К вопросу об эффективности скрининга преэклампсии

Полный текст

Введение

Одной из основных причин материнской и перинатальной заболеваемости и смертности являются гипертензивные расстройства у беременных, поэтому вопросы прогнозирования и предикции последующих осложнений до настоящего времени чрезвычайно актуальны и остаются важной проблемой современного акушерства [1]. Согласно данным ВОЗ, гипертензивный синдром встречается у 4–8 % беременных, тяжелая преэклампсия (ПЭ) диагностируется приблизительно у 5 из 1000 беременных, а эклампсия – у 5 из 10 тыс. беременных1. Частота ПЭ в Российской Федерации колеблется от 7 до 16 % и на данный момент не имеет тенденции к снижению ввиду наличия роста тяжелых и стертых форм преэклампсии (ПЭ) [2; 3]. В структуре смертности беременных, рожениц и родильниц ПЭ и эклампсия занимают одну из лидирующих позиций [4; 5].

Вопреки проведению многочисленных исследований в изучении этиологии, патогенеза, а также разработке новых методов предикции, профилактики и лечения, частота гипертензивных осложнений беременности остается высокой [6]. Вопросы прогнозирования, ранней диагностики преэклампсии и предикции последующих осложнений до настоящего времени чрезвычайно актуальны.

Традиционный скрининг на риск развития преэклампсии регламентирован большинством всемирных клинических рекомендаций. Он включает в себя оценку клинических факторов риска на ранних сроках беременности [7]. Факторы риска рассматриваются независимо друг от друга и суммируются либо без указания уровня риска, либо в виде учета любого фактора, обусловливающего высокий риск, или одного или нескольких факторов, обусловливающих умеренный риск2. Этот подход прост, но не охватывает их в полной мере и не имеет системы для стратификации риска развития этого осложнения [8].

Согласно действующим в РФ клиническим рекомендациям на этапе предгравидарной подготовки или при первом визите беременной рекомендовано выделять группу риска ПЭ. Оптимальный скрининг на ПЭ включает калькуляцию риска на основании оценки факторов риска, измерения среднего артериального давления (АД), пульсационного индекса в маточных артериях и определения плацентарного фактора роста (PLGF). Однако PLGF остается пока еще малодоступным биохимическим маркером3.

Остается открытым вопрос по тактике ведения беременности у пациенток, не прошедших скрининг или прошедших его, но попавших в группу умеренного риска. Вследствие этого формируется потребность в реализации и внедрении единых алгоритмов прогнозирования с целью своевременного проведения профилактических мер этого грозного осложнения беременности.

Цель исследования – проанализировать факторы риска развития преэклампсии и оценить их роль в прогнозировании этого осложнения с использованием ретроспективного анализа данных медицинской документации.

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на базе родильного дома ГБУЗ ПК ГКБ им. М.А. Тверье. Проведен ретроспективный анализ медицинской документации (истории родов, обменные карты беременных) 55 пациенток с завершенной беременностью. Сформированы две группы: I группу составили 33 родильницы с установленным диагнозом преэклампсии – основная группа, во II группу вошли 22 пациентки без гипертензивных осложнений – группа сравнения.

Была проведена комплексная оценка клинико-анамнестических факторов риска ПЭ, таких как: ПЭ, задержка роста плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, антенатальная гибель при предыдущей беременности; семейный анамнез ПЭ, пузырный занос, тромбозы, синдром поликистозных яичников в анамнезе; поздний репродуктивный возраст, первая беременность, многоплодная беременность, перерыв между беременностями менее 2 лет и более 10, беременность, наступившая от нового полового партнера, беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий, отслойка хориона в первом триместре, ожирение, чрезмерная прибавка массы тела при беременности, а также наличие экстагенитальной патологии: хронические заболевания почек, диффузные заболевания соединительной ткани, хроническая артериальная гипертензия, сахарный диабет, антифосфолипидный синдром, мигрень, неконтролируемый гипотиреоз.

