Увеличение хвостатой доли печени у детей: клинико-лабораторные особенности

Полный текст

Введение

Применение ультразвуковых (УЗ) методов диагностики явилось значимым этапом в развитии детской гастроэнтерологии и способствовало расширению перечня диагностированной патологии. Это широко используемое информативное обследование позволяет безболезненно и безопасно выявить изменения и отклонения со стороны желудочно-кишечного тракта у детей. Одним из наиболее распространённых и достаточно изученных явлений в практике педиатра и врача УЗ-диагностики является гепатомегалия. У детей гепатомегалия встречается достаточно часто, особенно при инфекционных заболеваниях. В настоящее время анатомически выделяют четыре доли печени: правую, левую, квадратную и хвостатую [1–15]. Иногда педиатры сталкиваются с таким заключением ультразвукового исследования у детей, не страдающих острыми инфекционными заболеваниями: изолированное увеличение хвостатой доли (ХД) печени. Увеличением ХД считают увеличение индекса хвостатой доли более 0,33, то есть более 33 % относительно толщины (переднезаднего) размера левой доли печени [2]. В данной ситуации перед врачом клинической практики возникает вопрос, что означает это заключение, какие дополнительные исследования следует провести ребенку, чтобы выявить скрытую патологию пищеварительного тракта. Релевантной литературы по проблеме изолированного увеличения ХД печени у детей в результате анализа научной базы данных PubMed и научных электронных библиотеках Elibrary и СyberLeninka нами не найдено.

Цель исследования – выявить клинико-лабораторные особенности у детей и подростков с увеличением ХД печени по данным ультразвукового исследования.

Материалы и методы исследования

Проведено наблюдательное двухвыборочное сравнительное исследование по типу «случай – контроль». Исследование выполнено на базе круглосуточного стационара гастроэнтерологического отделения детской клинической больницы № 13 г. Перми.

Всего обследовано 75 человек в возрасте от одного месяца до 18 лет. Была проведена рандомизированная выборка детей. В группу наблюдения вошло 37 детей и подростков (мальчиков – 43 %, девочек – 57 %), средний возраст обследованных составил 8,1 ± 0,67 года. Критерии включения в группу наблюдения: дети и подростки с увеличенной ХД печени по данным УЗИ, отсутствие признаков острого инфекционного заболевания.

Группу сравнения составили 38 детей и подростков в возрасте 9,2 ± 0,68 года (мальчиков – 51 %, девочек – 49 %). Критерии включения в группу сравнения: дети и подростки в возрасте от одного месяца до 18 лет, у которых ХД печени имела нормальные размеры по данным УЗИ, отсутствие признаков острого инфекционного заболевания. Критерии исключения для обеих групп: отсутствие информированного согласия на медицинское вмешательство, признаки острых инфекционных заболеваний, хронические гепатиты и цирроз печени в анамнезе. Группы исследования были сопоставимы по возрасту и полу (р > 0,05).

Выборка настоящего исследования по методике К.А. Отдельновой соответствовала по точности формату ориентировочного знакомства [13].

Исследование включало общеклинические методики с изучением жалоб, анамнеза жизни на основании данных медицинской карты стационарного больного (форма 003/у), в том числе оценку физического развития, анализ сопутствующих нозологических заболеваний (по МКБ-10 болезни печени К.55–66, болезни пищевода, желудка и ДПК К20–К31, болезни кишечника К.70–К.77) и результатов ультразвукового и лабораторного обследований. Лабораторное обследование включало общий анализ крови, биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочную фосфатазу, билирубин и его фракции, холестерин, глюкозу, липазу, амилазу); копрологический анализ; кал на яйца глистов и простейших с формалиново-эфирным обогащением (модификация – система PARASER) и кал на антиген возбудителя лямблиоза. Ультразвуковое исследование выполнено на аппарате Voluson E8 с использованием конвексного (частота 3–6 МГц) и линейного (6–15 МГц) датчиков. Диагностика заболеваний выполнена на основании клинических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ и врачебных сообществ, лабораторные исследования осуществлены по утвержденным унифицированным методикам в аккредитованных лабораториях.

Статистический и математический анализ базировался на применении приложения Jamovi 1.6.23.0. Для анализа полученных данных были использованы методы параметрической и непараметрической статистики. Изучаемые лабораторные параметры представлены в виде среднего значения и стандартной ошибки средней (М ± m) и значений медианы (Ме), 25, 75-го перцентилей. Для количественной оценки статистического изучения связи между показателями рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена (r) и шкалу Чеддока. Анализ половой структуры детей группы наблюдения с целью определения пола как фактора риска увеличения хвостатой доли печени выполнен биноминальным тестом. Для сравнения качественных признаков применен метод хи-квадрата Пирсона (c²) для четырехпольных таблиц. Статистически значимыми считали корреляции, модели и межгрупповые различия при p < 0,05.

Результаты и их обсуждение

Анализ половой структуры детей группы наблюдения показал, что увеличение ХД печени выявляли с равной частотой у детей обоих полов (мальчиков – 43 %, девочек – 57 %; р = 0,51) при отсутствии статистически значимой связи «индекс увеличения – возраст» (r = 0,23; р = 0,18).

При проведении сравнительного анализа анамнестических данных установлено, что дети группы наблюдения статистически значимо дольше находились на грудном вскармливании относительно группы сравнения (13,2 ± 1,79 против 8,5 ± 1,11 месяца; р = 0,02). Пока остается непонятной связь увеличения хвостатой доли печени с длительностью грудного вскармливания, это требует дальнейшего изучения. Преимущества грудного вскармливания неоспоримы [7], и нет данных, подтверждающих влияние грудного вскармливания на увеличение размеров печени.

Сравнительный анализ частоты и характера жалоб у детей в изучаемых группах в виде проявлений болевого синдрома (локализация, характер, продолжительность, связь с едой) и диспепсических расстройств (тошнота, рвота, изжога, вздутие живота, урчание, запор, диарея) статистически значимых различий не установил (р > 0,05). Таким образом, специфических жалоб, характерных для увеличенной ХД печени у детей и подростков, не получено.

Сравнительная оценка физического развития показала, что у детей с увеличенной ХД печени статистически значимо чаще диагностировали ожирение (в группе наблюдения – у 19 % детей против 2,6 % – в группе сравнения; р = 0,034) при наличии прямой связи умеренной силы «фактор – ответ» (r = 0,33; р = 0,01). Таким образом, можно предположить, что увеличение хвостатой доли печени может являться следствием ожирения.

У детей группы наблюдения относительно группы сравнения в 2,2 раза реже диагностированы гельминтозы (35 против 78 %; р = 0,001) и болезни внепеченочных желчевыводящих путей (ЖВП) (МКБ К.82–К.83) (32 против 71 %; р = 0,041). По частоте встречаемости других клинических нозологий, за исключением ожирения, статистически значимых различий не получено (р > 0,05). Данный факт, вероятно, обусловлен тем, что все дети были обследованы в гастроэнтерологическом отделении, а проявления диспепсического и болевого абдоминального синдрома были обусловлены их ведущей патологией желудочного-кишечного тракта.

Результаты клинического анализа крови представлены в табл. 1: в ходе проведенного исследования выявлено большее количество лейкоцитов в общем анализе крови у детей и подростков группы наблюдения относительно соответствующих данных группы сравнения (р = 0,04).

При сравнения результатов биохимического анализа крови, которые представлены в табл. 2, выявлено, что у детей группы наблюдения относительно данных группы сравнения статистически значимо выше средние показатели АЛТ и ГГТ (р = 0,001–0,02) при наличии статистически значимой разницы в структуре результатов для обоих показателей: а именно повышение АЛТ и ГГТ в группе наблюдения определено в 13,5 % случаев при отсутствии таковых в группе сравнения (р = 0,025). Увеличение активности АСТ и ГГТ у детей и подростков с увеличенной хвостатой долей печени по данным УЗ-исследования может свидетельствовать о наличии синдромов цитолиза и холестаза [6; 10].

Сравнение результатов копрологического исследования не позволило выявить изменений, ассоциированных с увеличенной хвостатой доли печени (р > 0,05).

На основании результатов ультразвукового исследования органов желудочно-кишечного тракта установлено, что у детей группы наблюдения статистически чаще выявлены диффузные изменения поджелудочной железы (13,5 против 0 %; р = 0,01). Данный факт можно объяснить тем, что у детей и подростков группы наблюдения статистически чаще обнаруживается ожирение, которое сопровождается данными изменениям при УЗ-исследовании [8; 9], вероятно, обусловленными аккумуляцией жировых клеток в поджелудочной железе [12].

 

Таблица 1 Показатели общего анализ крови у детей группы наблюдения и группы сравнения, М ± m, медиана (25; 75-й процентиль)

Показатель	Группа наблюдения, n = 37	Группа сравнения, n = 38	р
Эритроциты, 1012/л	4,95 ± 0,07 4,9 (4,7; 5,09)	4,99 ± 0,09 4,87 (4,53; 5,39)	> 0,05
Гемоглобин, г/л	134 ± 1,86 134 (129; 142)	134 ± 2,36 134 (128; 145)	> 0,05
Лейкоциты, 109/л	8,26 ± 0,36 7,8 (6,8; 9,1)	7,22 ± 0,37 6,75 (5,9; 8,0)	0,04
Тромбоциты, 109/л	287 ± 12,9 265 (231; 350)	248 ± 8,34 241 (209; 283)	0,05
Сегментоядерные нейтрофилы, %	40,8 ± 2,36 42 (35; 51)	42,5 ± 2,15 43 (33,5; 50,8)	> 0,05
Палочкоядерные нейтрофилы, %	1,97 ± 0,67 1 (0; 2)	1,32 ± 0,21 1 (0,25; 2)	> 0,05
Лимфоциты, %	47,1 ± 2,43 44 (38; 57)	46,5 ± 2,52 48,5 (38; 55,8)	> 0,05
Эозинофилы, %	3,83 ± 0,76 3 (1; 4)	3,53 ± 0,39 3 (2; 5)	> 0,05
Моноциты, %	5,76 ± 0,64 6 (3; 8)	5,13 ± 0,51 5 (2,25; 7)	> 0,05
Скорость оседания эритроцитов, мм/ч	6,16 ± 0,78 4 (3; 7)	4,71 ± 0,53 4 (2; 6)	> 0,05

