Modern methods of treatment of complicated forms of pilonidal cyst

E. A. Kchibekov; Кчибеков Элдар Абдурагимович; V. A. Zurnadzhyants; Зурнаджьянц Виктор Ардоваздович; R. A. Dzhabrailov; Джабраилов Рустам Алиевич; K. G. Gasanov; Гасанов Казим Гусейнович; A. V. Zurnadzhyants; Зурнаджьянц Арсен Викторович; M. I. Shikhragimov; Шихрагимов Магомед Исабегович

doi:10.17816/pmj41566-74

Современные принципы лечения сложных форм эпителиального копчикового хода

Авторы: Кчибеков Э.А.¹, Зурнаджьянц В.А.¹, Джабраилов Р.А.¹, Гасанов К.Г.¹, Зурнаджьянц А.В.¹, Шихрагимов М.И.¹
Учреждения:
1. Астраханский государственный медицинский университет
Выпуск: Том 41, № 5 (2024)
Страницы: 66-74
Раздел: Обзор литературы
Статья получена: 29.11.2023
Статья опубликована: 13.11.2024
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/624068
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj41566-74
ID: 624068

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Теорий происхождения заболеваний эпителиального копчикового хода выделяют несколько: эмпирическая, нейрогенная, эктодермальная и приобретенная. Большинство российских ученых считают эту патологию врожденной, в то время как зарубежные коллеги склоняются к мнению, что она является последствием травм крестцово-копчиковой зоны. Данная патология встречается довольно часто, затрагивая более 5 % взрослого населения, в том числе детей и подростков. Данное заболевание существенно ухудшает качество жизни больных, вызывая снижение качества жизни, отражаясь на всех аспектах их жизнедеятельности.

Консервативными методами не достигается положительный результат лечения эпителиального кончикового хода, потому что не устраняется причина заболевания. К консервативным методам относятся склеротерапия и облитерация полости азотнокислым серебром или соляной кислотой, что на сегодняшний день не применяется.

Оперативное лечение является наиболее эффективным методом лечения эпителиального копчикового хода. Хирургическое лечение, невзирая на простоту выполнения, является достаточно скрупулёзным. Высокая частота осложнений после операций и длительный срок нетрудоспособности зачастую разочаровывают хирургов. Поэтому образующийся грубый рубец имеет нежелательный косметический эффект, а вероятность рецидивов остается достаточно высокой. Оценивая литературные данные, можно увидеть, что мнения авторов относительно хирургической тактики при этом заболевании различаются. На данный момент не существует единого подхода к хирургической тактике лечения эпителиального копчикового хода. Проблема создания и внедрения новых методов лечения пилонидальной болезни остается актуальной и в наше время.

Ключевые слова

Эпителиального копчиковый ход, пилонидальная киста, способы оперативного лечения

Полный текст

Введение

Эпителиально-копчиковый ход (ЭКХ), эпителиально-копчиковая киста (ЭКК) располагаются в подкожной жировой клетчатке в области межъягодичного пространства. Полость ЭКХ через свищевые ходы, первичные и вторичные, сообщается с окружающей средой [1; 2]. Попадание инфекции в первичные свищевые ходы вызывает воспаление ЭКХ и абсцедирование [3; 4]. Данное заболевание чаще всего развивается у молодых, работоспособных лиц мужского пола, возраст которых варьируется от 16 до 45 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 4:1 [2; 4]. По статистике заболеваемость ЭКХ достигает 2 % от всей хирургической патологии [5]. При этом воспаление ЭКК достигает 15 % от общего числа хирургических гнойно-септических заболеваний [2; 4; 6]. Наиболее эффективным методом лечения данной патологии является оперативное удаление.

А. Андерсон в середине XIX в. впервые описал методику радикального иссечения ЭКК в пределах здоровых тканей в письме в «Бостонский медицинский журнал» [7]. Однако при иссечении кисты или ЭКХ формируется грубая и глубокая послеоперационная рана, в связи с чем не утихают споры хирургов по поводу закрытия раны. В свою очередь, это приводит к поиску различных способов хирургического лечения ЭКХ [8]. Встречаемость истинных рецидивов после радикального иссечения ЭКК, по мнению А.В. Кибальчича, достаточно редкая (до 6 %) [9], а 94 % – являются ложными рецидивами, вызываемые инфекционными осложнениями – попаданием волос в раневую полость, заживление которой осложняется развитием гнойного процесса. В основном ЭКХ рецидивирует в области межъягодичной складки по средней линии. Причиной рецидивов, по мнению многих авторов, является высокое положение ягодиц, глубокая межъягодичная складка, ожирение, а также густой волосяной покров данной области. Из-за обширной и глубокой послеоперационной раны и неравномерного заживления образуются полости, способствующие развитию инфекции и рецидива.

Все оперативные пособия при лечении ЭКК подразделяются на три основные группы: первая группа – это открытые: при помощи применения различных повязок и проведения вакуум-терапии путем вторичного натяжения послеоперационная рана регенерирует. Вторая группа – это закрытые: послеоперационная рана ушивается наглухо (с использованием узловых швов или швов по Донати). Третья группа – это полуоткрытые: в полость послеоперационной раны устанавливается дренажная трубка или формируется дренирующий канал, после чего ушивается послеоперационная рана (иссечение эпителиально-копчикового хода с швами по Мошковичу) [7].

Один из способов лечения эпителиально-копчикового хода с использованием вакуумной терапии описывает F.P. Benderwald [17]. После иссечения свищевого хода накладывается сменная дренажная повязка и проводится круглосуточная вакуумная терапия с отрицательным давлением 125 мм рт. ст. в постоянном режиме. Смена повязки производится каждые двое суток. Курс вакуумной терапии длится от 4 до 9 недель. Вакуумную терапию прекращают после полной грануляции раны, а полное заживление раны происходит в течение 9–22 недель.

Заживление инфицированной послеоперационной раны занимает довольно длительное время, и, как следствие, после заживления формируется грубый послеоперационный рубец. Вследствие чего большинство хирургов при воспалении ЭКХ в острой фазе применяют методику двухэтапного оперативного лечения. На первом этапе проводится вскрытие абсцесса, далее производится санация полости абсцесса (заключающиеся в ежедневных промываниях, в полость абсцесса вводятся мази на водорастворимой основе). После проведения данных манипуляций воспалительный процесс купируется, и больному проводится радикальное оперативное лечение [19; 20]. Отсроченное оперативное лечение проводится по истечению пяти суток с момента выполнения первого этапа, и этот период больной продолжает находится на стационарном лечении. Второй этап оперативного лечения выполняется по истечению трех месяцев с момента выполнения первого этапа, в плановом порядке. Отсроченное оперативное лечение обладает рядом преимуществ: в первую очередь при иссечении межъягодичной складки сохраняется больше кожной ткани, швы накладываются таким образом, чтобы добиться максимального сопоставления краев послеоперационной раны. Но при этом сохраняется адекватное дренирование дна раны. Исходя из даных других исследователей [22; 23], число рецидивов, вызванных нагноением, достигает 20 %, что объясняет неэффективность применения данной методики оперативного лечения при нагноившейся ЭКК [24].

На территории постсоветского пространства используют метод оперативного лечения, при котором края послеоперационной раны подшиваются ко дну. При данной методике оперативного лечения производится иссечение единым блоком ЭКХ и прилегающих тканей. После чего проводится подшивание кожных краев послеоперационной раны узловыми швами к крестцово-копчиковой фасции таким образом, что остается узкая раневая поверхность между краями послеоперационной раны. Известны несколько методов исполнения данной операции. Отличие методик заключается в различных способах подшивания краев послеоперационной раны ко дну. Например, есть методика, когда края послеоперационной раны подшиваются только с двух сторон [19]. Также есть методика, когда послеоперационная рана подшивается со всех сторон [26].

Большинство хирургов склоняются к мнению, что послеоперационную рану нужно ушивать наглухо, при этом применяются как О-образные, так и П-образные швы. Однако образовавшуюся обширную рану технически затруднительно ушить, и даже после ушивания такой раны образуется полость, которая приводит к контаминации раны, что влечет за собой рецидив.

Также в литературе описываются методы, при которых на гранулирующую послеоперационную рану накладываются вторичные швы. В.Х. Косумян применял методику дренирования раны по Субботину – Редону, заключающуюся в активной аспирации экссудата, скапливающегося в полости раны, и ушивание раны наглухо по Донати. У тех больных, у которых имело место натяжение краев раны, производились послабляющие разрезы кожи. Данная методика зарекомендовала себя с хорошей стороны, показав высокие результаты излечения. P. Alberti акцентирует внимание на преимуществах применения закрытого способа оперативного лечения с использованием определенных усовершенствованных методик. S.C. Nahas описывает результаты лечения 154 пациентов, из которых 83 % были в возрасте от 11 до 30 лет. При лечении у 74,7 % пациентов использовалась методика вскрытия и дренирования эпителиально-копчикового хода. Методика иссечения эпителиально-копчикового хода выполнялась в 25,3 % случаев. У больных, перенесших иссечение эпителиально-копчикового хода, отмечался рецидив в двух случаях (5,1 %). При вскрытии и дренировании гнойника рецидив был у одного больного (0,9 %).

В классификации хронических свищевых форм ЭКХ В.И Помазкиным описываются как анатомические особенности крестцово-копчиковой области, так и градация по степеням распространения воспалительного процесса на прилежащие ткани. Им разработана классификация хронических свищевых форм эпителиального копчикового хода с градацией по трем ступеням сложности:

I – единичный свищевой ход с минимальным воспалительным инфильтратом или его отсутствием с наружными свищевыми отверстиями, расположенными в проекции середины межъягодичной складки или не более чем в 3 см от нее при неблагоприятных анатомических особенностях крестцово-копчиковой области;

IIА – свищевые ходы с вторичными наружными свищевыми отверстиями, располагающимися на расстоянии более чем в 3 см от середины межъягодичной складки, но не выходящими за пределы внутреннего ската ягодиц;

IIБ – свищевые ходы с вторичными наружными свищевыми отверстиями, располагающимися на расстоянии более чем в 3 см от середины межъягодичной складки, но не выходящими за пределы внутреннего ската ягодиц при наличии неблагоприятных анатомических особенностей;

III – множественные свищевые ходы с наружными отверстиями, выходящими за пределы внутренней поверхности ягодиц, при наличии выраженных рубцов и инфильтратов в окружности свищей [20].

При выборе метода оперативного лечения сложных форм ЭКХ необходимо отдавать предпочтение тем методам, при которых грануляция послеоперационной раны протекает наиболее благоприятно, что, в свою очередь, снижает риски рецидивов. Необходимо выполнять реконструкцию анатомии крестцово-копчиковой области: выполняется пластика, при которой послеоперационная рана ушивается [20]. Когда воспалительный процесс имеет ограниченный характер или данная патология протекает совместно с другими проктологическими заболеваниями, необходимо выполнять одноэтапные или двухэтапные операции в период стагнации воспалительного процесса.

При лечении ЭКК для снижения рисков рецидива в период предоперационной подготовки из свищевого хода необходимо брать бактериологический посев. В последующем определяется микрофлора, что позволяет подобрать адекватную антибиотикотерапию с высокой чувствительностью к данной микрофлоре. При выполнении дренирования абсцессов необходимо ежедневно выполнять промывания свищевых ходов и полости раны с использованием растворов антисептиков. Данные манипуляции производятся до максимального купирования воспалительного процесса, что, в свою очередь, дает возможность хорошо подготовить кожные покровы, которые в дальнейшем при выполнении операции можно использовать для пластики обширного раневого дефекта, формирующегося после иссечения ЭКХ [23].

В литературе описываются методики, при которых выполняется иссечение пораженных тканей эллипсовидным разрезом. Данная методика проста в исполнении, но имеет и свои недостатки. Основным недостатком данной методики является иссечение большего количества, чем необходимо, здоровой ткани при очень большой оси эллипсоидного разреза. У таких больных, как правило, формируется грубый и длинный послеоперационный рубец, при котором сопоставить края раны и наложить швы невозможно.

В 2001 г. А. Воробей для пластического закрытия дефекта, формирующегося на крестцово-копчиковой области использовал технику ромбовидного иссечения, при которой возникшие дефекты вследствие иссечения тканей закрываются кожным лоскутом, взятым из соседних тканей. Применение данной методики показало положительные результаты. Исходя из принципов местной пластики, при проведении ромбовидных иссечений воспаленных участков тканей выполняются дополнительные разрезы, благодаря которым возможно выполнить пластическое закрытие раневого дефекта. Для успешного применения данной методики есть определенные условия, которые необходимо выполнять: в первую очередь ромб должен быть симметричный, то есть должен состоять из двух равнобедренных треугольников. Необходимо при помощи электрокоагуляции добиться стойкого гемостаза, после проводится ромбовидная пластика: в первую очередь необходимо сопоставить края послеоперационной раны и ушить ее, далее проводится пластика с перемещением двух встречных треугольных лоскутов. На послеоперационную рану накладываются двухрядные П-образные швы с использованием шовного материала кетгут: первый шов накладывается ближе ко дну раны, а второй шов накладывается субдермально. При проведении таких операций дренирование полости раны не проводится [10].

В России широко применятся методика марсупилизации и пластика раневого дефекта при помощи трансплантации кожного лоскута [10]. Метод марсупилизация впервые предложен L. Buie в 1937 г., данная методика в дальнейшем неоднократно модифицировалась [11]. Одна из часто применяемых методик марсупилизации это – иссечение ЭКК и дальнейшего ушивания послеоперационной раны швами по Мошковичу [7]. Проводя анализ всех вышеперечисленных методик оперативного лечения ЭКК, выявлен ряд недостатков, таких как длительные сроки заживления послеоперационной раны и, как следствие, длительное стационарное лечение. Не исключаются рецидивы после проведения оперативного лечения – по статистике от 5 до 50 % [10; 12; 14].

Нередки осложнения в послеоперационном периоде, такие как некроз кожных краев послеоперационной раны, приводящий в дальнейшем к прорезыванию и несостоятельности швов на коже, кровотечение вследствие нестойкого гемостаза, вторичное инфицирование послеоперационной раны и развитие гнойного процесса. Это увеличивает срок стационарного лечения пациентов и соответственно их период нетрудоспособности [10; 12; 14]. Такие пациенты, как правило, после выписки из стационара длительное время находятся на амбулаторном лечении и не могут вести полноценную социальную жизнь [10; 13–15]. Все вышеперечисленные осложнения оцениваются большинством хирургов как естественное течение послеоперационного периода.

Внедрение в медицинскую практику современных высокоэнергетических лазеров, обеспечивающих доставку излучения непосредственно к патологическому очагу по гибким световодам, позволило активно использовать их для проведения внутритканевых и внутриполостных лечебных манипуляций, а применение современного ультразвукового оборудования позволило проводить визуализацию и контроль за процессом лечения многих кистозных образований: гигром, бурситов, кист различных локализаций [18].

Muhammad A. Albahadili (2016) для лечения ЭКК использовал лазерную коагуляцию диодным лазером с длиной волны 980 мкм. В предоперационном периоде больному проводилось УЗИ копчиковой зоны с целью определения диаметра копчикового хода, а также выявление наличия дополнительных ходов. В среднем длина хода имеет около 5 см. Лишь у одного пациента был рецидив после проведения оперативного вмешательства. Продолжительность оперативного вмешательства по данной методике составляет 10 мин (диапазон 6–15 мин). Больные после проведения операции осматриваются на вторые сутки, последующие осмотры проводится раз в неделю [18].

Опираясь на все вышеизложенное, формируются определенные аспекты, наличие которых приведет к определению наиболее эффективного метода оперативного лечения ЭКХ. Одним из таких аспектов является знание анатомии свищевого хода, отношение его к кожным покровам, наличие добавочных свищевых ходов и гнойных полостей. Также необходимо знать, на каком расстоянии располагается наружный канал свищевого хода по отношению к первичному очагу инфекции. Все эти нюансы необходимо диагностировать в предоперационном периоде для определения наиболее рационального и эффективного метода оперативного лечения, что позволит избежать осложнений и рецидивов в послеоперационном периоде.

Выводы

Анализ литературы показал, что на данный момент хирургами применяются различные методики операций при сложных формах ЭКХ. Несмотря на многообразие методик, нет единой тактики оперативного лечения сложных форм ЭКХ, нет способа лечения, гарантирующего больным отсутствие рецидивов. Все известные методы лечения ЭКК обрекают больных на длительные реабилитации в послеоперационном периоде и образование грубых послеоперационных рубцов. В связи с чем поиск новых методов оперативного лечения ЭКК остается актуальным.