Лазерная термотерапия или иссечение – что предложить пациенту с эпителиальным копчиковым ходом?

Полный текст

Введение

Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ, пилонидальная киста) – это врожденный дефект развития каудального конца эмбриона, при котором под кожей остается выстланный эпителиальный ход. Заболевание встречается у 5 % активного взрослого населения, чаще у мужчин и подростков [1–3]. На сегодняшний день практически все проктологи считают, что лечение ЭКХ должно быть только оперативным, которое позволяет полностью излечить больного, однако не многие предлагаемые методы лечения дают стойкий эффект [4, 5]. Традиционные хирургические способы лечения включают в себя иссечение пилонидальной кисты с различными вариантами закрытия раневого дефекта (открытое ведение раны, частичное ушивание и применение различных видов пластик типа Каридакиса, Баском) [6–12]. Однако при этом нередки осложнения, замедление процесса заживления, частое возникновение рецидивов и образование грубых рубцов, что встречается у 10–40 % больных [6, 10]. К тому же длительные сроки госпитализации и восстановления трудоспособности, болевой синдром, расхождение краев ушитых ран не устраивают хирургов и пациентов. Отсюда понятен интерес хирургов к поиску и разработке новых технологий лечения ЭКХ [13–16].

В настоящее время лазерное излучение широко применяется при лечении многих заболеваний. Этому способствует разработка современных высокоэнергетических лазеров, обеспечивающих доставку излучения непосредственно к патологическому очагу по гибким световодам, что позволило активно использовать их для проведения внутритканевых и внутриполостных лечебных манипуляций, а благодаря современному ультразвуковому оборудованию появилась возможность визуализации и контроля за процессом лечения кистозных образований: гигром, бурситов, кист [4, 17]. В клинике общей хирургии ЮУГМУ с 2006 г. применяется разработанный нами малоинвазивный метод лечения ЭКХ с использованием диодного лазера под ультразвуковой навигацией, который мы назвали пункционная УЗ-контролируемая интерстициальная лазерная облитерация копчиковой кисты (патент РФ № 2283632 от 20 сентября 2006 г.)

Цель исследования – провести сравнительный анализ результатов лечения ЭКХ с использованием лазериндуцированной интерстициальной термотерапии (ЛИИТ) под УЗ-контролем и традиционного открытого иссечения кист для улучшения результатов лечения данной категории пациентов.

Материалы и методы исследования

Исследование было начато в 2003 г. Основываясь на накопленных данных, проведен ретроспективный анализ результатов лечения 369 пациентов с ЭКХ, поступивших в клинику для плановых операций в период с 2009 по 2019 г. Мужчин было 264 (71,5 %), женщин – 105 (28,5 %). Средний возраст составил 26,9 ± 7,2 г. Пациентов разделили на две репрезентативные группы, которые различались только способами хирургического лечения. У 190 больных основной группы операция проведена по разработанному в клинике методу с использованием лазерного излучения. 179 пациентам группы сравнения осуществлено традиционное радикальное иссечение ЭКХ с наложением первичных швов или различных пластик. Критериями сравнения в группах служили: длительность операции, продолжительность болевого синдрома в послеоперационном периоде, выраженность болевого синдрома, которую мы определяли по 5-балльной Международной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) боли; длительность госпитализации, сроки восстановления трудоспособности, частота рецидивов и удовлетворенность пациентов результатами операции, которые выявляли с помощью анкетирования. В анкете пациенты отвечали только на два вопроса: 1. Согласились бы Вы на эту операцию сегодня? 2. Порекомендовали бы Вы эту операцию родным? Ответить нужно было: «Да» или «Нет». Срок наблюдения составил от 6 месяцев до 10 лет. В работу вошли пациенты обоего пола, обратившиеся с клиникой эпителиальных копчиковых ходов, кист и / или свищей крестцово-копчиковой области. Ограничений предельного возраста не было. Критерии исключения: отказ пациентов, психические заболевания, непереносимость анестетиков.

В исследовании использовался отечественный лазерный аппарат ЛСП «ИРЭ-Полюс» с длинной волны 1,064 мкм (пиковая мощность 30 Вт, режимы непрерывный и импульсно-периодический). Для подведения энергии лазерного излучения использовались кварц-кварцевые световоды с полиимидным покрытием диаметром 400–600 мкм.

Известно, что для внутриполостной лазерной облитерации кист с тонкими стенками (кисты Бейкера, сухожильные ганглии) применение лазерного излучения в водопоглощающем диапазоне (в пределах 1,5–2,1 мкм, так называемые W-лазеры) представляется наиболее логичным и целесообразным. Оно обеспечивает воздействие на все слои кистозной стенки с повреждением эпителиальной выстилки. Возможность поглощения энергии W-лазеров стенкой кисты приводит к диффузному повреждению ее, без глубокого проникновения и повреждения окружающих глубжележащих тканей, в том числе важных сосудов, нервов и сухожилий. А вот для кист с толстыми стенками, глубоко проникающими и инфильтрирующими мягкие ткани (какими являются, к примеру, пилонидальные кисты), наиболее предпочтительным является диапазон Н-лазеров, так как поглощение излучения этого диапазона (0,8–1,064 мкм) происходит в основном за счет гемоглобина и на достаточную глубину (до 9–10 мм). Учитывая хорошую оксигенированность тканей, особенности морфологического строения с вовлечением в патологический процесс кожи и ее придатков, подкожную клетчатку, отсутствие рядом крупных сосудов, нервов и других важных образований, применение 0,97–1,06 ммк лазера является наиболее предпочтительным для лазерной облитерации копчиковых кист [18].