П р и м е ч а н и е : * – для параметрических показателей данные представлены М ± m, для непараметрических – медиана (25; 75-й процентили).

 

Таблица 2 Показатели биохимического анализа крови у детей группы наблюдения и группы сравнения, М ± m, медиана (25; 75-й процентиль)

Показатель	Группа наблюдения, n = 37	Группа сравнения, n = 38	р
Общий белок, г/л	81,6 ± 0,93 83 (77; 86)	81 ± 0,96 81 (77; 86)	> 0,05
Альфа-1-глобулин, %	2,97 ± 0,31 2,84 (2,3; 3,17)	2,53 ± 0,21 2,37 (1,93; 3,2)	> 0,05
Альфа-2- глобулин, %	11,9 ± 0,74 11,1 (9,5; 14,1)	10,6 ± 0,71 10,5 (9; 12)	> 0,05
Бета-глобулин, %	12,9 ± 0,63 12,8 (11,1; 13,9)	12,9 ± 0,64 13 (11,5; 14,5)	> 0,05
Гамма- глобулин, %	14,2 ± 0,99 14 (11,9; 15,7)	14,1 ± 1,13 14,8 (11,5; 17,4)	> 0,05
АЛТ, ед/л	26,6 ± 5,09 15 (12; 22)	14,7 ± 0,7 14 (11; 17)	0,02
АСТ, ед/л	35 ± 2,13 33 (25; 39)	32,2 ± 2,44 30,5 (25,3; 3,8)	> 0,05

 

Окончание табл. 2

Показатель	Группа наблюдения, n = 37	Группа сравнения, n = 38	р
ГГТ, ед/л	21,4 ± 3,16 16 (13; 20)	11,4 ± 0,64 11 (9; 13)	0,001
Щелочная фосфатаза ед/л	689 ± 50,9 583 (493; 1018)	600 ± 42,9 562 (448; 728)	> 0,05
Амилаза, ед/л	50,9 ± 3,76 50 (33; 60)	52,6 ± 3,53 50 (40,5; 57,8)	> 0,05
Липаза, ед/л	34,5 ± 3,06 29 (25; 37)	34,3 ± 2,63 29 (24; 39)	> 0,05
Билирубин общий,мкмоль/л	16,4 ± 0,95 15,6 (12,4; 18,9)	18,1 ± 1,09 17,1 (13,6; 2,6)	> 0,05
Билирубин прямой, мкмоль/л	3,13 ± 0,22 3,05 (2,27; 3,63)	3,67 ± 0,25 3,2 (2,8; 4,1)	> 0,05
Холестерин, мкмоль/л	4,48 ± 0,19 4,5 (3,9; 4,8)	4,54 ± 0,14 4,35 (3,9; 4,9)	> 0,05

П р и м е ч а н и е : * для параметрических показателей данные представлены М ± m, для непараметрических – медиана (25; 75-й процентили).

 

Выводы

Изолированное увеличение ХД печени встречается с близкой частотой у детей и подростков обоих полов (р = 0,51) при отсутствии значимых корреляций с возрастом обследованного (р = 0,18). На основании проведенного исследования и установленной прямой связи умеренной силы «увеличение хвостатой доли печени – ожирение» увеличение хвостатой доли печени следует ожидать у детей с ожирением (r = 0,33; р = 0,01). При изолированно увеличенной ХД печени по данным ультразвукового исследования статистически значимо чаще выявляли диффузные изменения поджелудочной железы. Увеличение активности АЛТ и ГГТ крови у детей и подростков с увеличенной ХД печени свидетельствует о необходимости дополнительной оценки состояния печени.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

Об авторах

Е. А. Торопова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: toropova.ea@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней лечебного факультета

Россия, Пермь

Е. В. Букина

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: toropova.ea@mail.ru

доцент кафедры детских болезней лечебного факультета

Россия, Пермь

И. Е. Штина

Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения

Email: toropova.ea@mail.ru

заведующая лабораторией

Россия, Пермь

М. Н. Репецкая

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: toropova.ea@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских болезней лечебного факультета

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы