Migration of Hem-o-Lok clips into the bladder after radical prostatectomy – own experience

O. A. Bogomolov; Богомолов Олег Алексеевич; T. V. Sukhanova; Суханова Тамара Владимировна; M. I. Shkolnik; Школьник Михаил Иосифович; A. Yu. Kneev; Кнеев Алексей Юрьевич; A. L. Dolbov; Долбов Артём Леонидович; М. V. Artemov; Артемов М. В.

doi:10.17816/pmj412130-135

Миграция клипс Hem-o-Lok в мочевой пузырь после радикальной простатэктомии – собственный опыт

Авторы: Богомолов О.А.¹, Суханова Т.В.¹, Школьник М.И.¹, Кнеев А.Ю.¹, Долбов А.Л.¹, Артемов М.В.¹
Учреждения:
1. Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М. Гранова
Выпуск: Том 41, № 2 (2024)
Страницы: 130-135
Раздел: Случай из практики
Статья получена: 09.01.2024
Статья опубликована: 23.05.2024
URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/624878
DOI: https://doi.org/10.17816/pmj412130-135
ID: 624878

Цитировать

Полный текст

Аннотация
Полный текст
Об авторах
Список литературы
Дополнительные файлы
Статистика

Аннотация

Нерассасывающиеся полимерные клипсы Hem-o-Lok широко применяются в ходе выполнения нервосберегающей радикальной простатэктомии для клипирования сосудисто-нервного пучка, а также для быстрой безузловой фиксации нитей при формировании уретровезикального анастомоза. Вместе с тем описаны случаи миграции клипс Hem-o-Lok в полость мочевого пузыря в различные сроки после радикальной простатэктомии.

Ретроспективный анализ послеоперационного наблюдения 1321 пациента, перенесшего эндовидеохирургическую радикальную простатэктомию в отделении оперативной онкоурологии РНЦРХТ им. акад. А.М. Гранова с 2014 по 2023 г., выявил 3 случая внутрипузырной миграции клипс Hem-o-Lok. Также проведен литературный поиск случаев развития данного редкого осложнения.

Частота встречаемости послеоперационной миграции клипс в мочевой пузырь в нашем исследовании составила 0,23 % (3/1321). В одном случае имело место самостоятельное отхождение клипсы через 3 месяца после радикальной простатэктомии. В двух других осложнение манифестировало в отдаленные сроки (через 7 месяцев и 4 года соответственно) клиникой дизурии на фоне инкрустации клипс, что потребовало эндоскопического вмешательства с лазерной цистолитотрипсией и их удаления.

Несмотря на низкий процент развития данного осложнения, необходимо разумно минимизировать использование клипс Hem-o-Lok в ходе радикальной простатэктомии, особенно при формировании уретровезикального анастомоза. При появлении соответствующих симптомов нижних мочевых путей и/или макрогематурии в любые отдаленные сроки послеоперационного периода целесообразно выполнить инструментальное обследование мочевого пузыря с целью исключения миграции клипсы и ее возможной инкрустации.

Ключевые слова

эндовидеохирургическая радикальная простатэктомия, миграция клипсы Hem-o-lok

Полный текст

Введение

Клипсы Hem-o-Lok (Weck Surgical Instruments, Teleflex Medical, Durham, NC, USA), впервые представленные в 1999 г., в настоящее время широко используются при выполнении различных малоинвазивных операций эндовидеохирургическим способом [1–6]. В ходе радикальной простатэктомии (РПЭ) данные нерассасывающиеся полимерные клипсы применяют при латеральной диссекции для клипирования сосудисто-нервного пучка (СНП), а также для быстрой безузловой фиксации нитей при формировании уретровезикального анастомоза (УВА). Вместе с тем описаны случаи миграции клипс Hem-o-Lok в полость мочевого пузыря в различные сроки после РПЭ. Данное осложнение встречается в 1–1,5 % случаев и, как правило, развивается в течение первого года после операции [1; 7–9].

Цель исследования – демонстрация собственных результатов диагностики и лечения случаев миграции клипс Hem-o-Lok в полость мочевого пузыря после радикальной простатэктомии.

Материалы и методы исследования

С 2014 по 2023 г. в отделении оперативной онкоурологии РНЦРХТ им. акад. А.М. Гранова выполнена 1321 эндовидеохирургическая РПЭ. В ходе вмешательства клипсы Hem-o-Lok использовались для клипирования сосудистых ножек предстательной железы, при диссекции в области СНП, а также для фиксации двух нитей на 12 ч условного циферблата после формирования УВА по методике Van Velthoven et al. [9]. Послеоперационное наблюдение осуществлялось рутинно каждые три месяца в течение первого года, далее каждые шесть месяцев на протяжении пяти лет, затем ежегодно. За время наблюдения выявлено три случая миграции клипс Hem-o-Lok в полость мочевого пузыря¹.

Результаты

Частота развития данного осложнения в нашем исследовании составила 0,23 % (3 из 1321). У первого пациента через три месяца после операции на фоне отсутствия жалоб на дизурию или гематурию произошло самостоятельное отхождение клипсы Hem-o-Lok при мочеиспускании. Больной перенес эндовидеохирургическую РПЭ без сохранения СНП по поводу локализованного РПЖ. Клипса Hem-o-Lok использовалась для фиксации на 12 ч условного циферблата двух нитей V-loc после формирования УВА (рис. 1). В данном случае, вероятно, имело место смещение клипсы в зону краев УВА с ее последующим пролабированием в полость мочевого пузыря. После рассасывания нитей клипса мигрировала в полость мочевого пузыря и самостоятельно отошла при очередном акте мочеиспускания. В настоящее время пациент находится под динамическим наблюдением, полностью удерживает мочу, жалоб на дизурию не предъявляет.

Рис. 1. Клипса Hem-o-Lok, фиксирующая нити УВА

У второго пациента клипсы Hem-o-Lok применялись при латеральной диссекции в ходе лапароскопической РПЭ с сохранением правого СНП. При ретроспективном анализе видеозаписи операции установлено, что одна из клипс была наложена неадекватно и фиксирована к ткани СНП лишь в области ее замка (рис. 2). Через семь месяцев после операции пациент предъявил жалобы урологу в поликлинике по месту жительства на дискомфорт и рези при мочеиспускании, истончение струи мочи. Получал консервативную противовоспалительную и антибактериальную терапию без положительного эффекта. Однократное бужирование эффекта не оказало. При обследовании по данным УЗИ и МРТ мочевого пузыря выявлен несмещаемый конкремент, 3 см в диаметре, фиксированный к задней стенке шейки мочевого пузыря (рис. 3). Пациенту выполнена уретроцистоскопия, лазерная цистолитотрипсия. После фрагментирования камня выявлена клипса Hem-o-Lok, одним концом погруженная в стенку мочевого пузыря. Клипса захвачена и удалена щипцами. Послеоперационный период протекал без осложнений. Жалобы на дизурию полностью купированы, мочу удерживает.

Рис. 2. Неадекватно наложенная клипса Hem-o-Lok на правый СНП

Рис. 3. МР-снимок несмещаемого конкремента, 3 см в диаметре, фиксированного к задней стенке шейки мочевого пузыря

Третий пациент перенес эндовидеохирургическую РПЭ с сохранением обоих СНП также с применением клипс Hem-o-Lok. Послеоперационный период протекал гладко, мочу удерживал с первых суток удаления катетера. Через 4 года и 2 месяца после операции отметил постепенное ухудшение мочеиспускания, истончение струи и периодическую примесь крови в моче. Принимал альфа-адреноблокаторы и фитопрепараты без значимого положительного эффекта. При обследовании по данным КТ малого таза выявлен конкремент мочевого пузыря неправильной формы, фиксированный к его задней стенке и размерами 3´4 см (рис. 4). Пациенту выполнена уретроцистоскопия с лазерной цистолитотрипсией. После фрагментирования камня выявлены шесть клипс Hem-o-Lok, погруженные в толщу задней стенки шейки мочевого пузыря на разную глубину (рис. 5). Выполнена лазерная вапоризация рубцовых тканей вокруг клипс с последующим их удалением щипцами. Послеоперационный период протекал без осложнений, уретральный катетер удален на четвертые сутки. Жалобы на дизурию и гематурию купированы, мочу удерживает полностью.

Рис. 4. КТ-снимок конкремента мочевого пузыря

Рис. 5. Удаленные клипсы Hem-o-Lok и фрагментированный конкремент

Результаты и их обсуждение

В зависимости от клинических проявлений, сопровождающих нахождение клипсы в полости мочевого пузыря, Yu et al. выделяют три типа миграции клипс Hem-o-Lok. Тип I возникает при эрозии клипсой непосредственно зоны УВА с развитием обструктивной дизурической симптоматики вплоть до формирования контрактуры шейки мочевого пузыря и стриктуры уретры. Тип II встречается при проникновении клипсы в просвет мочевого пузыря на небольшом удалении от УВА и сопровождается инкрустацией и рецидивирующей макрогематурией. Наконец, самостоятельное отхождение клипсы при мочеиспускании через несколько недель после РПЭ рассматривают как тип III миграции клипс [8].

Механизм миграции клипсы в полость мочевого пузыря и эрозии его стенки до конца неясен. Частота развития данного осложнения не превышает 1–1,5 % случаев и, как правило, встречается в течение первого года после операции [1]. Однако в литературе описаны единичные случаи развития данного осложнения спустя 10 и 11 лет после РПЭ [4; 5]. Зачастую мигрируют несколько клипс одновременно или реже по одной, последовательно в течение нескольких лет [2]. Удаление клипс типа I и II проводят эндоскопически под контролем зрения щипцами либо с применением лазера или трансуретральной резекции [3; 7].

В соответствие классификации Yu et al. в нашем исследовании выявлено три случая внутрипузырной миграции клипс: два пациента со II типом и один – с III. Случай самостоятельного отхождения клипсы после РПЭ произошел в ранние сроки на фоне отсутствия жалоб на дизурию. В двух других осложнение манифестировало в отдаленные сроки (через 7 месяцев и 4 года соответственно) клиникой дизурии на фоне инкрустации клипс, что потребовало эндоскопического вмешательства с лазерной цистолитотрипсией и их удалением.

Выводы

Применение клипс Hem-o-Lok при выполнении лапароскопической простатэктомии сопряжено с риском их миграции в просвет мочевого пузыря. Наш опыт свидетельствует, что данное осложнение может развиваться в различные сроки послеоперационного периода и при наличии фиксированных клипс сопровождается дизурической симптоматикой или макрогематурией. Для предупреждения миграции клипс необходимо тщательно соблюдать технику операции, минимизировать использование клипс Hem-o-Lok, особенно при формировании УВА, а также своевременно интраоперационно удалять упавшие и неправильно наложенные клипсы. В случае возникновения у пациента жалоб на симптомы нижних мочевых путей и/или макрогематурии в любые сроки после эндовидеохирургичексой РПЭ с целью исключения миграции клипсы и ее возможной инкрустации следует выполнить радиологическое обследование мочевого пузыря.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

¹ Все права пациентов соблюдены. Исследование выполнено в рамках правил биоэтики и носило ретроспективный характер.