CLINICAL SIGNIFICANCE OF CARBOHYDRATE METABOLISM INDICES IN PATIENTS WITH ACUTE ISCHEMIC STROKE

Full Text

Введение Острые нарушения мозгового кровообращения, определяющие высокий уровень смертности и стойкой утраты трудоспособности населения, представляют собой одну из наиболее актуальных проблем современной медицины. В настоящее время среди причин, увеличивающих риск развития инсульта, обусловливающих тяжесть его течения и исход, особое место отводят нарушениям углеводного обмена. У больных сахарным диабетом добавочный риск инсульта составляет 18,6-35 % [1, 2, 8]. Среди больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения частота гипергликемии достигает 60 %, причем у лиц, не страдавших сахарным диабетом, она составляет 12-53 % [3]. В ряде исследований показана прямая взаимосвязь между выраженностью стрессовой гипергликемии и тяжестью и исходом инсульта [4, 9]. Доказано, что инсулинорезистентность представляет собой фактор риска возникновения инсульта, маркирует развитие интракраниального атеросклероза у пациентов с ишемическим инсультом без сахарного диабета и является прогностически неблагоприятным фактором для рецидива ишемического инсульта или развития ишемической болезни сердца у больных, перенесших инсульт [7]. Однако инсулин - нестойкий гормоном, который быстро метаболизируется в печени, что во многом затрудняет оценку инсулинорезистентности у больных. В этой связи нам представляется целесообразным определение концентрации С-пептида в крови - продукта расщепления проинсулина. В последние годы появились сообщения о метаболической активности С-пептида, его влиянии на липидный обмен [6], провоспалительном и проатерогенном влиянии на сосудистую стенку [10]. Однако исследований по оценке состояния гормонально-метаболического статуса у больных ишемическим инсультом в острый период недостаточно, что обосновывает необходимость проведения настоящего исследования. Цель исследования - изучить особенности углеводного обмена в острый период ишемического инсульта, оценить влияние метаболических нарушений на тяжесть и исход заболевания. Материалы и методы исследования В основу работы положены результаты обследования 126 больных острым ишемическим инсультом, поступивших в стационар в течение первых 12 ч после развития очаговой неврологической симптоматики (основная группа). Диагноз ишемического инсульта устанавливали в соответствии с критериями международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, МКБ-10. Возраст больных колебался от 41 до 82 лет (в среднем 63,8 ± 11,4 г.), из них 61 мужчина (48,4 %), 65 женщин (51,6 %). У всех больных сосудистая катастрофа развилась впервые на фоне артериальной гипертензии 1-3-й степени. У 64 пациентов инсульт был ассоциирован с сахарным диабетом 2-го типа. Среди больных сахарным диабетом у 17 (26,6 %) человек была инсулинотерапия, у 6 (9,4 %) - диетотерапия, 41 (64,1 %) человек принимал пероральные сахаропонижающие препараты. Оценка тяжести неврологической симптоматики больных проводилась на основании исходного суммарного балла шкалы NIHSS. В качестве группы сравнения были обследованы 50 пациентов с артериальной гипертензией 2-3-й степени без сопутствующего сахарного диабета, из них 24 (48,0 %) мужчины и 26 (52,0 %) женщин, не имевших в анамнезе мозгового инсульта или инфаркта миокарда, средний возраст - 57,1 ± 8,4 г. Контрольную группу составили 35 здоровых добровольцев без заболеваний сердечно-сосудистой системы, из них 19 (54,3 %) мужчин и 16 (45,7 %) женщин, средний возраст - 49,8 ± 7,3 г. У всех обследованных лиц натощак оценивали концентрации глюкозы, иммунореактивного инсулина и С-пептида в сыворотке крови. Содержание глюкозы в крови определяли глюкозооксидантным методом. Определение содержания иммунореактивного инсулина и С-пептида в сыворотке крови проводили иммунолюминесцентным методом на анализаторе Immulite 1000 (Diagnostic Products Corporation, США) с использованием коммерческих наборов. Исследования углеводного обмена у больных ишемическим инсультом проводили в первые трое суток от начала заболевания. Результаты и их обсуждение Полученные результаты исследования представлены в табл. 1. В группе больных ишемическим инсультом без сахарного диабета выявлено достоверное возрастание уровня гликемии (на 28,9 %, р < 0,05) в сравнении с показателями в контрольной группе, тогда как содержание инсулина в крови не отличалось существенно от значений у здоровых лиц и было значимо ниже, чем в группе сравнения (на 36,6 %, р < 0,05). Таблица 1 Показатели углеводного обмена у больных ишемическим инсультом Параметр Группа контроля (n = 35) Ишемический инсульт без сахарного диабета (n = 62) Ишемический инсульт с сахарным диабетом (n = 64) Артериальная гипертензия без ишемического инсульта (n = 50) Глюкоза, ммоль/л 4,12 ± 0,31 5,31 ± 0,68 а 6,74 ± 1,77 а, б 4,51 ± 0,26 Инсулин, мкМЕ/мл 12,7 ± 1,19 9,38 ± 4,34 б 14,4 ± 5,29 14,8 ± 0,97 С-пептид, нмоль/л 0,49 ± 0,04 0,90 ± 0,31 а, б 1,19 ± 0,29 а, б 0,27 ± 0,03 а С-пептид/инсулин 0,035 ± 0,004 0,107 ± 0,039 а, б 0,091 ± 0,038 а, б 0,021 ± 0,003 а Примечание: а - различие со значениями в контрольной группе; б - в группе сравнения достоверно (p < 0,05). В группе больных ишемическим инсультом с сахарным диабетом содержание глюкозы в крови существенно не отличалось от такового у лиц с ишемическим инсультом без сахарного диабета и достоверно превышало значения у здоровых лиц (на 63,4 %, р < 0,05) и у пациентов с артериальной гипертензией (на 49,4 %, р < 0,05). Обращают на себя внимание заметно более высокие, чем при ишемическом инсульте без сахарного диабета, средние уровни инсулина (на 49,2 %), однако эти различия были статистически незначимыми. В обеих группах больных ишемическим инсультом отмечается существенное возрастание концентрации С-пептида в крови, образующегося вместе с инсулином при энзиматическом расщеплении проинсулина, в сравнении с контролем: при ишемическом инсульте без сахарного диабета - на 83,7 % (р < 0,01), при ишемическом инсульте с сахарным диабетом - на 142,9 % (р < 0,001). При этом у больных артериальной гипертензией без сосудистой катастрофы обнаружено снижение уровня С-пептида на 44,7 % (р < 0,01). Наши результаты согласуются с данными Y. Li et al. [5] о значимой ассоциации высоких уровней С-пептида с риском развития инсульта у пациентов без сахарного диабета. Следует отметить, что, несмотря на имеющиеся в литературе сообщения об ассоциации повышенных уровней С-пептида с риском развития сердечно-сосудистых осложнений у больных сахарным диабетом, исследований, посвященных анализу взаимосвязи уровней С-пептида с риском возникновения инсульта у пациентов без сахарного диабета, недостаточно. На резкую активизацию секреции проинсулина в остром периоде ишемического инсульта указывают результаты оценки величины отношения С-пептида к инсулину (см. табл. 1). У пациентов с ишемическим инсультом без сахарного диабета значения данного параметра были выше показателей здоровых лиц в 3,06 раза (р < 0,001), у пациентов с ишемическим инсультом, не ассоциированным с сахарным диабетом, - в 2,60 раза (р < 0,001). В группе пациентов с артериальной гипертензией величина соотношения С-пептид/инсулин, наоборот, была ниже контрольных уровней на 40,0 % (р < 0,01). Существенное уменьшение содержания С-пептида на фоне нормальных уровней инсулина и глюкозы в крови у пациентов группы сравнения позволяет предположить, что при артериальной гипертензии происходит в первую очередь нарушение конверсии проинсулина в инсулин при сохранной чувствительности тканей к инсулину. В то же время при развитии острого ишемического инсульта у больных артериальной гипертензией наблюдается резкое возрастание как секреции инсулина, на что указывают высокие уровни С-пептида, так и его утилизации, поскольку у этих больных наблюдается гипоинсулинемия на фоне относительной гипергликемии. Для того чтобы ответить на вопрос, сопряжена ли тяжесть ишемического инсульта с выявленными нарушениями углеводного обмена, нами были изучены гормонально-метаболические профили в зависимости от степени неврологического дефицита. Среди больных ишемическим инсультом без сахарного диабета степень неврологического дефицита была легкой (по шкале NIНSS ≤ 5 баллов) у 25 (40,3 %) больных, средней (по шкале NIНSS от 6 до 14 баллов) - у 23 (37,1 %), тяжелой (по шкале NIНSS более 14 баллов) - у 14 (22,6 %). Легкая, средняя и тяжелая степень неврологического дефицита была выявлена у 24 (37,5 %), 20 (31,3 %) и 20 (31,3 %) больных на фоне сахарного диабета соответственно. Как видно из табл. 2, в обеих группах пациентов с острым ишемическим инсультом средние уровни глюкозы, инсулина и С-пептида в крови не зависели от тяжести течения заболевания. В то же время показатели соотношения С-пептида к инсулину имеют четкую тенденцию к возрастанию с увеличением степени неврологического дефицита. У больных без сахарного диабета с тяжелым течением инсульта его величина была достоверно выше, чем у больных с легкой формой заболевания (на 35,6 %, р < 0,05). Результаты корреляционного анализа показали наличие положительной взаимосвязи между значением соотношения С-пептид/инсулин и оценкой степени неврологического дефицита по шкале NIНSS (r = 0,304; p = 0,021). У больных сахарным диабетом значения соотношения С-пептида к инсулину при тяжелом течении инсульта превысили показатели пациентов как с легким (на 51,9 %, р < 0,05), так и среднетяжелым течением заболевания (на 44,4 %, р < 0,05). Результаты корреляционного анализа показали наличие положительной взаимосвязи между значением соотношения С-пеп-тид/инсулин и оценкой степени неврологического дефицита по шкале NIНSS (r = 0,311; p = 0,040). Следует отметить, что у больных данной группы с легким инсультом уровни глюкозы и инсулина в крови были существенно выше, чем у больных без сахарного диабета с такой же тяжестью инсульта (соответственно на 25,6 и 81,5 %, р < 0,05). Таблица 2 Показатели углеводного обмена в зависимости от тяжести ишемического инсульта Параметр Степень неврологического дефицита (по шкале NIНSS) ишемический инсульт без сахарного диабета ишемический инсульт с сахарным диабетом легкая (n = 25) средняя (n = 23) тяжелая (n = 14) легкая (n = 24) средняя (n = 20) тяжелая (n = 20) Глюкоза, ммоль/л 5,54 ± 0,43 5,29 ± 0,39 5,00 ± 0,54 6,96 ± 0,78 в 7,38 ± 1,03 в 5,84 ± 0,93 Инсулин, мкМЕ/мл 8,86 ± 3,17 10,27 ± 3,84 8,43 ± 1,92 16,08 ± 3,42 в 16,22 ± 3,81 10,87 ± 1,54 С-пептид, ммоль/л 0,78 ± 0,16 1,05 ± 0,27 0,91 ± 0,28 1,16 ± 0,23 1,20 ± 0,29 1,21 ± 0,26 С-пептид/инсулин 0,087 ± 0,010 0,106 ± 0,015 0,118 ± 0,017 а 0,077 ± 0,016 0,081 ± 0,019 0,117 ± 0,014 а, б Примечание: а - различие со значениями у больных той же группы с легким течением инсульта; б - со значениями у больных той же группы со среднетяжелым течением инсульта; в - со значениями у больных ишемическим инсультом без сахарного диабета с подобным течением инсульта достоверно (p < 0,05). Анализ клинического исхода к 21-м суткам ишемического инсульта показал, что у 43 (69,4 %) лиц с ишемическим инсультом без сахарного диабета достигнуто улучшение состояния, у остальных 19 (30,6 %) больных состояние осталось без изменений, летальных исходов не было. Среди пациентов с легким инсультом клиническое улучшение отмечалось в 23 (92,0 %) случаях, при средней тяжести заболевания - в 15 (65,2 %) случаях, при тяжелом инсульте - в 5 (35,7 %). У 38 (59,4 %) больных ишемическим инсультом с сахарным диабетом было отмечено улучшение состояния, у 26 (40,6 %) человек состояние осталось без изменений, летальных исходов не было. Результаты сравнительной оценки гормонально-метаболических профилей в зависимости от исхода заболевания указывают на существенно более высокие показатели соотношения С-пептида к инсулину у больных без улучшения состояния (табл. 3). Так, в группе лиц с ишемическим инсультом без сахарного диабета эти различия составили 39,6 % (р < 0,05), в группе лиц с ишемическим инсультом и сахарным диабетом - 52,0 % (р < 0,05). Следует отметить поло-жительную корреляцию показателя клинического исхода инсульта по шкале Ривемид с величинами соотношения С-пептид/ инсулин у больных инсультом, не ассоциированным с сахарным диабетом (r = -0,533; p = 0,0001), так и развившимся на фоне сахарного диабета 2-го типа (r = -0,390; p = 0,009). Таблица 3 Показатели углеводного обмена в зависимости от клинического исхода ишемического инсульта Параметр Ишемический инсульт без сахарного диабета Ишемический инсульт с сахарным диабетом улучшение (n = 43) без улучшения (n = 19) улучшение (n = 38) без улучшения (n = 26) Глюкоза, ммоль/л 5,36 ± 0,62 5,22 ± 0,48 7,34 ± 1,29 5,88 ± 0,86 Инсулин, мкМЕ/мл 10,11 ± 3,36 8,05 ± 3,12 16,31 ± 3,34 11,72 ± 2,48 С-пептид, нмоль/л 0,89 ± 0,27 0,91 ± 0,29 1,13 ± 0,34 1,28 ± 0,37 С-пептид/инсулин 0,096 ± 0,021 0,134 ± 0,014 а 0,075 ± 0,021 0,114 ± 0,016 а Примечание: а - различие со значениями у больных той же группы с благоприятным исходом достоверно (p < 0,05). Выводы Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что острый период ишемического инсульта характеризуется высокими уровнями С-пептида в крови независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета. Выраженность нарушений гормонально-метаболического статуса связана с тяжестью и клиническим исходом заболевания.

About the authors

G I Izhbuldina

Email: Gulnara-ufa@list.ru

L B Novikova

References

Supplementary files