к врачу не обращалась. При обследовании 24.04.2021: на КТ легких в сравнении с данными от 05.02.2020 выявлено увеличение образования в левом легком до 7,5´7,6 см. На КТ брюшной полости образование левой доли печени с КТ-признаками гемангиомы, без динамики роста, вероятен паразитарный генез. В то же время больная наблюдалась у гинеколога – диагностированы миоматозные узлы в эндометрии, назначено дообследование и 12.10.2022 проведена частичная гистерэктомия.

С ноября 2022 г. у пациентки появились жалобы на боли в правом подреберье, субъективно заметила увеличение печени, однако обратилась к врачу с указанными жалобами лишь в феврале 2023 г. На компьютерном обследовании от 07.02.2023: рост образований в печени и легком, в ИФА крови на гельминтозы – выявлены IgG к эхинококкам (КП = 2,01). Консультирована хирургом, планируется оперативное вмешательство, с 15.02.2023 назначена предоперационная подготовка препаратом альбендазолом. 16.02.2023 больная отметила появление сыпи, сопровождающейся зудом, в связи с чем повторно обратилась к врачу 18.02.2023, диагностирована аллергическая реакция в виде крапивницы, назначены антигистаминные препараты, сорбенты. Прием антигельминтного препарата прекращен.

07.03.2023 пациентка падает на улице с резким наклоном туловища вперед. В последующий час появляются ноющие боли, дискомфорт в области правого подреберья, правого фланка живота, над лоном. Дома при самостоятельной пальпации живота обнаруживается «выпячивание» в области правого подреберья. Вызывает бригаду ГССП, госпитализируется в ГБУЗ ПК ККБ г. Перми, где диагностирован прорыв эхинококковой кисты левой доли печени в брюшную полость, серозный перитонит. Проведена лапаротомия с резекцией 3-го сегмента печени, санация и дренирование брюшной полости. 10.03.2023 получен результат патолого-анатомического исследования биопсийного материала: инвазия печени, вызванная Echinococcus granulosus. Послеоперационный период без осложнений, выписана 14.03.2023. В торакальное отделение ГБУЗ ПК ККБ госпитализирована 02.04.2023 с диагнозом: кистозное образование (эхинококковая киста) верхней доли левого легкого, осложнение: пневмогидроторакс слева. 06.04.2023 проведена верхняя лобэктомия слева. 11.04.2023 получен результат патолого-анатомического исследования биопсийного материала – инвазия легкого, вызванная Echinococcus granulosus. В торакальном отделении проходила лечение до 21.04.2023. После выписки беспокоят боли в левой половине грудной клетки, одышка, редкий кашель. Направлена к неврологу с диагнозом постторакотомического синдрома, острая скелетно-мышечная торакалгия, ситуативная реакция на стресс, где находится на лечении до 10.05.2023, затем консультирована инфекционистом, направлена на противорецидивную химиотерапию в ГБУЗ ПК ПККИБ г. Перми.

На момент госпитализации в краевой инфекционный стационар состояние пациентки удовлетворительное, температура 36,8 °С, телосложение правильное, достаточного питания, рост 157 см, масса тела 63 кг. Кожные покровы физиологической окраски, сыпи, цианоза и отёков нет. На коже грудной клетки слева и на передней брюшной стенке – послеоперационные рубцы без признаков воспаления. Отмечается склерит. Слизистая зева умеренно гиперемирована, миндалины гипертрофированы до 1-й степени, налётов нет. Язык обложен белым налётом, суховат. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы до 1,0 см в диаметре, безболезненные при пальпации, подвижные. Костно-мышечная система без патологических изменений. Носовое дыхание не затруднено. Болезненности при перкуссии костей в проекции придаточных пазух носа нет. Грудная клетка симметрична, над поверхностью легких перкуторно ясный легочной звук. При аускультации дыхание проводится над всей поверхностью легких, чуть ослаблено слева, везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 16 в мин. Насыщение крови кислородом (сатурация) SpO2 = 98 % на атмосферном воздухе. Область сердца визуально не изменена, границы относительной сердечной тупости в пределах возрастной нормы. При аускультации выслушиваются звучные, ритмичные тоны сердца, шумов нет. Пульс на периферических артериях ритмичный, симметричный, 78 ударов в мин. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени +1,0 см от края реберной дуги по правой срединно-ключичной линии, эластичной консистенции. Ординаты Курлова: 10–7–6 см. Селезенка: в положении по Сали пальпируется нижний полюс, край безболезненный, эластичный. Стул, со слов пациентки, оформленный, один раз в сутки, без патологических примесей. Симптомов раздражения брюшины нет. Область проекции почек внешне не изменена, симптом сотрясения поясничной области отрицательный. Дизурических расстройств не отмечает, диурез сохранён, со слов, достаточный. Моча физиологической окраски. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Сознание ясное, уровень сознания по шкале Глазго 15 баллов. В пространстве и времени ориентирована.

