PREDICTORS OF CLINICO-EPIDEMIOLOGICAL WHOOPING COUGH DIAGNOSIS IN CHILDREN

Full Text

Введение Коклюш является актуальной проблемой детской инфекционной патологии, так как даже на фоне вакцинопрофилактики он встречается среди детей и взрослых, при этом возможны летальные исходы у детей раннего возраста [3]. Несмотря на то что на протяжении многих десятилетий клиника коклюша хорошо изучена, уровень диагностики данного заболевания низкий, а несвоевременный диагноз обусловливает ошибки в лечении и существенно отражается на исходе заболевания [2]. Поэтому весьма необходимой является разработка современных предикторов клинико-эпидемического диагноза коклюша у детей. Цель исследования - на основании изучения особенностей современной коклюшной инфекции у госпитализированных детей разработать достоверные предикторы клинико-эпидемического диагноза. Материалы и методы исследования Работа выполнена в детском отделении ГБУЗ ПК ККИБ г. Перми - базовом лечебно-профилактическом учреждении кафедры детских инфекционных болезней ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера МЗ РФ в 2015 г. Изучены истории болезни 56 детей (сплошная выборка), госпитализированных с подозрением на коклюшную инфекцию. Проведено педиатрическое и лабораторное обследование в динамике. Верификация диагноза осуществлялась путем проведения двукратного бактериологического исследования слизи ротоглотки, а также серологического исследования (РА) сыворотки крови в динамике заболевания. Стандартное обследование включало в себя общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, серологическое и бактериологическое исследование. Критерии включения в исследование: клинико-эпидемиологическое и/или лабораторное подтверждение диагноза «коклюш»; письменное информированное согласие родителей. Диагноз заболевания ставился в соответствии с общепринятой классификацией, предусматривающей определение заболевания по типу, клиническим формам, тяжести и осложнениям. Серологическая диагностика коклюша проводилась методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы Ridascreen/Bordetella pertussis/ (R-biofarm AМG, Германия), позволяющей выявить антитела различных классов (IgM, IgA, IgG) к коклюшному токсину и филаментозному гемагглютинину. Пороговый уровень для IgM составлял 17 ЕД/мл, IgA - 26 ЕД/мл, IgG - 18 ЕД/мл. Микробиологическое исследование штаммов B. pertussis, B. parapertussis и B. Bronchiseptica проводили согласно «Инструкции по бактериологическому и серологическому исследованиям при коклюше и паракоклюше» (1984). В качестве клинико-эпидемических критериев диагноза нами было выбрано девять признаков: возраст (годы), прививочный анамнез (привит/не привит), сведения о контакте с длительно кашляющим человеком (да/нет), длительность заболевания до поступления в стационар (дни), особенности анамнеза до заболевания (частые ОРВИ, перинатальная отягощенность), лейкоцитоз более 15·109 лимфоцитарного характера при нормальной скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Учитывались также тяжесть заболевания, наличие осложнений, число койко-дней госпитализации. Критерии были выбраны эмпирическим путем без предварительных расчетов. В предсказательной аналитике существует ряд подходов, позволяющих провести предварительную обработку данных с целью улучшения работы классификаторов, а также решить ряд сопутствующих задач: исследовать значимость входных переменных и в той или иной форме проверить гипотезы о причинных связях между ними [1]. Одним из таких подходов является оптимальное квантование (Fine & Coarse Classing), или метод начальных и конечных классов. Процедура формирования конечных классов представляет собой уменьшение числа значений исходного набора данных за счет их объединения в пределах некоторого интервала с использованием информации о целевой переменной. В результате такого преобразования число значений переменной должно уменьшиться без существенного ущерба для информативности данных. В основе алгоритмов квантования лежит метод WoE-анализа (Weights of Evidence) [5]. В ходе исследования эмпирические предикторы диагноза коклюшной инфекции были подвергнуты WoE-анализу, каждому из них соответствовала бинарная выходная переменная (диагноз да/нет - событие/не событие). Затем произвели разбиение всего диапазона изменения признака на несколько начальных классов, для каждого из которых вычислили коэффициент WoE: где i - индекс начального класса; - относительная частота появления не событий в классе; - относительная частота появления событий в классе. На основе коэффициентов WoE вычисляется величина, определяющая значимость признака в модели бинарной классификации, называемая информационным индексом (вес доказательства, Information Value, ) по формуле Информационный индекс всегда является положительной величиной, на его основе определяется значимость признака по следующей методике: < 0,02 - значимость отсутствует; 0,02 ≤ < 0,1 - значимость низкая; 0,1 ≤ < 0,3 - значимость средняя; ≥ 0,3 - значимость высокая. Для оценки достоверности различий долей рассчитывали критерий Пирсона χ². Если расчетное значение критерия χ² было меньше его критического значения для уровня значимости 0,05 (α < 0,05), то различия считали статистически значимыми. Анализ данных выполняли с помощью программы Deductor Studio, входящей в аналитическую платформу Deductor Lite, разработанную в фирме Base Group Labs [4]. Результаты и их обсуждение Всего под наблюдением было 56 детей в возрасте от 2 мес. до 6 лет: 1-12 мес. - 62,5 % (35/56), 1-3 года - 16,0 % (9/56), старше 3 лет - 21,5 % (12/56). Дети госпитализировались в основном поздно - на 2-3-й неделе заболевания. Длительность госпитализации составила от 10 до 35 койко-дней. У всех детей была типичная клиническая картина этапности заболевания: отсутствие интоксикации, приступообразный спастический кашель с репризами, чаще в ночное время, заканчивающийся отхождением вязкой мокроты, иногда со рвотой. В 73,2 % (41/56) случаев заболевание было средней тяжести. Осложнения были зарегистрированы в каждом третьем случае - 35,7 % (20/56): острый обструктивный бронхит - 60,0 % (12/20), внебольничная пневмония - 35,0 % (7/20), острый отит 5,0 % (1/20). Основную группу исследования составили 23 ребенка (41,0 %), у которых диагноз не был подтвержден (серологически и/или бактериологически). В группу сравнения вошли 33 ребенка (59,0 %) с лабораторно верифицированной коклюшной инфекцией: бактериологическое подтверждение - 12,1 % (4/33) случаев, серологическое (РА) - 87,9 % (29/33) случаев. Методом WoE-анализа определена значимость эмпирически выбранных диагностических предикторов для обеих групп исследования: вычислены значения информационного индекса и определен их ранг. Высокая значимость (ранг) информационного индекса ( ≥ 0,3) получена для следующих диагностических предикторов: - отсутствие вакцинации против коклюша - = 3,44 (1-е ранговое место), в основной группе ни один ребенок не был привит против коклюша (вакцинопрофилактика в группе сравнения - 50,0 %), р = 0,07; - возраст до 1 года - = 2,93 (2-е ранговое место). Средний возраст детей основной группы составил 1,14 - доверительный интервал (0,96; 1,32), в группе сравнения - 3 года, доверительный интервал (1,87; 4,13), р = 0,004; - лейкоцитоз Le > 15·109 - = 0,93 (3-е ранговое место). В общем анализе крови у детей основной группы лейкоцитоз выше 15·109 лимфоцитарного характера при нормальной СОЭ был у 64,2 % детей против 18,7 % в группе сравнения, р = 0,02; - сведения о контакте в анамнезе - = 0,4 (4-е ранговое место). Контакт с длительно кашляющим лицом имел место у всех детей основной группы по сравнению с 50,0 % в группе сравнения, р = 0,07. Выводы 1. Клиническая картина современного коклюша у госпитализированных детей является типичной и характеризуется этапностью течения, отсутствием интоксикации, наличием приступообразного спастического кашля с репризами, чаще в ночное время суток, заканчивающегося отхождением вязкой мокроты, иногда с рвотой. 2. Диагноз коклюшной инфекции верифицируется лабораторными методами только у 59,0 % больных детей: в 12,1 % случаев бактериологическим методом, в 87,9 % случаев серологическим (РА). 3. При отрицательном результате бактериологического/серологического исследования и наличии типичной клинической картины коклюша можно использовать в качестве диагностических следующие статистически значимые признаки - предикторы: отсутствие вакцинации против коклюша, возраст до 1 года, выраженный лейкоцитоз (Le > 15·109) лимфоцитарного характера при нормальной СОЭ и контакт с длительно кашляющим человеком.

About the authors

A V Deryusheva

Email: derucheva@mail.ru

I I Lvova

N S Degotina

N V Banko

E Yu Uvarova

References

Supplementary files