Также исследование включало анализ данных комплексного скрининга первого триместра с 11 недель до 13 недель 6 дней: уровень среднего АД, значение пульсационного индекса (ПИ) в маточных артериях, уровень плазменного протеина А, ассоциированного с беременностью (PAPPA). ПИ в маточных артериях, PAPPA оценивались кратно медианам (МоМ), оценка среднего АД производилась в мм рт. ст. и в МоМ. Калькуляция риска производилась в программном обеспечении, созданным фондом фетальной медицины (FMF).

Среди пациенток 1 группы у 8 женщин в медицинской документации отсутствовали надлежащие данные первого скринингового исследования ввиду отсутствия или поздней постановки на диспансерный учет, а также нарушений регламента прохождения первого скрининга, поэтому из исследования они были исключены.

Математическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы StatTech v. 3.1.6 (разработчик – ООО «Статтех», Россия).

Для оценивания количественных показателей на предмет соответствия нормальному распределению использовался критерий Шапиро – Уилка.

Количественные показатели, имеющие нормальное распределение, описывались посредством средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95%-ного доверительного интервала (95 % ДИ). В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) и нижнего и верхнего квартилей (Q₁ – Q₃).

Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Сравнение двух групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью U-критерия Манна – Уитни.

Результаты и их обсуждение

Средний возраст исследуемых I группы составил 28,4 ± 7,0 года, II – 29,4 ± 5,3 года.

Среди пациенток I группы диагноз умеренная ПЭ установлен в одном (4 %) случае, у 24 (96 %) женщин была диагностирована тяжелая ПЭ, причем развитие ранней ПЭ (до 34 недель беременности) наблюдалось у 9 (36 %), поздней ПЭ – у 16 (64 %). Все пациентки были с одноплодной беременностью. Средний срок родоразрешения беременных I группы составил 35,3 ± 3,6 недели, II – 39,9 ± 1,1.

Проведение анализа показателей репродуктивного возраста пациенток в сравниваемых группах не выявило достоверных различий (p > 0,05).

Средняя масса тела на момент родов у беременных I группы составила 81,2 ± 15,7 кг, во II – 79,1 ± 1,5 кг (p > 0,05). До беременности ожирение диагностировалось у 4 (16 %) пациенток I группы, и у одной (4,5 %) – II (p > 0,05).

Среди исследуемых обеих групп не встретились пациентки с указанием на ПОНРП при предыдущей беременности, пузырный занос в анамнезе, с антифосфолипидным синдромом, сахарным диабетом, неконтролируемым гипотиреозом, а также в возрасте старше 40 лет. Наличие беременности от нового полового партнера среди беременных обеих групп не встречалось.

Анализ таких клинико-анамнестических факторов риска, как ПЭ в анамнезе, задержка роста плода при предыдущей беременности, семейный анамнез ПЭ, тромбозы в анамнезе, синдром поликистозных яичников в анамнезе, перерыв между беременностями менее 2 лет и более 10, беременность, наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий, отслойка хориона в первом триместре, ожирение, чрезмерная прибавка массы тела при беременности, хронические заболевания почек, диффузные заболевания соединительной ткани, хроническая артериальная гипертензия, мигрень, неконтролируемый гипотиреоз, исключили статистически значимые различия между группами (p > 0,05).

Первая беременность в I группе отмечалась в 16 случаях, или 64 %, во II группе – в 5 случаях, или в 21,7 %. Различия показателей были статистически значимы (p < 0,01). Шансы развития преэклампсии при первой беременности выше в 6,0 раза, чем при повторной беременности (95 % ДИ: 1,7–21,9).

В анамнезе антенатальная гибель плода в I группе имела место в 4 (16 %) случаях и не встречалась во II группе, что также оказалось значимым фактором риска (p < 0,01).

При анализе совокупности факторов риска преэклампсии в I группе не было пациенток без таковых (0 %), во II группе не имели факторов риска 5 женщин (22,8 %), один фактор риска в I группе имели 3 пациентки (12 %), во II – 9 (40,9 %), 2 фактора риска в I группе – 8 (32 %), во II – 6 (27,3 %), наличие 3 факторов риска среди беременных в I группе – у 9 (36 %), во II – у одной (4,5 %), и, наконец, сочетание 4 факторов риска и более в I группе имели 5 (20 %) женщин, во II – одна (4,5 %).

