Перспективы проведения индукции родов окситоцином в течение 12 часов (опыт перинатального центра)

Полный текст

Введение

Индукция родов является одной из наиболее часто применяемых процедур в акушерской практике. Обычно индукцию родов проводят по медицинским показаниям, когда пролонгирование беременности при заболеваниях матери или осложнениях беременности представляет высокий риск неблагоприятных материнских и перинатальных исходов. В некоторых случаях также проводят элективную индукцию (индукция родов в доношенном сроке без медицинских показаний со стороны матери или плода, но с целью улучшения исходов путем подбора оптимального времени и условий для наилучшего оказания помощи)¹.

Частота индукции родов растет во всем мире и составляет от 6,8 до 35,5 % в различных странах. Причиной роста, с одной стороны, является возрастание числа женщин с высоким акушерским и перинатальным риском, в том числе соматическими заболеваниями (сахарный диабет, ожирение). С другой стороны, рост частоты индукции обусловлен улучшением ее исходов для матери и плода, благоприятным эффектом на снижение частоты осложнений беременности и кесарева сечения за счет внедрения новых технологий подготовки шейки матки и родовозбуждения².

Индукция родов имеет широкое применение в акушерской практике как способ элективных вагинальных родов при наличии показаний к родоразрешению и отсутствии спонтанной родовой деятельности. Но при этом индукция родов (по сравнению с физиологическими родами) повышает риск развития патологии как у матери (кесарево сечение, кровотечение, хориоамнионит), так и у новорожденного (дистресс плода в родах, асфиксия). Обычно индукцию родов проводят по медицинским показаниям, когда пролонгирование беременности при заболеваниях матери или осложнениях беременности представляет высокий риск неблагоприятных материнских или перинатальных исходов [1].

Эффективность индукции, частота развития осложнений определяются многими факторами, такими как:

• сроки и показания к проведению индукции;
• оценка зрелости шейки матки;
• выбор метода индукции;
• адекватная дозировка препаратов, применяемых для индукции;
• неэффективность индукции и своевременная смена тактики родоразрешения;
• интранатальный мониторинг состояния плода [2].

В настоящее время отсутствует регламентирующий документ, согласно которому имеется четкое определение времени проведения индукции родов окситоцином. В клинических рекомендациях «Неудачная попытка стимуляции родов» (2021) рекомендованное время введения окситоцина составляет 5–15 ч до достижения активной фазы родов. Рамки эти очень размыты и до сих пор остаются прерогативой лечебного учреждения.

Цель исследования – показать целесообразность и эффективность проведения индукции родов более 6 ч (до 12 ч латентной фазы).

Материалы и методы исследования

Проведено когортное описательное одноцентровое исследование: мы оценивали эффективность проведения индукции родов окситоцином более 6 ч.

Проанализированы истории родов 3265 пациенток ГБУЗ СО «ЕКПЦ» с января 2020 г. по декабрь 2022 г., которым проводилась преиндукция и индукция родов. Исследуемые случаи были разделены на две группы: 1-я – в которой пациенткам проводилась преиндукция родов (шейка матки на момент осмотра по шкале Bishop менее 8 баллов);

2-я – в которой пациентки не нуждались в предшествующей подготовке шейки матки (шейка матки на момент осмотра по шкале Bishop 8 баллов и более). В 1-й группе проанализирован 1991 случай (61 %), во 2-й группе – 1274 (39 %) (рис. 1).

 

Рис. 1. Методы индукции: а – 1-я группа; б – 2-я группа

 

Большинство пациенток получали индукцию с применением окситоцина. В ГБУЗ СО «ЕКПЦ» индукция родов окситоцином (используется низкодозированная инфузия) рассчитана на 12 ч при условии удовлетворительного состояния организма матери и плода (осуществление непрерывного КТГ-мониторинга всем категориям пациенток, подлежащих индукции родов окситоцином; непрерывного АД-мониторинга определенным группам пациенток – гипертензионные расстройства, наличие рубца на матке; а также непрерывное использование маточного датчика кардиотокографа для оценки сократительной деятельности матки с целью предотвращения тахисистолии).

Если за 12 ч индукции родов окситоцином пациентка достигает активной фазы родов (5 см и более), то индукция продолжается далее, отключение окситоцина в данной ситуации не проводится. В случае, если через 12 ч пациентка не достигает активной фазы родов, то индукция расценивается как неэффективная, и план ведения родов пересматривается в пользу абдоминального родоразрешения (операции кесарева сечения).

Результаты и их обсуждение

Рассмотрим группу пациенток, подлежащую индукции родов окситоцином, что позволит более наглядно оценить целесообразность введения окситоцина более 6 ч. В данной группе общее число пациенток, чьи истории родов были подвержены анализу, составило 2261 (в том числе пациентки с рубцом на матке после операции кесарева сечения – 71 (3,1 %). Остальные 1004 (из 3265) пациентки родоразрешились без применения окситоцина (вступили в роды самостоятельно при проведении преиндукции родов либо после индукции родов амниотомией, а также те, у которых потребовалось абдоминальное родоразрешение до начала проведения индукции родов окситоцином).

У 1269 (56,13 %) пациенток роды через естественные родовые пути произошли менее чем через 6 ч индукции родов окситоцином. Если бы индукция родов окситоцином была прекращена через 6 ч, то у остальных 992 пациенток (43,87 %) потребовалось бы абдоминальное родоразрешение по показанию – индукция родов окситоцином без эффекта. В нашем же исследовании данная группа пациенток продолжила индукцию родов окситоцином более 6 ч.

Только 320 родов закончились абдоминальным родоразрешением в связи с неэффективной индукцией родовой деятельности, что составило 32,3 % (от числа индукций родов окситоцином более 6 ч) и 14,2 % (от общего числа индукций родов окситоцином) (рис. 2).

 

Рис. 2. Результаты родоразрешения при индукции родов окситоцином более 6 ч (n = 992).

 Примечание: ЕР – естественные роды; КС – кесарево сечение

 

Таким образом, можно заключить, что индукция родов окситоцином более 6 ч помогла избежать абдоминального родоразрешения в 672 случаях, что составило 29,7 % от общего числа индукций родов окситоцином, в том числе у пациенток с рубцом на матке.

Мы провели сравнительный анализ осложнений исходов родов через естественные родовые пути у двух групп пациенток: первая группа – получали индукцию родов окситоцином менее 6 ч и вторая – больше 6 ч. Результаты представлены в табл. 1.

 

Таблица 1. Сравнительный анализ осложнений исходов вагинальных родов

Осложнения		Группа контроля (n = 1269) Окситоцин менее 6 ч абс (%)	Группа исследования (n = 672) Окситоцин более 6 ч абс (%)	р
Кровотечения более 1000 мл (n)		103 (8,1)	84 (12,5)	0,002*
Тяжелая асфиксия новорожденного (n)		5 (0,4)	4 (0,6)	0,788
Дистоция плечиков (n)		11 (0,9)	6 (0,9)	0,844
Травматизм (n) в том числе по видам:		645 (50,8)	465 (69,2)	< 0,001*
	Разрыв шейки матки (n)	103 (16,0)	86 (18,4)	0,307
	Разрыв промежности 1–2 степени (n)	408 (63,3)	268 (57,7)	0,068
	Разрыв промежности 3 степени (n)	6 (0,9)	4 (0,9)	0,760
	Разрыв промежности 4 степени (n)	0 (0)	0 (0)	1,0
	Глубокий разрыв влагалища (n)	50 (7,8)	31 (6,7)	0,570
	Эпизиотомия (n)	78 (12,0)	76 (16,3)	0,054
Гнойно-септические осложнения (n) в том числе по видам:		7 (0,6)	16 (2,4)	< 0,001*
	Хорионамнионит (n)	7 (100)	16 (100)	1,0
	Эндометрит (n)	0 (0)	0 (0)	1,0
Оперативные вагинальные роды (n)		126 (9,9)	107 (15,9)	< 0,001*

Примечание:* – различия статистически значимы.

 

По результату анализа можно сделать вывод, что индукция родов более 6 ч сопровождается статистически значимым увеличением травматизма родовых путей, гнойно-септических осложнений и оперативных вагинальных родов. Но, учитывая процент родов (67,7 %) через естественные родовые пути у данной группы пациенток, считаем целесообразным проведение индукции родов окситоцином более 6 ч.

Частота индукции родов растет в мире и составляет от 6,8 до 35,5 % в различных странах3. К примеру, в США уровень индукции родов вырос с 9,6 % в 1990 г. до 25,7 % в 2018 г. [3]. Все это связано с расширением списка показаний для программированных родов, а также с данными последних исследований, что элективная индукция родов в сроке 39 недель по сравнению с выжидательной тактикой (до срока гестации более 41 недели) достоверно снижала риск родоразрешения путем операции кесарева сечения (13,9 в сравнении с 35,9 %), материнскую заболеваемость (16,5 в сравнении с 21,2 %), мертворождаемость (отсутствует – в сравнении с 0,13 %), риск развития инфекции у матери (2,8 в сравнении с 5,2 %), риск перевода новорожденных в отделение интенсивной терапии (3,5 в сравнении с 5,5 %) [4–5]. На данный момент в клинических рекомендациях Великобритании есть указание, что можно рассматривать просьбы об индукции родов, но только после обсуждения с женщиной преимуществ и рисков, принимая во внимание обстоятельства и предпочтения женщины [6].

Учитывая все вышесказанное, встает важный вопрос о продолжительности времени индукции родов окситоцином и далее – на каком этапе следует считать ее неэффективной. Согласно клиническим рекомендациям «Неудачная попытка стимуляции родов» (2021), отсутствие от эффекта от введения окситоцина – это отсутствие родовой деятельности и динамики раскрытия шейки матки в течение 3–5 ч или невозможность достижения активной фазы родов в течение 5–15 ч). Определение достаточно расплывчатое, а временные рамки очень широки, особенно если учитывать, что латентная фаза родов значительно длиннее при индуцированных родах, по сравнению со спонтанными родами, и диагноз «отсутствие эффекта до 6 см» у женщин, подвергающихся индукции, следует выносить с осторожностью (табл. 2). Во время активной фазы первого периода родов значимой разницы выявлено не было [7].

 

Таблица 2. Сравнительные результаты исследования

Параметр	Значение
Открытие, см	4–10	3–4	4–5	5–6	6–7	7–8	8–9	9–10
Индукция	5,5	1,4	1,3	0,6	0,4	0,2	0,2	0,3
Спонтанные роды	3,8	0,4	0,5	0,4	0,3	0,3	0,2	0,3

 

Полагаем, учитывая результаты исследования, что разумно не считать индукцию родов неэффективной в латентной фазе до тех пор, пока окситоцин не будет введен в течение как минимум 12 ч после разрыва плодных оболочек [1].

Выводы

На основании проведенного исследования, очевидно, что индукция родов окситоцином более 6 ч (до 12 ч латентной фазы) целесообразна и эффективна. Это позволяет избежать абдоминального родоразрешения до 30 % в исследуемой группе, что, в свою очередь, профилактирует в дальнейшем увеличение количества пациенток с рубцом на матке после операции кесарева сечения.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

 

1 Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение): клинические рекомендации. М., 2021.

2 Там же.

3 Неудачная попытка стимуляции родов (подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение): клинические рекомендации. М., 2021.

Об авторах

Мария Васильевна Баранова

Екатеринбургский клинический перинатальный центр

Email: maridoctor@mail.ru
ORCID iD: 0009-0008-4287-7720

акушер-гинеколог

Россия, Екатеринбург

Алексей Михайлович Ксенофонтов

Екатеринбургский клинический перинатальный центр

Email: Ksen9606@gmail.com
ORCID iD: 0009-0009-3432-9334

акушер-гинеколог

Россия, Екатеринбург

Е. В. Шестак

Екатеринбургский клинический перинатальный центр; Уральский государственный медицинский университет

Email: maridoctor@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3445-2956

кандидат медицинских наук, заведующий отделением реанимации и интенсивной терапии новорожденных, руководитель молодежной научной лаборатории ЦНИЛ, ассистент кафедры госпитальной педиатрии

Россия, Екатеринбург; Екатеринбург

Ульяна Андреевна Вагущенко

Екатеринбургский клинический перинатальный центр; Уральский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: uljanavagushhenko@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-0428-6187

младший научный сотрудник Центральной научно-исследовательской лаборатории, заведующая организационно-методическим отделом

Россия, Екатеринбург; Екатеринбург

Список литературы

Дополнительные файлы