BLOOD NEUROTROPHINS IN CHRONIC CEREBRAL ISCHEMIA

Full Text

Введение Под термином хроническая ишемия мозга (ХИМ) следует понимать медленно прогрессирующую церебральную дисфункцию, возникающую вследствие диффузного и/или мелкоочагового повреждения мозговой ткани в условиях церебральной гипоперфузии [2, 7]. Термин «хроническая ишемия мозга» используется в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра вместо применявшегося ранее термина «дисциркуляторная энцефалопатия». По данным различных авторов, когнитивные нарушения сосудистого генеза выявляются у 5-22 % пожилых лиц [9, 10], при этом на аутопсии сосудистые изменения микроваскулярной природы обнаруживают примерно у трети пожилых лиц. В зарубежной литературе и Международной классификации болезней 10-го пересмотра выделено несколько нозологических единиц хронической недостаточности мозгового кровообращения, отличных по этиологическому фактору. В частности, представлены церебральный атеросклероз (I67.2), прогрессирующая сосудистая лейкоэнцефалопатия (болезнь Бинсвангера, I67.3), гипертензивная энцефалопатия (I 67.4), хроническая ишемия мозга (I 67.8), цереброваскулярная болезнь неуточненная (I67.9). Этиология и патогенез ХИМ обусловлены нарушением ауторегуляции мозгового кровотока. Величина мозгового кровотока прямо пропорциональна перфузионному давлению, которое зависит от сердечного выброса, и обратно пропорциональна сопротивлению мозговых сосудов. Постоянный уровень перфузии мозговой ткани регулируется системой ауторегуляции, контролирующей приток крови к разным отделам головного мозга в пределах системного артериального давления от 60 до 150 мм рт. ст., а поддержание достаточного уровня мозгового кровотока возможно лишь до тех пор, пока не развились выраженные изменения мелких сосудов мозга, которые представляют «метаболический уровень» мозгового кровообращения [7, 8]. Таким образом, основой начальных проявлений ХИМ является диссоциация между метаболическими потребностями мозга и возможностью их обеспечения адекватным уровнем церебрального кровообращения. Это положение усугубляется в условиях огромной информационной и эмоциональной нагрузки на человека в современном обществе, требующей высокой активации метаболизма центральной нервной системы, что компенсируется увеличением перфузионного давления мозговой ткани, прежде всего за счет повышения системного артериального давления (АД) [6, 8]. В результате длительной «нищенской» церебральной перфузии в мозге запускается сложный каскад реакций с явлениями гипоксии, некроза и апоптоза, нарушается синаптическая пластичность и функциональная активность нейронов, что обусловливает клиническую картину заболевания. Одним из главных клинических проявлений ХИМ являются когнитивные нарушения [2, 6, 7]. В экспериментальных работах показано, что степень когнитивных нарушений напрямую зависит от процессинга нейротрофического мозгового фактора (Brain-Derived Neurotrophic Factor (BDNF), который участвует в стимуляции роста нервных клеток, репаративных процессах нервной ткани [1, 4, 12]. В экспериментальных работах при других видах патологии определены такие нейротрофические факторы, как фактор роста нервов, нейротрофический мозговой фактор, глиальный нейротрофический фактор, участвующие в стимуляции роста нервных клеток, индуцирующих дифференцировку нейронов, усиливающие репаративные процессы нервной ткани после повреждения [7, 12]. В настоящее время известно [11], что нейрогенез происходит не только в эмбриональном и раннем постнатальном периодах, но и у взрослого человека в течение жизни преимущественно в субвентрикулярной зоне и зубчатой извилине. Вышеперечисленные исследования позволяют предположить участие нейротрофических факторов в процессах восстановления за счет стимуляции нейрогенеза и активации нейрорепаративных процессов. В последние годы, несмотря на определенные успехи изучения этиологии, патогенетических механизмов, клиники ХИМ [2, 6], формирование действенной системы реабилитации и профилактики в известной мере сдерживается отсутствием работ по изучению функционального состояния мозга на основе комплексного анализа вегетативных и нейропсихологических показателей, позволяющих наиболее точно характеризовать состояние адаптации [3, 8]. Цель работы - изучить эмоциональный, когнитивный статус, качество жизни и количественное содержание нейротрофических факторов BDNF, CNTF в сыворотке крови у больных с I и II стадией ХИМ. Материалы и методы исследования Обследовано 73 человека c I-II стадией ХИМ, находившихся на курорте «Ключи» Пермского края. Среди них было 13 мужчин (18 %) и 60 женщин (82 %) в возрасте от 42 до 82 лет. Средний возраст пациентов составил 63 ± 6 лет. Критерием включения было наличие факторов риска развития сосудистых церебральных нарушений (артериальной гипертензии и/или атеросклероза), субъективные и объективные признаки когнитивных расстройств, являющихся диагностическим ядром ХИМ. При поступлении проводилось общеклиническое, неврологическое (шкала National Institutes of Health- National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NIH-NINDS), шкала повседневной активности Бартелл), психометрическое тестирование всех больных (шкала депрессии Бека, тест реактивной и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ханина, опросник и схема вегетативных нарушений, краткая шкала оценки психического статуса (Mini Mental State Examination - MMSE) и батареи лобной дисфункции - FAB). Для определения сывороточных нейротрофических факторов BDNF и CNTF использовался сэндвич-метод иммуноферментного анализа с помощью наборов SEA 011Hu ELICA BDNF, CNTF. Контрольную группу составили 18 относительно здоровых добровольцев, сопоставимых с лицами основной группы по полу и возрасту. Среди них было 15 (83,3 %) женщин и 3 (16,6 %) мужчины в возрасте 49-74 года. Средний возраст обследуемых составил 61,22 ± 4,2 г. Данные методы исследования были использованы до лечения больных на курорте «Ключи». Статистическая обработка результатов проводилась на IBM PC с помощью интегрированного пакета для статистического анализа Statistica v.6 (описательная статистика, непараметрические методы). Результаты и их обсуждение При первом визите пациенты жаловались на головные боли (54 %), снижение памяти (100 %) и настроения (74 %), шум в голове (22 %), нарушение координации движений (38 %). При объективном неврологическом осмотре выявлены нарушение процессов конвергенции (12 %), симптомы орального автоматизма (68 %), пирамидная недостаточность легкой степени (28 %), амиостатический синдром (18 %), нарушение координации движений (32 %), эмоциональные и мнестические расстройства различной степени выраженности. Средний балл по шкале NIHSS до лечения в группе пациентов с ХИМ составил 3,08 ± 0,9, степень инвалидизации по шкале Barthell - 94,5 ± 6,2 балла (в группе контроля - 97,5 ± 0,83 балла, р = 0,045). Анализ состояния эмоционально-личностной сферы больных ХИМ по шкале депрессии Бека (самоопросник) определил наличие тяжелой депрессии у 3 пациентов, выраженной депрессии - у 7, умеренной - у 23 человек, легкой - у 22. У 18 обследованных по данной шкале депрессии не выявлено. Среднее значение депрессии по шкале Бека составило 10,86 ± 1,4, что соответствует легкой степени (субдепрессия) и достоверно (р < 0,05) превышает аналогичный показатель в группе контроля (8,28 ± 1,25 балла). Тест Спилбергера-Ханина показал высокий уровень ситуативной и личностной тревожности (44,5 ± 8,5 и 46,2 ± 5,02 балла соответственно), что существенно (р ˂ 0,05) превышает средние цифры группы контроля (35,06 ± 1,24 и 40,61 ± 1,46). Тестирование когнитивных функций пациентов с ХИМ при помощи шкалы MMSE выявило снижение оценки до 25,08 ± 2,22 балла, что достоверно (р = 0,01) меньше, чем у здоровых лиц группы контроля (28,67 ± 0,21). Батарея лобной дисфункции также выявила снижение среднего показателя у пациентов с ХИМ до 14,9 ± 2,6 балла (здоровые - 16,83 ± 0,20, р = 0,030). При ранжировании результатов краткой шкалы оценки психического статуса у 58 человек имели место додементные когнитивные нарушения, у 13 человек выявлена деменция легкой степени выраженности, у 2 - умеренной степени. Содержание BDNF у пациентов с ХИМ оказалось существенно ниже, чем в контрольной группе относительно здоровых лиц (916,00 ± 229,53 пг/мл), не страдающих когнитивными нарушениями и хроническим цереброваскулярным заболеванием, и составило 386,4 ± 107 пг/мл. Средний количественный показатель другого нейротрофина, который относится к семейству нейрокининов и в большей степени связан с жизнедеятельностью глиальных клеток, - CNTF составил 125 ± 10,5 пг/мл, что достоверно не отличалось от контрольных цифр (162,20 ± 22,3). Уровень BDNF, как показал корреляционный анализ, взаимосвязан с когнитивными, эмоциональными показателями и выраженностью неврологического статуса. При исследовании продемонстрировано, что чем меньше значения количественного содержания гуморального BDNF, тем более низкие показатели когнитивного статуса и более выраженная неврологическая симптоматика регистрировались у пациентов с хронической ишемией головного мозга. Увеличение мозгового нейротрофического фактора сыворотки крови способствовало уменьшению тревоги, депрессии. Выводы Результаты исследования продемонстрировали, что у всех обследованных пациентов с ХИМ имеют место эмоциональные нарушения тревожно-депрессивного спектра и когнитивные расстройства различной степени выраженности. Хотя пациенты чаще всего жаловались на головную боль, головокружение, шум в ушах, быструю утомляемость, когнитивные нарушения следует признать наиболее существенным проявлением заболевания. У большинства пациентов с ХИМ преобладали нейродинамические и регуляторные когнитивные нарушения, связанные с дисфункцией соответственно I (энергетического, лимбико-ретикулярного комплекса) и III (аналитико-синтетического, лобной доли) структурно-функциональных блоков по А.Р. Лурия [5]. Это проявлялось замедленностью психической деятельности, ослаблением внимания, снижением речевой активности, нарушением планирования, организации и контроля деятельности, что соответствовало в большинстве случаев (80 % пациентов) степени легких и умеренных когнитивных нарушений. Однако у 20 % обследованных пациентов выявлены когнитивные нарушения по типу легкой (13 человек) и умеренной (2 больных) деменции. Второй важный вывод из проведенного исследования: выявленные у пациентов с ХИМ эмоциональные нарушения тревожно-депрессивного спектра и когнитивные расстройства коррелируют со снижением уровня нейротрофических факторов мозга, в частности BDNF. Можно предположить, что потребности нейротрофических факторов, необходимых для процессов нейрогенеза, регенерации и нейропластичности в условиях хронической гипоксии мозга, возрастают и характеризуют снижение мозговой активности в условиях обедненного кровотока. Полученные результаты способствуют поиску эффективных методов лечения и реабилитации пациентов с хронической цереброваскулярной недостаточностью, направленных на повышение нейрорегенераторных возможностей мозга.

About the authors

S V Tsepilov

Yu V Karakulova

Email: julia.karakulova@mail.ru

References

Supplementary files