В ОАК на момент госпитализации: эритроциты – 4,28·1012/л, гемоглобин – 102 %, тромбоциты –436·109/л, гематокрит – 37, ретикулоциты – 1, лейкоциты – 6,0·109/л, нейтрофилы: эозинофилы – 3 %, сегментоядерные – 51 %, лимфоциты – 38 %, моноциты – 8 %, анизоцитоз/токсическая зернистость нейтрофилов +/+ пойкилоцитоз+, СОЭ 26 мм/ч. В ОАМ: удельный вес 1,010, белок – 0,19 г/л, лейкоциты – 1–3, эритроциты – 0–1, эпителий – 2–4, слизь+, бактерии+. Биохимический анализ крови: билирубин общий 3,2 мкмоль/л, прямой 1,4 мкмоль/л, глюкоза 5,2 ммоль/л, щелочная фосфатаза 101, g-ГПТ – 23, АЛТ –14ЕД/л, АСТ – 17ЕД/л, амилаза – 50U/l, К+ – 4,46 ммоль/л, Na+ – 141ммоль/л, Cl- – 101 ммоль/л, холестерин – 5,4 г/л, СРБ – 8,8 г/л. ИФА кровь на эхинококкоз Ig M – 2,3 КП, Ig G – 5,5 КП, результаты исследования крови на токсокароз, аскаридоз, энтеробиоз в ИФА – отрицательные.

Кровь на RW – отрицательно, кровь на антитела к ВИЧ – отрицательно.

Кал на копрологическое исследование от 16.05.2023: консистенция кашицеобразная, лейкоциты – 0–1, мышечные клетки переваренные –/+, непереваренные –/+, детрит++, микробы +++, яйца глистов – отрицательно, реакция на стеркобилин +, простейшие – отрицательно.

Рентгенография органов грудной клетки: состояние после верхней лобэктомии слева, инфильтративных изменений не выявлено. Посев мокроты на М. tuberculosis, флору – отрицательный. ЭКГ от 16.05.2023 – синусовая тахикардия с ЧСС 117 в мин, электрическая ось сердца нормальная. Увеличение
левого предсердия. Нарушение процессов реполяризации миокарда переднесептальных отделов (гипоксия).

Назначен стол № 13, палатный режим. Этиотропная терапия в связи выраженной аллергической реакцией на прием альбендазола не проводилась. Назначен мебендазол, согласно инструкции, с постепенным увеличением дозы от 500 мг 2 раза в день до 1000 мг 3 раза в день, курс 28 дней. Патогенетическая и симптоматическая терапия включала антигистаминные препараты, ферменты, специфические ингибиторы протонного насоса, гепатопротекторы.

На фоне лечения состояние удовлетворительное, отмечает улучшение самочувствия. Выписана под наблюдение инфекциониста по месту жительства с рекомендациями по продолжению курсов приема противорецидивной химиотерапии.

Результаты и их обсуждение

В настоящее время основным методом лечения эхинококкоза является хирургическое вмешательство (удаление кисты) [11–13]. Представленный клинический случай характеризуется задержкой данного вида терапии в течение 3 лет, связанного с отказом больной. В итоге сформировался более тяжелый вариант течения заболевания с прорывом эхинококковой кисты в брюшную полость, а также с развитием пневмогидроторакса. После значительного объема хирургической помощи развился постторакотомический синдром, острая скелетно-мышечная торакалгия, а также ситуативная реакция на стресс. Данная картина заболевания потребовала вмешательства невролога в терапию эхинококкоза, что значительно удлинило постоперационный период восстановления. Также по ведению данного клинического примера возникает вопрос о целесообразности назначенных антигельминтных препаратов до оперативного вмешательства, приведших к формированию аллергической реакции.

Выводы

Таким образом, приведенный анализ клинического случая показывает необходимость повышенного внимания практических врачей Пермского края к указанной патологии, индивидуальной работы с каждым пациентом с целью купирования тяжелого течения, возможных осложнений и благоприятного исхода данного гельминтоза.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

×

Об авторах

В. В. Николенко

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: vvn73@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9505-1569
SPIN-код: 9820-4399

доктор медицинских наук, профессор кафедры инфекционных болезней

Россия, Пермь

Е. В. Белкина

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: infec-perm@mail.ru

ассистент кафедры инфекционных болезней

Россия, Пермь

Н. Н. Воробьева

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: infect-perm@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5384-5910

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных болезней

Россия, Пермь

В. Ю. Тетерин

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: infect-perm@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней

Россия, Пермь

М. В. Якушева

Пермская краевая клиническая инфекционная больница

Email: infect-perm@mail.ru

кандидат медицинских наук, заведующая консультативно-диагностическим отделением

Россия, Пермь

А. П. Неболсина

Пермская краевая клиническая инфекционная больница

Автор, ответственный за переписку.
Email: infect-perm@mail.ru

кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по лечебной работе

Россия, Пермь

Список литературы

  1. Инфекционные болезни. Национальное руководство. Под ред. Н.Д. Ющук, Ю.А. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа 2019; 1104.
  2. Протозоозы и гельминтозы. Под ред. Н.Д. Ющука, А.К. Токмалева. М.: ГЭОТАР-Медиа 2021; 544.
  3. Токмалев А.К., Кожевников Г.М. Клиническая паразитология: протозоозы и гельминтозы: руководство для врачей. 2-е изд. М.: Медицинское информационное агентство 2017; 392.
  4. Николенко В.В., Воробьева Н.Н., Меркурьева Е.В., Николенко А.В., Суслина О.А., Окишев М.А., Рожкова Д.К. Клинико-эпидемиологические особенности течения клещевого энцефалита в Пермском крае. Перм. медицинский журнал 2020; 37 (3): 18–25.
  5. Николенко В.В., Воробьева Н.Н., Меркурьева Е.В., Николенко А.В., Суслина О.А. Иксодовый клещевой боррелиоз: клинико-эпидемиологические особенности течения на территории крупного промышленного центра Западного Урала. Перм. медицинский журнал 2020; 38 (4): 46–53.
  6. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Пермском крае в 2021 году: Государственный доклад. Пермь: Управление Роспотребнадзора по Пермскому краю, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» 2022; 240.
  7. Заривчацкий М.Ф., Мугатаров И.Н., Каменских Е.Д., Колыванова М.В., Теплых Н.С. Хирургическое лечение эхинококкоза печени. Перм. медицинский журнал 2021; 38 (3): 32–40.
  8. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Пермском крае в 2022 году: Государственный доклад. Пермь: Управление Роспотребнадзора по Пермскому краю, ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Пермском крае» 2023; 255.
  9. Назыров Ф.Г., Сабиров Б.У., Стреляева А.В. Эхинококкоз органов брюшной полости и редких локализаций. М.: Медицина 2004; 221
  10. Вишневский В.А., Ефанов М.Г., Икра-мов Р.З., Назаренко Н.А. Радикальные операции при первичном и резидуальном эхинококкозе печени. Анналы хирургической гепатологии 2011; 4: 25–33.
  11. Черникова Е.А., Ермакова Л.А., Козлов С.С. Эхинококкозы: подходы к лечению. Инфекционные болезни 2014.1: 52–56.
  12. Сергиев В.П., Легоньков Ю.А., Полетаева О.Г. и др. Эхинококкоз цистный (однокамерный). Клиника, диагностика, лечение, профилактика: информационно-методическое пособие. М.: Вектор-Бест 2008; 34.
  13. Дробязгин Е.А., Чикинев Ю.В., Кутепов А.В., Щербинина К.И., Цыгельников М.М., Дирксен П.В., Бобылев Е.Н. Лечение пациента с эхинококкозом легких и средостения. Хирургия, журн. им. Н.И. Пирогова 2019; 4: 72–76.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор, 2023


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 75489 от 05.04.2019 г.