Клинический случай болезни Урбаха – Вите

Полный текст

Введение

Болезнь Урбаха – Вите (протеиноз липоидный) – редкое генетическое заболевание метаболического характера: в настоящее время известно всего около 300 случаев данной патологии. В большинстве случаев болезнь Урбаха – Вите встречается у голландцев и немцев, в кровнородственных браках. Первый случай был отмечен в 1908 г. профессором отоларингологии Фридрихом Зибенманом (Базель, Швейцария). В 1925 г. также в Швейцарии появились сведения еще о трех пациентах с похожими симптомами. В 1929 г. австрийскими дерматологом Эрихом Урбахом и оториноларингологом Камилло Вите было дано официальное описание болезни [1].

Липоидный протеиноз наследуется по аутосомно-рецессивному типу и связан с мутацией гена внеклеточного матрикса 1 (ЕСМ1), расположенного в хромосоме 1, локус 1q21 [2]. В основе развития заболевания лежит дефект метаболизма коллагена, что сопровождается отложением гиалина в коже вдоль коллагеновых волокон, вокруг кровеносных сосудов и потовых желез, в слизистых оболочках, иногда во внутренних органах. Полностью химический состав гиалина до сих пор не определен; выявлено, что в него входят коллаген, гликопротеиды, липиды, протеогликаны [3]. В некоторых случаях также наблюдается симметричная внутричерепная кальцификация с поражением миндалевидного тела [4].

Заболевание начинается в раннем детстве с изменения голоса, который становится низким и хриплым, появления сухого кашля, иногда спастической одышки. Вследствие отложения гиалина на слизистой оболочке рта, глотки, гортани, половых органах и прямой кишке формируются желтовато-белого цвета плотноватые папулы и инфильтраты, напоминающие лейкоплакию [5]. В дальнейшем возможно развитие макроглоссии и макрохейлии, что сопровождается нарушением речи.

На коже лица, волосистой части головы, шеи, предплечий, в подмышечных ямках, в области коленных, локтевых суставов, кистей и стоп возникают множественные папулы восковидно-желтого цвета. На поверхности папул могут образовываться веррукозные разрастания и гиперкератотические наслоения. Характерным признаком является наличие по краю век милиарных просвечивающих папул, похожих на нитку жемчуга или бисер [6]. При воздействии на кожу травмирующих факторов, в том числе ультрафиолетового излучения, формируются пузыри и пустулы. После разрешения элементов остаются атрофические рубцы [7]. У некоторых пациентов наблюдаются диффузная алопеция, ониходистрофии, аномалии зубов, поражение глаз в виде блефароконъюнктивита и хориоретинита. При внутричерепной кальцификации могут возникать эпилептиформные припадки, эмоциональные нарушения. В крови при болезни Урбаха – Вите определяют повышение СОЭ, диспротеинемию и дислипидемию.

Диагноз устанавливают по характерной клинической картине; также применяют гистологическое и иногда иммуногистохимическое исследование. Для выявления внутричерепной кальцификации используют компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию. При гистологическом исследовании выявляют утолщение дермы, дегенерацию коллагеновых волокон, гиалиноз с отложением вокруг сосудов, в их стенках, вокруг потовых желез лентовидных, слабоэозинофильных, гомогенных, ШИК-положительных веществ, в состав которых входят фосфолипиды, местами могут быть щели с отложением липидов [8]. На ранних стадиях болезни возможно применение генетического тестирования для определения мутаций в гене ЕСМ1.

Лечение болезни Урбаха – Вите малоэффективно; применяют ретиноиды, гепарин, инсулин, сосудистые препараты (дипромоний, магния сульфат, пентоксифиллин, дибазол, дипиридамол, ксантинола никотинат, курантил).

Клинический случай

Пациентка В., 1990 года рождения, обратилась с жалобами на высыпания на коже лица, туловища и верхних конечностей. Из анамнеза известно, что ребенок от третьей беременности, протекавшей с угрозой прерывания на фоне нефропатии в сроке 8 месяцев и закончившейся срочными родами. Практически с рождения отмечаются полиморфные высыпания на коже, заканчивающиеся вторичной гиперпигментацией. На первом месяце жизни находилась на стационарном лечении по месту жительства с диагнозом: атопический дерматит. В 11 месяцев возник аллергический отек гортани на интраназальный интерферон. Вакцинация начата с 4 лет, вызвала выраженное обострение кожного процесса. Также с рождения отмечается охриплость голоса, с семилетнего возраста – афония.

В 1999 г. на основании гистологического исследования измененной кожи, заключения дерматовенеролога и ЛОР-врача с подтверждением наличия рубца на голосовых связках установлен диагноз: липоидный протеиноз (болезнь Урбаха – Вите). Патогистологическое исследование биоптата кожи от 28.09.1997: в эпидермисе отмечается незначительный рыхлый гиперкератоз с явлениями фолликулярного, зернистый слой в один ряд клеток. Эпидермис нормальной величины. Незначительная часть клеток мальпигиевого слоя в состоянии средней степени выраженности внутриклеточного отека. Базальная мембрана сохранена. В дерме сосуды расширены, стенки их несколько пролиферированы. В центральной части препарата в стенках сосудов видны эозинофильно окрашенные отложения, за счет чего они значительно утолщены. Там же, в толще дермы, имеются гомогенные, слабо эозинофильно окрашенные поля аморфных масс, внутри которых есть щели, пустоты. По-видимому, это места скопления липидов. Вокруг отмечается довольно мощный инфильтрат, состоящий из гистиоцитов, лимфоцитов, есть эозинофилы и плазмоциты. Заключение: гистологическая картина характерна для липоидного протеиноза Урбаха – Вите.

