Семейный клинический случай рака щитовидной железы в Республике Дагестан
- Авторы: Маликова Б.Т.1, Тучалова А.Т.1, Cолтаханов Э.М.1, Кострова И.Б.1
-
Учреждения:
- Дагестанский государственный медицинский университет
- Выпуск: Том 40, № 5 (2023)
- Страницы: 142-146
- Раздел: Случай из практики
- URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/624803
- DOI: https://doi.org/10.17816/pmj405142-146
- ID: 624803
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Представлен случай семейного рака щитовидной железы в Республике Дагестан. Папиллярный рак щитовидной железы был диагностирован у сестры и брата в молодом возрасте. Заболевание характеризовалось небольшими размерами узлов в щитовидной железе, многоочаговым поражением и наличием метастазов в региональных лимфатических узлах.
Ключевые слова
Полный текст
Заболевания щитовидной железы (ЩЖ) относятся к числу наиболее распространенных заболеваний эндокринной системы. Высокая частота встречаемости этой патологии обусловлена тем, что практически вся территория России является зоной с мягко выраженным йодным дефицитом. Так, распространенность эндемического зоба у детей и подростков в Российской Федерации составляет 15–25 %, а в отдельных регионах – до 40 % [1].
Вместе с этим в последние годы отмечается рост аутоиммунной патологии, узловых форм зоба, рака ЩЖ, требующих своевременного выявления, обследования и лечения пациента. По данным крупного исследования, проведенного в Германии, частота узлового зоба (УЗ) у 3349 пациентов детского и подросткового возраста составила 9,3 %, а у людей от 20 до 30 лет – 19 %. Выявление злокачественных опухолей среди узловых образований ЩЖ у детей может достигать 20 %, аналогичная тенденция определяется и в случае автономно функционирующих образований.
Папиллярный рак щитовидной железы (ПРЩЖ) является наиболее распространенной формой РЩЖ у детей и подростков. На его долю приходится от 70 до 90 % всех злокачественных опухолей щитовидной железы в детской онкологии. Для ПРЩЖ у детей характерны следующие признаки: появление большого числа метастазов в лимфатических узлах, метастазы иногда являются единственным проявлениям заболевания, наличие «скрытых» форм.
Семейный папиллярный рак ЩЖ включает папиллярный либо фолликулярный рак, которые встречаются с большей частотой в семье. По сравнению со спорадической немедуллярной тиреоидной карциномой, семейный папиллярный рак ЩЖ встречается чаще в молодом возрасте и коррелирует с высокой частотой многоочагового поражения и метастазирования.
Клинический случай
Мы наблюдали семейный случай папиллярной карциномы щитовидной железы у брата и сестры. Наследственность по онкологическим и эндокринологическим заболеваниям со стороны матери и отца не отягощена.
Пациентка А., 1992 года рождения, обратилась с жалобами на головную боль, головокружение и ощущение сдавления в области шеи. Вес – 49 кг. Рост – 170 см. ИМТ – 17.
При ультразвуковом исследовании в правой доле обнаружено образование размерами 1,5´1,1´1,0 см, по эхоструктуре соответствующее TI-RADS 5, в левой доле – 0,9´0,6´0,6 см, соответствующее TI-RADS 3. Уровень ТТГ был 1,1 мМЕ/л, кальцитонина – 7,41 пг/мл. В плане обследования запланирована тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) узлов с цитологическим исследованием, а также определение уровня кальцитонина и РЭА в смывах с иглы.
Уровень кальцитонина в смывах из узла правой доли ЩЖ оказался не более 2,0 пг/мл, из узла левой доли ЩЖ – 11,1 пг/мл. Исследование уровня РЭА в крови и смыве из узлов ЩЖ выявил показатели в референсном интервале, что позволило исключить наличие медуллярного рака ЩЖ.
При цитологическом исследовании биоптата узла правой доли ЩЖ обнаружена группа клеток папиллярной аденокарциномы ЩЖ – категория Bethesda-VI. Пациентка была оперирована. Проведена тиреоидэктомия, ипсилатеральная центральная лимфаденэктомия с контролем возвратного, гортанного нерва и околощитовидных желез с применением увеличивающей оптики и нейромонитора INOMED.