При сравнительном анализе показателей скрининга первого триместра достоверных различий между значениями ПИ в маточных артериях и РАРРА в исследуемых группах выявлено не было (p > 0,05). Однако зафиксированы достоверные различия в уровне среднего АД в сравниваемых группах (p < 0,05).

Повышение уровня среднего АД в первом триместре явилось существенным фактором риска развития гипертензивных расстройств второй половины беременности (табл. 1, 2). Средний гестационный срок проведения первого скринингового исследования в I группе составил 12,5 ± 0,5 недели, во II группе – 12,2 ± 0,6 недели.

 

Таблица 1  Анализ показателя среднего АД в зависимости от исходов беременности, мм рт. ст. 

Группа	Среднее АД, мм рт. ст.			p
	Me	Q₁ – Q₃	n
I	91,5	84,8–93,5	25	0,000154
II	83,1	78,0–85,4	22

 

Таблица 2  Анализ показателя среднего АД в зависимости от исходов беременности, МоМ

Группа	Среднее АД, МоМ			p
	Me	Q₁ – Q₃	n
I	1,1	1,0–1,10	25	0,0002037
II	1,0	0,9–1,0	22

 

По результатам калькуляции риска с использованием программного обеспечения FMF среди беременных I группы лишь в 4 случаях (16 %) был выявлен высокий риск развития ранней преэклампсии, среди беременных II группы таковых не наблюдалось.

Следует отметить, что среди беременных I группы профилактический прием препаратов ацетилсалициловой кислоты был рекомендован в 13 случаях (52 %), средний гестационный срок назначения профилактических мер составил 17,5 ± 5,9 недели, т.е. к моменту завершения второй волны инвазии цитотрофобласта, после завершения которой профилактические меры неэффективны [9; 10].

Выводы

В результате проведенного исследования было выявлено, что основными клинико-анамнестическими факторами риска развития преэклампсии явились: первая беременность, антенатальная гибель плода при предыдущей беременности, а также более высокий исходный уровень среднего АД. Регламентированный метод скрининга преэклампсии, основанный на калькуляции риска в первом триместре, позволил определить высокую группу риска лишь в 16 % случаев.

Поэтому, несмотря на широкое внедрение программ комплексного скрининга преэклампсии, проблема прогнозирования до сих пор остается нерешенной. Ввиду малодоступности использования дорогостоящих лабораторных маркеров с целью предикции акушерских осложнений на различных уровнях оказания медицинской помощи, актуальным остается поиск анамнестических и клинических предикторов. Причем набольшее внимание должно уделяться многофакторному подходу, основанному на оценке комбинации факторов, так как ни один маркер изолированно не в состоянии обеспечить высокую чувствительность скрининга. Это требует дальнейшей разработки единых алгоритмов ранней предикции гипертензивных осложнений беременности, что позволит своевременно проводить профилактику данного грозного осложнения.

 

1 WHO recommendations: policy of interventionist versus expectant management of severe pre-eclampsia before term. Geneva: World Health Organization 2018.

2 Галинова И.В., Садыкова Г.К., Олина А.А. Способ формирования группы высокого риска осложнений беременности и родов. Свидетельство о регистрации базы данных RU 2021621285, 17.06.2021. Заявка № 2021621182 от 10.06.2021; Клинические рекомендации МЗ РФ «Нормальная беременность». М. 2023.

3 Клинические рекомендации МЗ РФ «Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде». М. 2021.

Об авторах

М. М. Падруль

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: elena_turova06@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-6111-5093

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии № 1

Россия, г. Пермь

Е. В. Турова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: elena_turova06@mail.ru
ORCID iD: 0009-0006-8019-5048

ассистент кафедры акушерства и гинекологии № 1

Россия, г. Пермь

А. Г. Трушков

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: elena_turova06@mail.ru
ORCID iD: 0009-0002-6068-8436

кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 2

Россия, г. Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы