Клинический случай гетеротопической беременности после экстракорпорального оплодотворения

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Приведено клиническое наблюдение сочетания маточной и внематочной беременности после экстракорпорального оплодотворения. Было проведено оперативное удаление культи маточной трубы с беременностью в истмическом отделе с сохранением маточной беременности у пациентки, перенесшей тубэктомию слева по поводу непроходимости маточной трубы при подготовке к программе ВРТ и тубэктомию справа в связи с последующей трубной беременностью. Показано, что при динамическом наблюдении возможно родоразрешение при доношенном сроке гестации. Использованы данные медицинских документов наблюдения пациентки в амбулаторных и стационарных условиях, в том числе результаты лабораторных, инструментальных, гистологических методов исследования. Получено информированное согласие пациентки для публикации результатов наблюдения.

Полный текст

Введение

В настоящее время внематочная беременность (ВБ) по-прежнему представляет собой важную проблему акушерства и гинекологии. Этиологические факторы патологической нидации плодного яйца разнообразны. ВБ встречается в 1–2 % общего числа беременностей и при этом обусловливает до 10 % материнской летальности [1; 2]. К факторам риска эктопической беременности отнесены воспалительные заболевания внутренних половых органов, операции на маточных трубах и матке, гормональные нарушения, эндометриоз, старший репродуктивный возраст, использование внутриматочных средств контрацепции, эндокринные заболевания, половой инфантилизм [3; 4]. Особое место отводится применению вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [5; 6]. В настоящее время накапливается клинический материал о сочетании маточной и внематочной беременности при переносе нескольких эмбрионов в программах ВРТ пациенткам с тубэктомией в анамнезе, т.е. беременность развивается в культе маточной трубы совместно с беременностью маточной [7]. Изучение факторов риска ретроградной миграции эмбриона в дополнение к указанным позволило выявить следующие: внематочная беременность в анамнезе, реконструктивные операции на маточных трубах, врожденные аномалии развития матки, миома матки; использование агонистов гонадотропин-рилизинг гормонов в протоколе стимуляции овуляции; гиперстимуляция яичников; интенсивная прогестероновая поддержка лютеиновой фазы; вспомогательный хэтчинг эмбриона, методика переноса и качество эмбрионов, курение; возраст пациентки [3; 8; 9].

Втречаются редкие формы эктопической беременности: многоплодная, персистирующая, сочетание маточной и внематочной, которые вызывают дополнительные трудности при диагностике [10; 11]. При гетеротопической беременности прикрепление плодного яйца чаще наблюдается в маточных трубах (97,7 %), при этом реже других встречается истмическая локализация. Именно редкая встречаемость беременности в интерстициальном отделе маточной трубы, особенности ультразвуковой картины приводят к некоторым сложностям дифференциальной диагностики маточной и внематочной беременности. При указанной локализации беременность развивается довольно успешно. Способствует ее росту хорошее кровоснабжение этого участка матки и развитие коллатералей при беременности.

Особый интерес представляет развитие эктопической беременности в культе маточной трубы. Обычно тубэктомия бывает выполнена в связи с эктопической беременностью, а также наличием сактосальпинкса при подготовке к программам ВРТ. При этом необходимым условием лечения является удаление внематочной беременности хирургическим путем. В литературе описаны случаи спонтанного разрыва матки по рубцу после удаления беременности указанной локализации [12–14]. Логично предположить осложненное течение сохраненной маточной беременности, необходимость качественного динамического наблюдения для достижения положительного результата.

Цель исследования – представить клинический случай сочетания маточной и внематочной беременности с благополучным исходом после хирургического удаления плодного яйца, расположенного в интерстициальном отделе культи фаллопиевой трубы, у пациентки после двусторонней тубэктомии и наступлением беременности в программе ВРТ.

Материалы и методы исследования

Проведен анализ клинического наблюдения пациентки, у которой наблюдалось сочетание маточной и внематочной беременности после экстракорпорального оплодотворения. Использованы данные медицинских документов: медицинской карты стационарного больного, диспансерной карты беременной женщины, истории родов. Для диагностики наличия и локализации беременности выполнено УЗИ органов малого таза при поступлении в гинекологический стационар в 8–9 недель, определение b-ХГЧ. Удаленный интраоперационно материал (культя маточной трубы, элементы плодного яйца) был направлен на гистологическое исследование. Вырезанные кусочки фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине, после стандартной обработки парафиновые срезы окрашивали гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование проводили на микроскопе Primo Star Carl Zeiss при увеличении х4, х10. Дальнейшие исследования выполнены в рамках наблюдения беременной женщины в условиях женской консультации.

Получено информированное согласие пациентки для публикации результатов наблюдения.

Клинический случай

Пациентка К., 28 лет, обратилась в отделение гинекологии 05.06.2023 с жалобами на мажущие яркие кровавые выделения из половых путей, тянущие боли внизу живота на фоне задержки менструации. Был проведен тест на b-ХГЧ, получен положительный результат. При ультразвуковом исследовании выявлена дихориальная диамниотическая двойня с локализацией одного эмбриона в культе маточной трубы. Госпитализирована. Из анамнеза: считает себя больной в течение двух недель, когда впервые через 6 недель после переноса двух эмбрионов по программе ВРТ появились темные кровянистые мажущие выделения из половых путей. Пациентка нормостенического телосложения, индекс массы тела 24,7 кг/м2. Общее состояние удовлетворительное. Частота сердечных сокращений – 74 в мин, артериальное давление – 109/71 мм рт. ст., температура тела 36,2 0С. Сопутствующие заболевания отсутствуют. Meнapxe в 13 лет, менструации регулярные по 7 днeй чepeз 28 дней, умеренные, бeзболeзнeнныe. Половая жизнь с 15 лет, от беременности не предохранялась. В настоящее время замужем. В 2018 г. была обследована по поводу первичного бесплодия, в связи с непроходимостью маточной трубы проведена лапароскопическая тубэктомия слева. В 2019 г. наступила первая беременность – трубная, которая завершилась лапароскопической тубэктомией справа. Вторая беременность, в 2021 г. – неполный выкидыш в сроке 7–8 недель после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), осложненная острым эндометритом. Настоящая беременность – третья, индуцированная ЭКО, выполнен перенос двух эмбрионов.

Результат сонографии органов малого таза от 05.06.2023: в полости матки определяется два плодных яйца. Первое плодное яйцо в диаметре 38 мм. Эмбрион визуализируется, длина 22 мм, соответствует сроку 8 недель 6 дней. Сердечный толчок положительный. Желточный мешок визуализируется, диаметр 3,9 мм. Преимущественная локализация ворсинчатого хориона по задней стенке, ближе к дну матки. Структура хориона не изменена. Второе плодное яйцо в диаметре 21 мм визуализируется в культе маточной трубы справа. Эмбрион визуализируется, длина 20 мм, соответствует сроку 8 недель 4 дня. Сердечный толчок положительный. Желточный мешок визуализируется, диаметр 4,1 мм. Правый и левый яичники без особенностей. Заключение: беременность, 8–9 недель. Дихориальная диамниотическая двойня. Внематочная беременность справа. 06.06.2023 проведена телемедицинская консультация с Федеральным государственным бюджетным учреждением «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Принимая во внимание наличие трубной беременности, рекомендовано произвести тубэктомию с сохранением маточной беременности.

08.06.2023 во время операции: матка размерами до 9 недель беременности, мягковатой консистенции, в области культи маточной трубы имеется округлое тонкостенное образование размером 6´7 см. Левая маточная труба не визуализируется (удалена). Яичники визуально не изменены. Произведен разрез в тонком месте образования культи правой маточной трубы. Из полости удален эмбрион длиной 4 см и ткань хориона. Культя маточной трубы удалена. Брюшная полость осушена. Контроль салфеток и инструментов. Брюшная полость ушита наглухо. На кожу наложен косметический шов. Асептическая повязка. Кровопотеря 50 мл. Макропрепарат: эмбрион, хорион, ткань маточной трубы. Беременность подтверждена гистологически. На 7-е сутки после операции пациентка выписана в удовлетворительном состоянии под наблюдение врача женской консультации (ЖК). Рекомендации при выписке: явка в ЖК 16.06.2023, обработка послеоперационной раны в течение месяца, ношение бандажа до трех месяцев, исключить физические нагрузки, тепловые процедуры на два месяца, половой покой два месяца, консультация гинеколога по месту медицинского обслуживания с результатом гистологии.

Дальнейшее динамическое наблюдение осуществлялось в амбулаторных условиях в соответствии с клиническим протоколом «Нормальная беременность». УЗИ выполнено в 12 недель, частота сердечных сокращений плода 155 в минуту, копчико-теменной размер 56 мм, толщина воротникового пространства 1,7 мм. Кость носа определяется. Допплерометрия трикуспидального клапана: норма; допплерометрия венозного протока: 1,05. Размеры плода соответствовали сроку гестации. Биохимия материнской сыворотки: свободная b-субъединица ХГЧ 68,28 МЕ/л (1,327 МоМ); РАРР-А: 6,115 МЕ/л (1,458 МоМ).

Расчет рисков: трисомия 2 – 1 из 5621, трисомия 18 – 1 из 13 134, трисомия 13 – меньше 1 из 20 000, преэклампсия до 37 недель беременности – 1 из 1856, задержка роста плода до 37 недель – 1 из 395, самомпроизвольные роды до 34 недель – 1 из 1659. Учитывая анамнестические данные, в 16 недель гестации выполнена цервикометрия, длина сомкнутой части цервикального канала составила 39 мм. В дальнейшем повторные исследования с интервалом в две недели – до 24 недель укорочения шейки матки не выявили.

До 34 недель пациентка получала микронизированный прогестерон по 200 мг в сутки вагинально. Далее, в 19 недель беременности, выполнено второе скрининговое УЗИ: в полости матки один плод в головном предлежании, по данным фетометрии соответствует 19 неделям беременности, … плацента на задней стенке матки, ближе к дну, толщина 22 мм, степень зрелости 0. Количество вод нормальное. Пуповина имеет три сосуда, центральное прикрепление к плаценте. Длина сомкнутой части цервикального канала 38 мм, внутренний зев сомкнут. Контроль в динамике: без патологии. При допплерометрии скорости кровотока в системе «мать – плацента – плод» нарушений не выявлено. Аналогичные исследования в 32–34 недели также свидетельствовали о нормальном развитии беременности, отсутствии пороков развития плода и признаков плацентарной недостаточности. Кардиотокография регулярно выполнялась с 32 недель беременности с кратностью в две недели, также свидетельствовала об удовлетворительном состоянии плода. В сроке 38–39 недель беременности пациентка была госпитализирована в акушерский стационар для родоразрешения. Состояние удовлетворительное. Окружность живота 98 см, высота стояния дна матки 37 см, головное предлежание плода. Размеры таза 24–27–29–18,5 см, что соответствует общеравномерносуженному тазу 1-й степени сужения в соответствии с классификацией А.Ф. Пальмова. Индекс Соловьева 1,5. Предполагаемая масса плода 3580 г по результату УЗИ. Основным фактором, определившим тактику родоразрешения, явилось оперативное вмешательство в первом триместре беременности в объеме удаления истмической части маточной трубы в сочетании с анатомически узким тазом и репродуктивным анамнезом женщины. Коллегиально было принято решение об оперативном (кесарево сечение) родоразрешении в плановом порядке. Извлечен плод мужского пола массой 3510 г, длиной 52 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. Из особенностей операции отмечено наличие рубца в области правого маточного угла без проникновения в полость матки. Кровопотеря составила 680 мл.

Результаты и их обсуждение

В отечественной и зарубежной литературе подчеркивается рост числа редких форм внематочной беременности. Сочетания маточной и эктопической беременности составляют в среднем от 1 на 30 000 беременностей. Чаще аномальное прикрепление плодного яйца происходит в разных отделах маточной трубы. При локализации плодного яйца в интрамуральном или истмическом отделе трубы ультразвуковая картина может имитировать маточную беременность. Данные литературы свидетельствуют, что даже указания на добровольную стерилизацию или тубэктомию не исключают развитие в дальнейшем внематочной беременности [5; 7]. Особого внимания заслуживают пациентки, которым было выполнено удаление маточных труб и осуществлен перенос нескольких эмбрионов в программах ВРТ [8; 9]. Именно у этих женщин высок риск гетеротопической беременности. Настораживающим моментом является выявленная при УЗИ локализация плодного яйца в одном из углов матки. Появление жалоб на боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей должны настроить на проведение дифференциального диагноза угрожающего выкидыша и наличия гетеротопической беременности. Уникальность описанного случая состоит в том, что внематочная беременность развивалась в истмическом участке культи маточной трубы до 8–9 недель.

Таким образом, группу риска развития гетеротопической беременности составляют женщины с указанием на оперативное вмешательство на маточных трубах, в том числе тубэктомию. Указанные факторы играют значимую роль для ретроградной миграции плодного яйца. Ультразвуковое исследование существенно облегчает определение локализации плодного яйца, проведение дифференциальной диагностики маточной и внематочной (истмической) беременности. При своевременном удалении аномально расположенного плодного яйца повышается вероятность вынашивания маточной беременности. В то же время ожидаемым является осложненное течение беременности, прежде всего невынашиванием и преждевременными родами. При планировании наблюдения в условиях женской консультации необходимо:

1) выполнение цервикометрии в 16–24 недели;

2) осуществление в особых случаях прогестероновой поддержки;

3) провести родоразрешение в соответствии с акушерской ситуацией и объемом выполненного при настоящей беременности хирургического вмешательства.

Выводы

В представленном клиническом наблюдении факторами риска развития эктопической беременности явились внематочная беременность в анамнезе, операции на маточных трубах (двусторонняя тубэктомия), экстракорпоральное оплодотворение.

Ранняя диагностика указанной патологии с использованием ультразвукового исследования позволила своевременно выполнить удаление эктопического плодного яйца с дальнейшим вынашиванием маточной беременности и родоразрешением в сроке доношенной беременности.

×

Об авторах

В. Я. Наумова

Ижевская государственная медицинская академия

Email: alina17072000@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9533-3507

кандидат медицинских наук, ассистент кафедры акушерства и гинекологии

Россия, Ижевск

М. В. Семенова

Ижевская государственная медицинская академия

Email: alina17072000@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4840-7806

кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии

Россия, Ижевск

А. Р. Мухаметгалимова

Ижевская государственная медицинская академия

Автор, ответственный за переписку.
Email: alina17072000@mail.ru

студентка VI курса

Россия, Ижевск

Список литературы

  1. Mullany K., Minneci M., Monjazeb R., C Coiado O. Overview of ectopic pregnancy diagnosis, management, and innovation. Wo¬mens Health (Lond). 2023; 19: 17455057231160349. doi: 10.1177/17455057231160349. PMID: 36999281; PMCID: PMC10071153.
  2. Tonick S., Conageski C. Ectopic Pregnancy. ObstetGynecolClin North Am. 2022; 49 (3): 537–549. doi: 10.1016/j.ogc.2022.02.018. PMID: 36122984.
  3. Dunphy L., Boyle S., Cassim N., Swaminathan A. Abdominal ectopic pregnancy. BMJ Case Rep. 2023; 16 (9): e252960. doi: 10.1136/bcr-2022-252960.
  4. Jeon J.H., Hwang Y.I., Shin I.H., Park C.W., Yang K.M., Kim H.O. The risk factors and pregnancy outcomes of 48 cases of heterotopic pregnancy from a single center. J Korean Med Sci. 2016; 31: 1094–1099. doi: 10.3346/jkms.2016.31.7.1094
  5. Дукембаева А., Калдыбекова А., Омар М., Сарикова Н., Танабаева Ш. Клинический случай сочетания маточной и трубной беременности. Вестник КазНМУ 2017; 1: 88–90 / Dukembaeva A., Kaldyybekova A., Omar M., Sarykova N., Tanabaeva Sh Clinical case of a combination of uterine and tubal pregnancy. Vestnyk KazNMU 2017; 1: 88–90 (in Russian).
  6. Lv S., Wang Z., Liu H., Peng J., Song J., Liu W., Yan L. Management strategies of heterotopic pregnancy following in vitro fertilizationembryo transfer. Taiwan J Obstet Gynecol. 2020; 59 (1): 67–72. doi: 10.1016/j.tjog.2019.11.010
  7. Wu Z., Zhang X., Xu P., Huang X. Clinical analysis of 50 patients with heterotopic pregnancy after ovulation induction or embryo transfer. Eur J Med Res. 2018; 23: 17. doi: 10.1186/s40001-018-0316-y
  8. Aryan Maleki, Noorulain, Khalid Chandni, Rajesh Patel, Essam El-Mahdi The rising incidence of heterotopic pregnancy: Current perspectives and associations with in vitro fertilization. Eur J Ob-stet Gynecol Reprod Biol 2021; 266: 138–144. doi: 10.1016/j.ejogrb.2021.09.0
  9. Кузнецова Е.П., Талабадзе А.С. Эктопическая беременность как осложнение программ ВРТ. Фарматека 2017; 12 (345): 37–39 / Kuznecova E.P., Talabadze A.S. Ectopic pregnancy as a complication of ART programs. Farmateka 2017; 12 (345): 37–39 (in Russian).
  10. Pi R., Liu Y., Zhao X., Liu P., Qi X. Tubal infertility and pelvic adhesion increase risk of heterotopic pregnancy after in vitro fertilization: A retrospective study. Medicine (Baltimore). 2020; 99 (46): e23250. doi: 10.1097/MD.0000000000023250
  11. Барановская Е.И., Федосеенко А.В., Красницкий А.В. Гетеротопическая беременность с естественным зачатием и донашиванием плода. Российский вестник акушера-гинеколога 2018; 18 (6): 70–72. doi: 10.17116/rosakush20181806170 / Baranovskaja E.Y., Fedoseenko A.V., Krasnyckyj A.V. Heterotopic pregnancy with natural conception and pregnancy. Rossyjskyj vestnyk akushera-gynekologa 2018; 18 (6): 70 72. doi: 10.17116/rosakush20181806170 (in Russian).
  12. Жуковская И.Г., Сандакова Е.А., Семенова М.В. Оценка эффективности преконцепционной подготовки женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов на основе углубленного изучения состояния здоровья супружеских пар. Лечение и профилактика 2017; 2: 38–42 / Zhukovskaja Y.G., Sandakova E.A., Semenova M.V. Assessing the effec-tiveness of preconception training for women with chronic inflammatory diseases of the genital organs based on an indepth study of the health status of married couples. Lechenye y profylaktyka 2017; 2: 38–42 (in Russian).
  13. Цхай В.Б., Домрачева М.Я., Гребенни-кова Э.К., Брехова И.С., Рязанкин А.А. Случай успешного родоразрешения после выполнения резекции истмуса по поводу эктопической беременности, наступившей после экстракорпорального оплодотворения у пациентки с двойней. Проблемы репродукции 2021; 27 (4): 156–159. doi: 10.17116/repro202127041156 (in Rus-sian) / Tskhai V.B., Domracheva M.Y., Grebennikova E.K., Brekhova I.S., Ryazankin A.A. A case of successful delivery after resection of the isthmus for ectopic pregnancy after in vitro fertilization in a patient with twins. Problemy reproduktsii 2021; 27 (4): 156–159. doi: 10.17116/repro202127041156 (in Russian).
  14. Давыдов А.И., Рубина Е.В., Шахламова М.Н. Эктопическая беременность после экстракорпорального оплодотворения: факторы риска и патофизиологические механизмы. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2017; 16 (2): 50–8 / Davydov A.I., Rubina E.V., Shahlamova M.N. Ek-topicheskaia beremennost posle ekstrakorporalnogo oplodotvoreniia: faktory riska i patofiziologicheskie mekhanizmy. Voprosy ginekologii, akusherstva i perinatologii 2017; 16 (2): 50–8. doi: 10.20953/1726-1678-2017-2-50-58 (in Russian).

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Эко-Вектор, 2024


СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 75489 от 05.04.2019 г.


Данный сайт использует cookie-файлы

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.

О куки-файлах