Морфологическое исследование послеоперационного материала ЩЖ показало наличие в правой доле папиллярной карциномы с множественными инкапсулированными узлами с максимальным диаметром 1,5 см. Узлы имели фолликулярное строение с наличием псаммомных телец, выраженным фиброзом и гиалинозом стромы опухоли, отложением солей кальция. Опухоль прорастала собственную псевдокапсулу. Хирургический край резекции располагался в 0,1 см от опухолевого роста. В левой доле ЩЖ обнаружена фолликулярная аденома, макро- и микрофолликулярного строения, с очагами кровоизлияния и скоплением ксантомных клеток, четко отграниченная от окружающей паренхимы железы. Вне описанных изменений ткань ЩЖ имела нормофолликулярное строения с кистозным расширением некоторых из них. В одном из 11 удаленных лимфатических узлов паратрахеальной клетчатки обнаружен микрометастаз папиллярного рака в виде единичного псаммомного тельца. В остальных лимфатических узлах – гистиоцитоз, реактивная лимфоидная гиперплазия. Заключение морфоллогического исследования – папиллярный рак щитовидной железы с многофокусным характером роста, метастазом в лимфатический узел паратрахеальной клетчатки в виде псаммомного тельца. Фолликулярная аденома левой доли ШЖ.
В послеоперационном периоде назначена гормонально-заместительная терапия левотироксином в дозе 75 мкг.
Больной Р., 2006 года рождения, брат пациентки А. При поступлении жаловался на наличие объёмного образования на передней поверхности шеи, головные боли. Наследственный анамнез – cестра (29 лет) прооперирована по поводу папиллярного рака щитовидной железы в декабре 2021 г. Вторя сестра (24 года) страдает ревматоидным артритом, инвалид с детства по данному заболеванию. Родители состоят в близкородственном браке (троюродные брат и сестра по материнской линии).
Пациент впервые обследован 23.12.2021. При УЗИ ЩЖ обнаружен узел в правой доле ЩЖ, множественные кальцинаты в обеих долях, что соответствовало TIRADS-5. Заподозрен рак ЩЖ. Госпитализирован в эндокринологическое отделение РКБ им. Кураева 27.12.2021 для обследования. Состояние пациента эутиреоидное, уровни кортизола, АКТГ были в пределах референсных значений. ПТГ – 58 пмоль/л (норма 16–46,2 пмоль/л), пролактин – 622 мМЕ/л (норма 60–600 мМЕ/л). Содержание витамина D25(ОН) было снижено до 3 нг/мл. Онкомаркеры АФП ХГЧ – в пределах референсных значений, РЭА повышен до 95 нг/мл. При УЗИ общий объем ЩЖ составил 12,6 см3, в правой доле обнаружено образование размерами 1,9´1,4 см, с нечеткими неровными контурами, неправильной формы за счет гипоэхогенных зон и гиперэхогенных включений (микрокальцинаты). Визуализированы загрудинные, надключичные лимфатические узлы. При МСКТ грудной клетки с контрастированием найдена надключичная и грудинная лимфаденопатия. Рекомендована госпитализация в ФГБОУ «НМИЦ эндокринологии» для уточнения диагноза.
При обследовании в ФГБОУ «НМИЦ эндокринологии» в январе 2022 г. у пациента выявлены эхографические признаки злокачественного новообразования. В верхней трети правой доле диагностировано гипоэхогенное неоднородное образование неправильной формы с нечеткими неровными контурами, гиперэхогенными включениями размерами 2,4´1,6´1,0 см. В перешейке найден узел пониженной эхогенности с четкими контурами размерами 0,7´0,4´0,5 см. Обнаружены множественные предгортанные, паратрахеальные, претрахеальные и боковые шейные лимфатические узлы справа диаметром от 5 до 10 мм. Проведена ТАБ образований ШЖ и лимфатических узлов справа и слева. Цитологическая картина пунктата ШЖ соответствовала Bethesda-VI, диагностическая категория. В лимфатических узлах бокового треугольника справа обнаружены метастазы. При смыве из иглы при пункции лимфатических узлов левого бокового треугольника тиреоглобулин – 3,95 нг/мл, бокового треугольника справа – тиреоглобулин > 500 нг/мл. Пациент находился в эутиреодном состоянии.
24.01.2022. была проведена операция: пациенту выполнена тиреоидэктомия с микрохирургическим невролизом возвратных гортанных нервов, центральная и боковая лимфадэктомия справа. Послеоперационный период протекал гладко, глотание не нарушено, голос не изменен. В послеоперационном периоде получал левотироксин натрия в дозировке 125 мкг.
При гистологическом исследовании от 24.01.2022 обнаружено, что узел максимальным диаметром 1,7 см в верхнем полюсе и средней части правой доли ЩЖ представлен папиллярной карциномой классического и фолликулярного строения, с обилием псаммомных телец, выраженным фиброзом и гиалинозом стромы опухоли. Определялась также массивная опухолевидная эмболия мелких тонкостенных кровеносных сосудов, признаки пере- и интраневрального опухолевого роста достоверно не найдены. Опухоль прорастает капсулу доли ЩЖ, инфильтрирует жировую клетчатку, врастает во фрагмент прилежащей поперечнополосатой мышцы, среди мышечных волокон которой в просвете кровеносных сосудов отмечались опухолевые эмболы. Хирургический край резекции без опухолевых клеток. В перешейке ЩЖ также найден многофокусный рост папиллярного рака в виде множественных очагов максимальным диаметром 1 см с врастанием в капсулу перешейка ЩЖ. Хирургический край резекции без опухолевых клеток. Ткань левой доли ЩЖ имела преимущественно макрофолликулярное строение, с узлами макрофолликулярного зоба и рассеянными по паренхиме доли псаммомными телецами. В 10 из 18 удаленных лимфатических узлов паратрахеальной жировой клетчатки, в 5 из 43 боковой клетчатки шеи, в 2 из претрахеальной клетчатки обнаружены метастазы.
Через два месяца после операции при УЗИ обнаружены лимфатические узлы справа и слева в паратрахеальной области размерами от 4 до 12 мм. В рамках подготовки к радиойодтерапии левотироксин натрия отменен. Через месяц уровень ТТГ повысился до 99,1 мМЕ/л, содержание тиреоглобулина составило 6,43 нг/мл, антител к тиреоглобулингу – 94,33 Ме/мл.
01.04.2022 госпитализирован в ФГБОУ «НМИЦ эндокринологии» для проведения радиойодтерапии, принимая во внимание, что пациент относится к группе повышенного рака прогрессирования / рецидива рака ЩЖ. С лечебной целью per os введено 3620 МБк 1-131 натрия йодида. Осложнений и аллергических реакций не было. На посттерапевтических сцинтиграммах в проекции средней и нижней третей шеи найдены два очага гиперфиксации радиофармпрепарата (РФП) различной интенсивности. Включение в очаги составляет 1,6 % от счета над всем телом. Патологических включений РФП в другие органы не обнаружены.
04.04.2022 проведена дозиметрия, показатели внешнего излучения соответствуют НРБ 99/2009. Мощность дозы излучения от тела на расстоянии 1 м 19,9 мкЗв/ч. От пациента имеется остаточный фон ионизирующего излучения (допустимый нормами радиационной безопасности), который может сохраниться до 10–12 дней (разъяснены правила поведения, выданы рекомендации по радиационной безопасности).
В январе 2023 г. обследован. По результатам УЗИ и МРТ признаков рецидива заболевания не найдено. Получает терапию левотироксином натрия в дозе 150 мкг/сут.
Выводы
Папиллярный рак щитовидной железы был диагностирован у сестры и брата в молодом возрасте. Заболевание характеризовалось небольшими размерами узлов в щитовидной железе, многоочаговым поражением и наличием метастазов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Вклад авторов равноценен.
Об авторах
Б. Т. Маликова
Дагестанский государственный медицинский университет
Автор, ответственный за переписку.
Email: bela.malikova@mail.ru
ORCID iD: 0009-0001-6007-8948
аспирант кафедры эндокринологии, ассистент кафедры эндокринологии
Россия, МахачкалаА. Т. Тучалова
Дагестанский государственный медицинский университет
Email: bela.malikova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9803-5687
аспирант кафедры госпитальной хирургии № 2, старший лаборант кафедры госпитальной хирургии № 2
Россия, МахачкалаЭ. М. Cолтаханов
Дагестанский государственный медицинский университет
Email: bela.malikova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2291-3751
доцент кафедры эндокринологии, кандидат медицинских наук
Россия, МахачкалаИ. Б. Кострова
Дагестанский государственный медицинский университет
Email: bela.malikova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-0112-3785
ассистент кафедры эндокринологии
Россия, МахачкалаСписок литературы
- Абдулхабирова Ф.М., Ванушко В.Э., Солдатова Т.В., Трошина Е.А. Узловой зоб: Методическое пособие. Consilium Medicum 2019; 21 (12). doi: 10.26442/20751753.2019.12.190681
- Иванникова Т.Е., Безлепкина О.Б., Абдулхабирова Ф.М., Абросимов А.Ю., Дегтярев М.В., Зубкова Н.А. Узловой токсический зоб у детей: особенности клинической картины, морфологические варианты. Проблемы эндокринологии 2021; 67 (2): 102–110. doi: 10.14341/probl12738
- Клинические рекомендации Рак щитовидной железы, available at: https:// edu.endocrincentr.ru/sites/default/files/recommendation_pdf/kr74.pdf