Прогнозирование персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных

Обложка

Цитировать

Полный текст

Аннотация

Цель. На основе оценки клинических данных и результатов дополнительных исследований разработать метод прогнозирования персистенции гемодинамически значимого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных.

Материалы и методы. Обследованы 69 глубоконедоношенных новорожденных, в том числе 37 с очень низкой и 32 с экстремальной низкой массой тела. Оценивали клинико-анамнестические данные, результаты лабораторного рентгенографического и инструментального обследования. Состояние артериального протока, а также параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики определяли методом эхокардиографии. Критериями гемодинамически значимого ОАП были: размер протока более 1,5 мм, левоправое шунтирование крови, наличие ретроградного кровотока в аорте более 50 % от величины антеградного. После 72 ч постнатальной жизни выделено две группы: сравнения (n = 41) – дети с гемодинамически незначимым, основная (n = 28) – дети с гемодинамически значимым артериальным протоком.

Результаты. После 72 ч постнатальной жизни гемодинамически значимый артериальный проток выявляется у 40,6 % глубоконедоношенных новорожденных. Факторами длительной персистенции артериального протока являются следующие: рождение при сроке гестации менее 27 недель с низкой оценкой по шкале Апгар на первой минуте жизни (≤ 4 балла), наличие у пациента резкого ослабления или отсутствие рефлексов новорожденного, выраженной мышечной гипотонии, признаков нарушения периферического кровообращения, влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации в легких, усиление их рисунка на рентгенограмме за счет интерстициального и сосудистого компонентов, дилатация левого и правого желудочков и левого предсердия. Разработана методика прогнозирования динамики открытого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных.

Выводы. Использование разработанной прогностической таблицы позволяет с точностью 85,7 % выделять глубоконедоношенных новорожденных с высоким риском персистенции гемодинамически значимого артериального протока после 72 ч постнатальной жизни.

Полный текст

Введение

Врожденные пороки сердца (ВПС) диагностируются у 8–10 из 1000 новорожденных, а их доля в структуре всех пороков развития составляет 30 % [1–3]. Открытый артериальный проток (ОАП) – один из наиболее распространенных ВПС. У недоношенных новорожденных он рассматривается в качестве фетальной коммуникации, сохраняющейся в постнатальном периоде. Функционирующий ОАП может представлять угрозу для здоровья и жизни таких детей, особенно с очень низкой и экстремально низкой массой тела при рождении. Он патогенетически связан с рядом тяжелых заболеваний, таких как внутрижелудочковые кровоизлияния, бронхолегочная дисплазия, некротизирующий энтероколит, ретинопатия недоношенных и др., приводящих к смерти и инвалидизации [4, 5] пациентов. Тактику ведения глубоконедоношенных новорожденных с ОАП определяет возможность его длительной персистенции. У преждевременно родившихся детей с гемодинамически значимым артериальным протоком возможно проведение консервативного лечения с помощью внутривенного введения индометацина. Все вышеизложенное обусловливает актуальность прогнозирования сохранения гемодинамически значимого ОАП в неонатальном периоде у этой категории больных.

Цель работы – на основе оценки клинических данных и результатов дополнительных исследований разработать метод прогнозирования персистенции гемодинамически значимого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных.

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 69 глубоконедоношенных новорожденных, в том числе 37 с очень низкой и 32 с экстремальной низкой массой тела при рождении. Из исследования исключались дети с неонатальным сепсисом, бронхолегочной дисплазией, внутрижелудочковыми кровоизлияниями, некротизирующим энтероколитом и врожденными пороками развития.

Оценивали клинико-анамнестические данные, результаты лабораторного рентгенографического и инструментального обследования. Состояние артериального протока, а также параметры центральной и внутрисердечной гемодинамики определяли методом эхокардиографии с помощью диагностического комплекса Sonosite Micromax (США), оснащенного широкополосным фазированным датчиком с частотой 4–8 МГц. Критериями гемодинамически значимого ОАП были: размер протока более 1,5 мм, левоправое шунтирование крови, наличие ретроградного кровотока в аорте более 50 % от величины антеградного.

По результатам эхокардиографии, проведенной по истечении 72 ч постнатальной жизни, было выделено две группы: в первую (сравнения) вошел 41 пациент с гемодинамически незначимым (ГНЗ ОАП), во вторую (основную) – 28 детей с гемодинамически значимым ОАП (ГЗ ОАП). Учитывая тесную связь между антропометрическими показателями и размерами структур сердца (толщина стенок, объемы полостей, диаметры магистральных сосудов), рассчитывали отношение их абсолютных величин к массе тела, что позволяет сравнивать детей с различным уровнем физического развития.

Цифровые данные обработаны с применением пакета прикладных программ StatPlus 2009 в среде Windows XP. Характер распределения анализировали методом Шапиро – Уилка. Достоверность различий при нормальном его типе определяли по критерию Стьюдента, при непараметрическом – по критерию Манна – Уитни, при сравнении относительных величин (%) использовали угловое преобразование Фишера. Информационную значимость признаков оценивали по коэффициенту Кульбака.

Результаты и их обсуждение

У 28 из 69 наблюдаемых глубоконедоношенных новорожденных (40,6 %) на четвертые сутки постнатальный жизни регистрировался гемодинамически значимый ОАП.

В ряде исследований установлено, что частота неблагоприятных факторов анте- и интранатального анамнеза не имеет значимых различий у пациентов с ГНЗ ОАП и ГЗ ОАП. Одновременно дети с ГЗ ОАП характеризуются меньшими значениями гестационного возраста. Таким образом, вероятность сохранения функционирующего артериального протока обратно пропорциональна сроку гестации [5, 6].

Одним из факторов, способствующих персистенции ОАП, является интранатальная асфиксия, сопровождающаяся увеличением числа свободных радикалов О2 и накоплением простагландина Е в ткани легких, поддерживающих просвет артериального протока. Низкая оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни вдвое чаще регистрируется при ГЗ ОАП [6, 7].

Показано, что у детей с ГЗ ОАП достоверно чаще, чем при ГНЗ ОАП, отмечаются признаки нарушений периферического кровообращения в виде акроцианоза, мраморного рисунка кожи, отечности мягких тканей, крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы в легких.

В неврологическом статусе доминирует синдром угнетения ЦНС, определяется выраженная мышечная гипотония.

Относительная тромбоцитопения, вероятно, отражает усиленное потребление кровяных пластинок для формирования тромбоцитарной пробки, которая, наряду с другими механизмами, способствует облитерации артериального протока.

При рентгенографии легких у большинства больных с ГЗ ОАП обнаруживается усиление легочного рисунка за счет интерстициального и сосудистого компонентов [7–9].

По данным эхокардиографического исследования длительное сохранение ОАП ассоциировано с дилатацией обоих желудочков, левого предсердия, расширением корня аорты, утолщением межжелудочковой перегородки. Указанные изменения отражают нарушения внутрисердечной и легочной гемодинамики вследствие левоправого шунтирования крови. При этом персистенция протока у недоношенных новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой не приводит к снижению параметров насосной и сократительной способности миокарда, что обусловлено экстракардиальными компенсаторно-приспособительными механизмами – увеличением числа сердечных сокращений, снижением среднего и пульсового артериального давления [10].

Для разработки методики прогнозирования динамики открытого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных первоначально выделили клинические, лабораторные, рентгенологические и эхокардиографические признаки, которые имели статистически достоверные межгрупповые различия. Таковых оказалось 23.

Далее для каждого из них рассчитали диагностический коэффициент (ДК) по формуле: ДК = 10 log Р1 / Р2, где Р1 и Р2 – частота встречаемости признака в основной группе и группе сравнения в %. На заключительном этапе оценивали информативность признаков (I) с помощью уравнения Кульбака: I = ДК·0,5 (Р1 – Р2), где Р1 и Р2 выражена в долях.

В окончательный вариант прогностической таблицы вошло 12 признаков, для которых значение I превышало 0,5 (таблица).

 

Прогностические коэффициенты признаков персистенции артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных после 72 ч постнатальной жизни

№ п/п

Перечень признаков

ПК

1

Гестационный возраст < 27 недель

6,8

2

Оценка по шкале Апгар на первой минуте ≤ 4 балла

1,8

3

Резкое ослабление или отсутствие рефлексов новорожденного

4,0

4

Выраженная мышечная гипотония

8,8

5

Мраморность кожи

4,0

6

Пастозность или отечность мягких тканей

2,0

7

Влажные мелкопузырчатые хрипы и (или) крепитация в легких

5,0

8

Усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента

4,8

9

Усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента

3,0

10

Показатель КДР ЛЖ/масса тела в кг > 13,2

4,7

11

Показатель ЛП/масса тела в кг > 8,7

11,8

12

Показатель ПЖ/масса тела в кг > 6,0

6,8

Примечание: ПК – прогностический коэффициент, КДР ЛЖ – конечно-диастолический размер левого желудочка; ЛП – размер левого предсердия, ПЖ – размер правого желудочка.

 

Для определения прогноза динамики ОАП необходимо сложить все прогностические коэффициенты, имеющиеся у данного пациента. При значениях суммы более 10 делается заключение о сохранении гемодинамически значимого ОАП к пятым суткам постнатальной жизни. По материалам работы получен патент на изобретение «Способ постнатального прогнозирования персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных детей» [11]. Точность прогноза, по нашим данным, составляет 85,7 %.

Выводы
  1. После 72 ч постнатальной жизни гемодинамически значимый артериальный проток выявляется у 40,6 % глубоконедоношенных новорожденных.
  2. Рождение при сроке гестации менее 27 недель с низкой оценкой по шкале Апгар на первой минуте жизни (≤ 4 балла), наличие у пациента резкого ослабления или отсутствие рефлексов новорожденного, выраженной мышечной гипотонии, признаков нарушения периферического кровообращения, влажных мелкопузырчатых хрипов и крепитации в легких, усиление их рисунка на рентгенограмме за счет интерстициального и сосудистого компонентов, дилатация левого и правого желудочков, а также левого предсердия следует расценивать как факторы длительной персистенции артериального протока.
  3. Использование разработанной прогностической таблицы позволяет с точностью 85,7 % выделять глубоконедоношенных новорожденных с высоким риском персистенции гемодинамически значимого артериального протока после 72 ч постнатальной жизни.
×

Об авторах

А. М. Климачев

Областная детская клиническая больница

Email: tnn40@mail.ru

кандидат медицинских наук, врач отделения функциональной диагностики

Россия, г. Ярославль

Т. Н. Николаева

Ярославский государственный медицинский университет

Автор, ответственный за переписку.
Email: tnn40@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры педиатрии № 1

Россия, г. Ярославль

О. В. Климачева

Ярославский государственный медицинский университет

Email: tnn40@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии педиатрического факультета

Россия, г. Ярославль

Список литературы

  1. Карпова А.Л., Бокерия Е.Л., Николаева Т.Н., Спивак Е.М., Карпов Н.Ю., Мостовой А.В., Марасина А.В. Скрининг сатурации крови кислородом как метод выявления врожденных пороков сердца у новорожденных: современные подходы, проблемы, мнения. Детские болезни сердца и сосудов 2015; 4: 29–37.
  2. Карпова А.Л., Бокерия Е.Л., Николаева Т.Н., Спивак Е.М., Мостовой А.В., Марасина А.В. Скринговые технологии выявления врожденных пороков сердца у новорожденных. Неонатология: новости, мнения, обучение 2016; 2 (12): 40–49.
  3. Карпова А.Л., Спивак Е.М., Пыханцева А.Н., Бокерия Е.Л., Карпов Н.Ю., Кондакова Н.Н., Третьякова Л.Н. Пульсоксиметрия как метод раннего неонатального скрининга на наличие критических пороков сердца у детей. Неонатология: новости, мнения, обучение 2015; 4 (10): 68–72.
  4. Бокерия Е.Л. Перинатальная кардиология: настоящее и будущее. Часть I: Врожденные пороки сердца. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2019; 3 (64): 5–10.
  5. Фисюк Ю.А., Харламова Н.В., Чаша Т.В., Горожанина Т.З., Будалова А.В. Клинические факторы риска развития функционирующего гемодинамически значимого артериального протока у недоношенных новорожденных. Вестник Ивановской медицинской академии 2020; 1 (25): 20–24.
  6. Спивак Е.М., Николаева Т.Н., Климачев А.М. Особенности клинических проявлений открытого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2016; 1 (61): 51–55.
  7. Климачев А.М., Спивак Е.М., Богачева А.Н., Климачева О.В., Галаганова Н.Н. Клинические особенности различных вариантов открытого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных детей. Российский вестник перинатологии и педиатрии 2016; 3 (61): 150.
  8. Спивак Е.М., Карпова А.Л., Климачев А.М., Кондакова Н.Н. Клиническая и гемодинамическая характеристика открытого артериального протока у глубоконедоношенных новорожденных детей. Вопросы практической педиатрии 2013; 6 (8): 16–19.
  9. Климачев А.М., Спивак Е.М. Клинические особенности глубоконедоношенных новорожденных при различных вариантах открытого артериального протока. Смоленский медицинский альманах 2020; 2: 85–88.
  10. Спивак Е.М., Климачев А.М., Майден И.В. Центральная гемодинамика при открытом артериальном протоке у недоношенных новорождённых детей. Ярославский педагогический вестник 2013; 1 (3): 127–130.
  11. Климачева О.В., Климачев А.М., Спивак Е.М. Способ постнатального прогнозирования персистенции гемодинамически значимого открытого артериального протока у недоношенных детей. Патент на изобретение RU 2556793 C1 2015.

Дополнительные файлы

Доп. файлы
Действие
1. JATS XML
Скачать

© Климачев А.М., Николаева Т.Н., Климачева О.В., 2021

Creative Commons License
Эта статья доступна по лицензии Creative Commons Attribution-ShareAlike 4.0 International License.
СМИ зарегистрировано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор).
Регистрационный номер и дата принятия решения о регистрации СМИ: серия ЭЛ № ФС 77 - 75489 от 05.04.2019 г.