Были использованы традиционные клинические, лабораторные, инструментальные методы обследования и статистической обработки. При этом анализ результатов исследований проводили с применением пакета прикладных программ Microsoft Office Excel 2010, Statistica. Для оценки статистической значимости различий между полученными результатами использовали критерий Стьюдента. Различия между группами считали достоверными при р ≤ 0,05.

Техника проведения метода пункционной интерстициальной лазерной облитерации эпителиальной копчикового хода под УЗ-контролем: способ включает лазерную обработку копчикового хода, карманов и затеков через первичные отверстия или транскутанно, без разрезов, если имела место полная облитерация первичных отверстий. Перед проведением операции производилось УЗИ эпителиального хода и, если были «затеки и карманы», проводилась маркировка их границ спирто-нерастворимым маркером. После обработки операционного поля спиртовым раствором хлоргексидина биглюконат осуществлялась тумисцентная анестезия 1,0 % раствором лидокаина, в количестве 25,0–50,0 мл (возможно проведение операции под внутривенным обезболиванием). После анестезии производится тщательное выскабливание грануляций ложкой Фолькмана через первичные отверстия или через свищи. Удаляются имеющиеся в кисте волосы, фибрин, гной и некрозы, полость многократно промывается раствором антисептика. Под УЗ-наведением через первичное отверстие вводят иглу 19 G и по ней вводят кварц-кварцевый световод максимально близко к дистальной точке свищевого хода. При этом на мониторе УЗ-аппарата обычно отчетливо визуализируются и игла, и световод (рис. 1).

 

Рис. 1. Сонограмма копчикового хода. Месторасположение иглы (D1) и световода указано крестиками

 

Интерстициальная лазерная облитерация копчикового хода производилась в непрерывном режиме облучения при постоянной тракции световода по змеевидной траектории от дистального конца свища к наружному отверстию. Скорость тракции составляла 1 мм/с. Мощность излучения – 2,5–3,5 Вт. После первичной обработки свищевого хода производили повторное выскабливание стенок кисты ложкой Фолькмана, повторное промывание раствором хлоргексидина и повторную лазерную обработку под УЗ-контролем в указанных ранее параметрах. При наличии нескольких «карманов» выполнялась аналогичная лазерная обработка каждого из них.

При значительных размерах кисты и / или при наличии дополнительных карманов осуществлялась транскутанная перфорация всей площади маркированного перед операцией копчикового хода, до крестцово-копчиковой связки, но уже в импульсно-периодическом режиме 100/50 с мощностью излучения 7,5–8,0 Вт.

Применение такого режима лечения вызывало образование кавитационных пузырьков, внутри которых находится пар с температурой около 100 °С. Заполняя всю полость эпителиального копчикового хода, пузырьки, «схлопываясь», обеспечивали термическую обработку его внутренней эпителиальной оболочки. Известно, что для денатурации белковых структур необходима температура 50–55 °С, что и достигалось при данном режиме лазерного облучения [19].

Продолжительность лазерного воздействия составляла 5,5–8,0 мин и контролировалось по УЗ-картине в реальном времени. Контроль процедуры лазерной облитерации осуществлялся в реальном времени и оценивался по образованию ультразвуковой гиперэхогенной зоны («облака»), возникающей в тканях на конце световода (рис. 2).

 

Рис. 2. Сонография копчиковой кисты во время лазерной облитерации: а – стрелка указывает на появление гиперэхогенного «облачка» во время лечения

 

Рис. 2. Сонография копчиковой кисты во время лазерной облитерации: б – через 5 мин после начала лечения гиперэхогенное «облачко» занимает почти всю полость кисты

 

Рис. 3. Сонограмма крестцово-копчиковой области пациента через месяц после лазерной облитерации кисты. Стрелкой указан соединительнотканный рубец на месте бывшей полости

 

При необходимости проводили повторную лазерную облитерацию остаточной кистозной полости через 3–4 недели. Аргументом для окончания этапного лазерного лечения ЭХК считали отсутствие ультразвуковых признаков остаточной полости кисты и образование соединительнотканного рубца, занимающего весь эпителиальный копчиковый ход. В дальнейшем это приводило к прочному склеиванию стенок ЭКХ (рис. 3).

Результаты и их обсуждение

Результаты хирургического лечения в сравниваемых группах были прослежены в сроки от года до 10 лет (таблица).

 

Результаты лечения ЭКХ в сравниваемых группах

Критерий сравнения	Основная группа, n = 190	Группа сравнения, n = 179
Длительность операции, мин	17,2 ± 2,8	32,6 ± 5,4
Выраженность болевого синдрома, балл по шкале оценки боли	1,7 ± 0,6*	3,5 ± 1,3
Продолжительность болевого синдрома, ч	5,3 ± 2,1**	71,8 ± 11,9
Закрытия свища, сут	3,1 ± 2,8	По окончании операции
Длительность стационарного лечения, сут	1,8 ± 0,4**	11,5 ± 1,7
Длительность восстановления трудоспособности, сут	5,2 ± 1,8**	17,7 ± 2,8
Количество рецидивов, абс. (%)	23/12,1 %	21/11,7 %
Удовлетворенность пациентов, абс. (%)	117/95,1 % (n = 123)	121/ 90 % (n = 111)

Примечание: * – достоверность между группами (р ˂ 0,05), ** – достоверность результатов (р ˂ 0,005).

 

Длительность операции в основной группе составила 17,2 ± 2,8 мин, в группе сравнения – 32,6 ± 5,4 мин (р ˂ 0,005), однако выраженность боли была минимальной – 1,7 ± 0,6 балла по Международной визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), в то время как у пациентов группы сравнения она составила 3,5 ± 1,3 балла. После традиционных операций продолжительность болевого синдрома – 71,8 ± 11,9 ч, а после лазерных значительно меньше – 5,3 ± 2,1 ч, что связано, на наш взгляд, с минимальной травматизацией тканей.

У пациентов основной группы со 2–3-х суток клиническое улучшение сопровождалось снижением напряжения и отека мягких тканей в зоне оперативного вмешательства, а свищи закрывались на 4–6-е сутки. У 39 (20,5 %) больных основной группы свищи не закрылись, что через три недели потребовало проведения повторного лазерного воздействия с последующей полной эпителизацией копчикового хода. При ультразвуковом мониторинге к концу пятой недели (37,4 ± 2,4 сут) на месте кисты формировался соединительнотканный рубец. После традиционного лечения, как правило, свищи закрывались сразу после операции.

Средняя длительность стационарного лечения у больных основной группы составил 1,8 ± 0,4 сут, в то время как в группе сравнения – 11,5 ± 1,7 сут. В настоящее время лазерная облитерация ЭХК в основном выполняется амбулаторно. Восстановление трудоспособности в основной группе отмечено на 5,2 ± 1,8 сут, а в группе сравнения значительно позднее – 17,4 ± 2,8 (р ˂ 0,001).

У 23 (12,2 %) больных основной группы в отдаленные сроки возник рецидив заболевания, что потребовало повторного (по их желанию) лазерного лечения у 16 (8,4 %) человек, а 7 (3,6 %) произведено хирургическое лечение по способу Баском.

После традиционных операций рецидив заболевания, потребовавший повторного оперативного лечения, в течение первого года развился у 21 (11,7 %) больного. Удовлетворенность пациентов результатами лечения определяли с помощью анкетирования. В основной группе опрошено 123 (64,7 %) пациента из 190, а в группе сравнения 111 (62 %) из 179. В основной группе удовлетворены результатами операции лазерной 117 (95,1 %) человек из 123, а в группе сравнения 100 (90 %) опрошенных из 111.

Отдаленные результаты лечения в сравниваемых группах достоверно не различимы. При этом непосредственные результаты лечения были значительно лучше у пациентов основной группы, о чем свидетельствует минимально выраженный и незначительный по времени болевой синдром, меньшая продолжительность стационарного лечения и восстановления трудоспособности и, конечно, удовлетворенность пациентов результатами лечения.

Положительный эффект лазерной облитерации копчиковых кист обусловлен не только минимизацией операционной травмы, но и термическим, бактерицидным действием лазерного излучения, вапоризацией некротизированных тканей и эпителиальной выстилки, что приводит к улучшению микроциркуляции и стимуляции репаративных процессов [20–22].

В настоящее время проводится работа по изучению состояния микроциркуляции, распределению температурных полей во время взаимодействия лазерного излучения и организма пациента.

Выводы

1. Непосредственные результаты лечения были значительно лучше у пациентов основной группы, о чем свидетельствует минимально выраженный и незначительный по времени болевой синдром, меньшая продолжительность стационарного лечения и быстрое восстановление трудоспособности.
2. Учитывая хорошие результаты, метод пункционной УЗ-контролируемой интерстициальной облитерации эпителиального копчикового хода можно рекомендовать в широкую клиническую практику.

Об авторах

Д. С. Золотухин

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: as12er@mail.ru

ассистент кафедры Общей и детской хирургии

Россия, Челябинск

И. В. Крочек

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Email: as12er@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры Общей и детской хирургии

Россия, Челябинск

С. В. Сергийко

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Email: as12er@mail.ru

доктор медицинских наук, заведующий кафедры Общей и детской хирургии

Россия, Челябинск

Список литературы

Дополнительные файлы