Клиническое наблюдение ревматической полимиалгии

Аннотация

Представлено клиническое наблюдение ревматической полимиалгии, ассоциированной с вирусной двусторонней полисегментарной пневмонией. Дана характеристика этиопатогенеза заболевания, раскрыты основные клинические особенности, а также этапы дифференциальной диагностики.

Полный текст

Введение

Ревматическая полимиалгия (РПМ) – воспалительное заболевание костно-мышечной системы, которое развивается исключительно у лиц старше 50 лет и характеризуется интенсивными болями и скованностью мышц плечевого и/или тазового пояса, шеи, системными проявлениями (лихорадка, похудание), сопровождается значительным повышением острофазовых показателей крови, а также наступлением ремиссии при назначении глюкокортикоидов (ГК) в небольших дозах [1]. Основным морфологическим субстратом этого заболевания является поражение синовиальной оболочки суставов, в то время как мышцы остаются интактными.

Распространенность РПМ в популяции составляет от 12,8 до 68,3 на 100 тыс. населения в возрасте старше 50 лет, у женщин она развивается в 2–3 раза чаще [2].

Этиология РПМ до конца не изучена. Известно о генетической предрасположенности к развитию данного заболевания. Обнаружено, что аллели HLA класса II связаны с РПМ, и среди них наиболее часто коррелирует аллель HLA-DRB1 * 04. Также получены данные о том, что генетический полиморфизм рецепторов ICAM-1, RANTES и IL-1 играет роль в патогенезе РПМ в некоторых популяциях [3].

Имеются сообщения об увеличении заболеваемости РПМ наряду с гигантоклеточным артериитом (ГКА) во время эпидемий микоплазменной пневмонии и парвовируса В19, в качестве возможного триггера рассматривается и вирус Эпштейна – Барр [4].

Получены данные о связи между РПМ и дивертикулитом, что может свидетельствовать о роли изменения микробиоты и хронического воспаления кишечника в иммунопатогенезе заболевания [5].

Обнаружена серия случаев ранее здоровых лиц, у которых после вакцинации против гриппа, а также COVID-19 развился ГКА/РПМ [6]. Вакцинные адъюванты могут запускать аутоиммунитет, вызывая аутоиммунный/воспалительный синдром, индуцированный адъювантами (ASIA), который может иметь клинические признаки, сходные с РПМ.

Общепринятыми считаются диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации 2012 г. [7], к которым относят:

1. Возраст пациента в начале болезни более 65 лет.
2. Повышение СОЭ (более 40 мм/ч).
3. Двустороннюю боль симметричного характера в области плечевого и тазового пояса.
4. Утреннюю скованность продолжительностью более 1 ч.
5. Длительность симптомов более 2 недель.
6. Увеличение количества и выраженности клинических симптомов в течение 2 недель.
7. Депрессию и/или уменьшение массы тела.

Для диагностики РПМ необходимо наличие всех указанных выше признаков.

Прогноз при рассматриваемом заболевании благоприятный в случае своевременно начатого и правильно проводимого лечения.

Клинический случай

Больной К., 71 год, проходил обследование и лечение в отделении психосоматики и гериатрии ФГБУЗ «Клиническая больница № 85» ФМБА России с жалобами на болезненность в плечах, бедрах, области тазобедренных суставов, ВАШ 8 баллов, ограничение движений в плечевых суставах, скованность в них, частые ночные пробуждения на фоне болевого синдрома, сниженный фон настроения, недостаточный эффект обезболивающих препаратов; отмечает постепенное снижение болезненности при движении.

Из анамнеза: со слов пациента, заболел около месяца назад, когда внезапно стала беспокоить боль в правом плече, связывал с «возможной излишней нагрузкой на плечо в связи с работой на даче». Спустя несколько дней отметил появление болезненности и в левом плече, скованность и ограничение движений в плечевых суставах. Обратился к неврологу в частном порядке. Был выставлен диагноз: дорсопатия, мышечно-тонический синдром на фоне распространенного остеохондроза позвоночника. Назначено лечение, на фоне которого значительного улучшения не отметил. За неделю до поступления в стационар возникло ухудшение состояния в виде появления «мышечной болезненности» в бедрах. Самостоятельно принимал НПВС, использовал различные мази без значимого эффекта. Также пациент обращал внимание, что ранее вирусные инфекции иногда сопровождались болью в области крупных суставов, которые регрессировали самостоятельно.

При обследовании обращали на себя внимание высокая лабораторная активность маркеров воспаления: СОЭ 53–58 мм в час, лейкоцитоз до 14,8·10¹²/л, повышение уровня СРБ до 82,6. Остальные гематологические показатели были в пределах нормы. Пациенту была проведена компьютерная томография органов грудной клетки, где выявлена полисегментарная двусторонняя вирусная пневмония (фокусы уплотнения легочной паренхимы по типу «матового стекла»). ПЦР на COVID-19 был отрицательным. За время госпитализации однократно отмечалась субфебрильная температура тела.

Проведено рентгенологическое исследование плечевых суставов – выявлен остеоартроз плечевых и акромиально-ключичных суставов 1-й степени. На магнитно-резонансной томографии шейного отдела позвоночника определялись дегенеративно-дистрофические изменения, диско-остеофитные выстояния на уровне С2–С7 позвонков, невыраженный субхондральный отек костного мозга тел С6–С7, небольшая гемангиома тела С4.

При осмотре: физиологические изгибы позвоночника сглажены. Экссудативно-пролиферативных изменений в суставах не выявлено. Пальпация плечевых суставов несколько болезненная. Объем активных движений в плечевых суставах ограничен свыше 45°, объем пассивных движений ограничен свыше 90°. Кисти: припухлости межфаланговых суставов кистей не наблюдается, пальпация пателлофеморальных соединений безболезненная. Симптом сжатия кистей – отрицательный. Пальпация бедер, ягодиц умеренно болезненная, объем движений в тазобедренных суставах не ограничен. Стопы – поперечное плоскостопие. Пальпация плюснефаланговых суставов безболезненна. Симптом сжатия стоп-отрицательный. Объем активных движений в позвоночнике несколько ограничен в шейном отделе.

У пациента был подсчитан индекс активности РПМ: ВАШ пациента (8 см) + ВАШ исследователя (8 см) + утренняя скованность (60 мин) ∙ 0,1 + элевация верхних конечностей (2) + СОЭ 58 мм/ч ∙ 0,1 = 29,8. Таким образом, активность процесса была определена как высокая. Диагноз пациента был сформулирован как «Ревматическая полимиалгия, дебют. Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония», и соответствовал всем критериям РПМ.

Инициирована терапия дексаметазоном в дозе 8 мг/с внутривенно капельно. На фоне проводимого лечения ГК через неделю отмечена явная положительная динамика в виде уменьшения болевого синдрома (ВАШ 3 балла), расширения объема активных движений в плечевых суставах.

Результаты и их обсуждение

В дифференциально-диагностический поиск при РПМ необходимо включать первичный артрит плечевого сустава, ревматоидный артрит, дерматомиозит, инфекционные заболевания (в том числе спондилодисцит) и онкологические заболевания (в рамках паранеопластического синдрома) [4].

Выводы

В представленном клиническом случае РПМ развилась на фоне вирусной инфекции, осложненной двусторонней полисегментарной пневмонией. По данным некоторых авторов, связующим звеном между COVID-19 и РПМ является повышение уровня интерлейкина-6 (провоспалительного цитокина) [8]. Измененная регуляция врожденного иммунитета, вызванная SARS-CoV-2, может представлять собой специфический, разовый триггер. Цитокины являются лишь частью сложной системы, лежащей в основе взаимодействия вируса с иммунитетом человека. Изучение данных взаимодействий даст ключи к решению этих возникающих физиопатологических проблем.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.