Аллергологический анамнез: непереносимость интерферона, циклоферона, тимогена, полиоксидония, бифидумбактерина и лактобактерина.

Наследственность: у матери лекарственная аллергия, у прабабушки по линии матери была бронхиальная астма.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 3–4 раза в год, лямблиоз в 1994 г., геморрагический цистит в 1997 г., хронический гастродуоденит, дискинезия желчевыводящих путей на фоне деформации желчного пузыря, хронический гепатит В, двухсторонний верхнечелюстной синусит, фронтит, хронический фарингит, хронический ларингит, парез лицевого нерва в 2003 г.

Объективно: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное. Рост 167 см, масса тела 56,3 кг. Подкожная клетчатка развита достаточно, распределена правильно. Костная система без видимых деформаций. Суставы безболезненные при пальпации, активные и пассивные движения выполняются в полном объеме. Голос тихий, осиплый. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 72 уд./мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень определяется у края реберной дуги, селезенка не определяется. Симптом сотрясения поясничной области отрицательный с обеих сторон. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Status localis: кожный патологический процесс распространенный, симметричный, на лице представлен сетчатой телеангиэктатической эритемой в области щек и очагами вторичной гиперпигментации (рис. 1). По краю нижних век наблюдаются милиарные узелки, похожие на нитку жемчуга. Отмечается гипоплазия и застойная эритема ушных раковин. На туловище и конечностях лентикулярные папулы желтоватого цвета, в области разгибательной поверхности локтевых суставов восковидные полупрозрачные бляшки овальной формы плотноватой консистенции, размерами 4,5´3,0 см (рис. 2), также на туловище и конечностях множественные гиперпигментированные пятна и очаги атрофии (рис. 3).

 

Рис. 1. Cетчатая телеангиэктатическая эритема в области щек

 

Рис. 2. Бляшки на разгибательной поверхности локтевых суставов

 

Рис. 3. Множественные гиперпигментированные пятна и очаги атрофии на коже туловища и конечностей

 

Проведено общеклиническое обследование: показатели общего анализа крови и общего анализа мочи в пределах нормы, в биохимическом анализе крови общий белок – 83,2 г/л, альбумины – 43,66 %, глобулины альфа-1 – 5,7 %, глобулины альфа-2 – 10,2 %, глобулины бета – 13,2 %, глобулины гамма – 26,5 %, АСТ – 0,35 ммоль/л, АЛТ – 0,54 ммоль/л, тимоловая проба – 10,6 ед., сулемовая проба – 82 %.

Серологические маркеры HBsAg, HBeAg, HBcorAb IgM обнаружены. Антитела к HCV, HDV, HAV не обнаружены.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: признаки диффузных изменений печени, перегиб желчного пузыря, гепатомегалия, спленомегалия.

Рентгенография придаточных пазух: признаки двухстороннего верхнечелюстного синусита. Фронтит.

Диагноз: липоидный протеиноз (болезнь Урбаха – Вите). Двухсторонний верхнечелюстной синусит, фронтит, хронический фарингит, хронический ларингит. Хронический гепатит В, дискинезия желчевыводящих путей на фоне деформации желчного пузыря, хронический гастродуоденит.

Результаты и их обсуждение

Представлен случай чрезвычайно редкой патологии – липоидного протеиноза. Заболевание началось с первого года жизни с изменения голоса и появления высыпаний на коже. В дальнейшем диагноз был подтвержден гистологическим исследованием кожного биоптата, при котором были выявлены эозинофильно окрашенные отложения в стенках сосудов и гомогенные, слабо эозинофильно окрашенные поля аморфных масс в толще дермы, внутри которых определялись щели и пустоты (места скопления липидов). Кожные изменения были представлены полиморфными высыпаниями в виде сетчатой телеангиэктатической эритемы на лице, милиарных папул, напоминающих нитку жемчуга, по краю нижних век, гипоплазии ушных раковин, плотных восковидных бляшек в области разгибательной поверхности локтевых суставов, лентикулярных папул на туловище и конечностях, вторичной гиперпигментации и очагов атрофии практически по всему кожному покрову. Также отмечено поражение ЛОР-органов: двухсторонний верхнечелюстной синусит, фронтит, хронический фарингит, хронический ларингит.

Важно, что с 4-летнего возраста пациентка также болеет хроническим гепатитом В, что может негативно отразиться на общем состоянии. Изменения в биохимическом анализе крови, гепатоспленомегалия, обнаруженная при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости, требуют дальнейшего обследования и лечения.

Выводы

Болезнь Урбаха – Вите (липоидный протеиноз) – наследственная патология, передается по аутосомно-рецессивному типу; в настоящее время выявлено всего около 300 случаев данного заболевания. Липоидный протеиноз связан с нарушением метаболизма коллагена и отложением гиалина в дерме, слизистых оболочках, иногда во внутренних органах. Представлен клинический случай данного заболевания, которое возникло на первом году жизни и сопровождается поражением кожи и ЛОР-органов, с гистологическим подтверждением диагноза. Состояние усугубляет сопутствующая патология: поливалентная сенсибилизация, хронический гепатит В с четырехлетнего возраста, дискинезия желчевыводящих путей на фоне деформации желчного пузыря, хронический гастродуоденит. Пациентка находится на инвалидности с 2000 г. Она нуждается в диспансерном наблюдении и коррекции всех выявленных изменений.

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Вклад авторов равноценен.

Об авторах

М. Ю. Коберник

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: margo110875@yandex.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии

Россия, Пермь

В. Д. Елькин

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: margo110875@yandex.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой дерматовенерологии

Россия, Пермь

Т. Г. Седова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: margo110875@yandex.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы