Протезирование створок аутоперикардом по методике Озаки из мини-доступа

Полный текст

Введение 

Протезирование аортального клапана в условиях искусственного кровообращения остается золотым стандартом при заболевании аортального клапана [1]. Более 60 лет прошло с тех пор, как была предпринята первая попытка сохранить свой нативный аортальный клапан. С тех пор много методов было предложено разными авторами [2]. Тем не менее операция Озаки все еще требует осторожности со стороны хирургов, также остается под вопросом использование специальных хирургических инструментов и применение особой техники в этой области [3].

В 2014 г. Ozaki сообщил об авторской методике реконструкции аортального клапана с использованием аутологичного перикарда, обработанного глутаральдегидом. Авторы утверждают, что их процедура может быть применена для широкого круга заболеваний клапанов аорты, в том числе аортального стеноза, регургитации аортального клапана, инфекционного эндокардита, эндокардита протезного клапана и аннулоаортальной эктазии [4].

И до Ozaki многие авторы сообщали об использовании аутологичного перикарда при восстановлении или замене аортального клапана и подчеркивали хорошие результаты этой операции, а именно прямого сшивания перикардиальной створки к нативному кольцу аортального клапана. Суть операции Озаки заключается в следующем: замене трех нативных аортальных створок аутологичным перикардом, обработанным глутаральдегидом. Одно из преимуществ этого метода – удовлетворительные градиенты на клапане при одновременном обеспечении более эффективной площади отверстия клапана [5]. Однако этот метод требует большого перикардиального лоскута размером не менее 7×8 см, что обычно влечет за собой необходимость полной стернотомии для выделения.

За последние 20 лет минимально инвазивная кардиохирургия получила огромное развитие и стала предпочтительным подходом для кардиохирургов. Развитие малоинвазивной клапанной хирургии создало интерес к объединению преимуществ этих двух достижений для совершенствования результатов у пациентов [6].

Цель исследования – провести оценку предварительных результатов минимально инвазивного метода протезирования аортального клапана в сочетании с операцией Озаки c использованием аутоперикарда, обработанного глутаральдегидом.

Материалы и методы исследования

С 21 февраля 2017 г. по 22 января 2018 г. десяти пациентам с различными пороками аортального клапана выполнена операция Озаки через мини-стернотомию в ФЦССХ им. С.Г. Суханова Минздрава РФ.

Средний возраст пациентов – 67,4 г. 55,6 % из них составляли женщины. Показатели по Нью-Йоркской сердечной ассоциации составили в среднем 1,6. У большинства пациентов была удовлетворительная функция левого желудочка, а средняя фракция выброса левого желудочка составила 62,3 %. Доминирующая патология – дегенеративная болезнь клапана (6/9 пациентов, 66,7 %), и у четырех пациентов диагностирована болезнь двустворчатого аортального клапана. В общей сложности у 5 человек была тяжелая АР, у 3 – тяжелый аортальный стеноз, а у 2 – комбинированный стеноз и регургитация клапана (табл. 1, 2).

 

Таблица 1

Предоперационные характеристики корня аорты у пациентов

Пациент	Пиковый градиент давления, mmHg	Диаметр кольца аорты, mm
1	85	21
2	69	23
3	88	22
4	98	21
5	87	22
6	89	23
7	96	22
8	110	20
9	90	22
10	79	23

 

Таблица 2

Интероперационные и послеоперационные средние трансаортальные градиенты

Пациент	Интероперационный градиент	Послеоперационный градиент
1	8	9
2	7	10
3	5	7
4	5	6
5	2	4
6	5	7
7	3	4
8	6	7
9	4	8
10	4	7

 

Пациенты, которым не выполнялась мини-стернотомия, относились к тяжелой группе больных, это были: повторные пациенты, лица с обширной кальцификацией аортального клапана и выносящего тракта левого желудочка, со сниженной фракцией выброса ЛЖ (менее 40 %). Нашим основным результатом было снижение внутрибольничной смертности и послеоперационных осложнений.

Результаты исследований, полученные из амбулаторных карт и путем анкетирования, заносились как в клиническую, так и в автоматизированную историю болезни (файлы формата Excel).

Хирургическая тактика была следующей. Пациент помещался в положение лежа на спине или на подушке под лопатками, чтобы облегчить воздействие на корень аорты и клапаны. Больной интубирован с использованием однопоточной эндотрахеальной трубки. Был осуществлен через кожный разрез длиной 7–10 см от яремной вырезки (рис. 1) через верхнюю мини-Т-стеротомию в 3-м или 4-м межреберье. Доступ к сердцу – продольная срединная стернотомия или мини-T- или мини-J-стернотомия. Выбор доступа зависел от тяжести состоянии пациента, обусловленного, например, большим обьемом левого желудочка, выраженным кальцинозом аортального клапана по данным КТ аорты или ЭхоКГ. Интраоперационная ЧПЭхоКГ выполнялась для оценки пораженного аортального клапана перед стернотомией. Продольная срединная стернотомия или мини-J-T-стернотомия создают идеальные условия для манипуляции на всех отделах сердца. После Т-стернотомии проводился забор аутоперикарда (рис. 2).

 

Рис. 1. T-доступ

 

Рис. 2. Выделение перикарда

 

Далее фиксировали перикард в специальном приборе, предложенном автором операции, с помощью ножниц и влажных тупферов очищали шероховатую часть перикарда с целью профилактики эмболических осложнений (рис. 3).

 

Рис. 3. Фиксация перикарда

 

После обработки альдегидом трехкратно, по 6 мин, промывали аутоперикард в физиологическом растворе.

Схема искусственного кровообращения (ИК) определялась в соответствии с требуемой хирургической процедурой: канюляция аорты, ПП и НПВ; начало ИК; зажим на аорту; фибрилляция; аортотомия; дренаж в ЛЖ; селективная АКП. Защиту миокарда осуществляли методом тепловой кровяной кардиоплегии. Во всех случаях выполняли селективно. После аортотомии накладывали три П-образных шва на феторовых прокладках на каждую комиссуру для лучшей экспозиции АК. Нативные аортальные створки были затем осторожно иссечены, заметим, что кальциноз следует полностью удалить, чтобы добиться линии шва хорошего качества. После иссечения створок и тщательной декальцинации фиброзного кольца АК межкомиссуральное расстояние измеряли с помощью шаблонов, предложенных S. Ozaki (рис. 4).

 

Рис. 4. Измерения с помощью шаблонов

 

Далее по соответствующему трафарету выкраивали неостворки (рис. 5).

 

Рис. 5. Выкраивания неостворок

 

Выкроенные аутоперикардиальные створки имплантировали по линии прикрепления нативных створок непрерывным обвивным швом с фиксацией комиссур П-образными швами на внешних тефлоновых прокладках.

У новых созданных створок были две границы – кольцевая и свободная. Кольцевая граница была пришита к нативному кольцу с использованием непрерывного шва с 4.0 Prolene (Ethicon Inc, Sommerville, NJ USA). На кольце отношение интервала между каждым проколом на створке и кольцом аорты было 3:1. Это отношение было изменено до 1:1 в комиссуральной зоне. Дополнительный 4.0-проленовый шов был наложен на комиссуре для усиления этой области. Коаптация нового клапана затем проверяется визуально и при постановке пристеночного отсоса (wall suction) в левый желудочек, чтобы увидеть, если створки коаптировали (рис. 6).

 

Рис. 6. Имплантация створок клапана

 

В случаях двустворчатого клапана необходима перестройка неокоммиссур для достижения трех равных неосинусов и хорошей коаптации нового клапана. Дополнительные швы с 6.0 Prolene с использованием заплат также важны для укрепления этой области. 

Результаты и их обсуждение

Внутрибольничной или 30-дневной смертности не зафиксировано в нашем исследовании. Кроме того, интраоперационно не потребовалось перехода к полной стернотомии. Среднее время пережатия аорты составило 84,6 (± 14,5) мин, среднее значение ИК – 103,1 (± 17,7) мин, среднее время вентиляции – 8,4 ч, а среднее время в ПИТ – 1,6 дня. Время ИК для выделения перикарда снижалось с каждым последующим случаем и теперь колеблется в пределах 20 мин, и оно может даже уменьшиться в будущем.

По данным литературы, основными преимуществами протезирования АК из мини-Т-стернотомии является короткое время пребывания в ОРИТ и в стационаре, меньшие кровопотеря и потребность в переливании донорской крови, длительность ИВЛ, частота послеоперационных ФП и почечной недостаточности [7]. Несмотря на это тридцатидневная летальность и отдаленная выживаемость как при мини-доступе, так и при полной стернотомии сопоставимы по разным исследованиям. Наше исследование также демонстрирует, что выполнение операции Озаки через мини-Т-стернотомию является безопасной процедурой с низкой тридцатидневной летальностью и частотой послеоперационных осложнений.

Недостаток данного метода – это требование полного потока ИК для профилактики пневмоторакса и тампонады сердца, которое продлевает общее время ИК для этих пациентов [8]. Однако, по нашему опыту, время ИК для этой фазы будет постепенно уменьшаться после первых пяти случаев, учитывая, что хирурги владеют методами минимально инвазивной хирургии. В последнем ряде случаев, выполненных в нашем центре, время сбора перикарда составляло приблизительно 20 мин.

В нашем исследовании не было значимых различий между группами по длительности ИВЛ (355 против 310 мин, р = 0,539) и продленной ИВЛ (7 против 3 %, р = 1). Более короткое время ИВЛ при мини-доступе может быть обусловлено повышенной стабильностью грудной клетки, меньшей травматичностью и выраженностью болевого синдрома, что позволяет пациентам быстрее активизироваться. Эти факторы могут позитивно влиять при снижении рисков респираторных инфекций и раневых осложнений. По частоте развития ФП, нестабильности грудины группы значимо не отличались, что согласуется с данными большинства исследований и метаанализов. Использование мини-доступа при протезировании АК сокращает время пребывания в ОРИТ в среднем на 10 ч, а в стационаре – на один день.

Исследования S. Ozaki и наши предыдущие исследования продемонстрировали отличные непосредственные и отдаленные результаты протезирования АК аутоперикардом, обработанным глютеральдегидом. Сочетание данного метода и мини-инвазивного подхода является простым и выполнимым, не увеличивает летальность и частоту значимых послеоперационных осложнений [9]. 

Выводы

1. Минимально инвазивный подход, комбинированный с операцией Озаки, выполним и является альтернативой обычной стернотомии.
2. Последний метод должен быть использован для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, с сопутствующими заболеваниями.
3. Данный подход связан с низкой смертностью, низкой частотой повторных операций, а также с более быстрым восстановлением пациентов и может быть применим также и к больным более молодых возрастных групп.

Об авторах

Бакытбек Кайыпбекович Кадыралиев

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова; Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: Levsha.kg@mail.ru

кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Ваграм Борикович Арутюнян

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: sergeiviktorovichkucherenko@gmail.com

доктор медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением № 1, сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Ваге Ашотович Чрагян

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: doc-vahe@mail.ru

доктор медицинских наук, заведующий кардиохирургическим отделением № 3, сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Магомедганипа Нурмагомедович Аскадинов

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова

Email: milanser10@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2993-204X

сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Сослан Таймусович Энгиноев

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии; Астраханский государственный медицинский университет

Email: milanser10@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-8376-3104

сердечно-сосудистый хирург, ассистент кафедры сердечно-сосудистой хирургии

Россия, г. Астрахань

Сергей Викторович Кучеренко

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова; Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: sergeiviktorovichkucherenko@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-6929-855X

ординатор, сердечно-сосудистый хирург

Россия, г. Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы