Предикторы клинико-эпидемического диагноза коклюша у детей

Полный текст

Введение Коклюш является актуальной проблемой детской инфекционной патологии, так как даже на фоне вакцинопрофилактики он встречается среди детей и взрослых, при этом возможны летальные исходы у детей раннего возраста [3]. Несмотря на то что на протяжении многих десятилетий клиника коклюша хорошо изучена, уровень диагностики данного заболевания низкий, а несвоевременный диагноз обусловливает ошибки в лечении и существенно отражается на исходе заболевания [2]. Поэтому весьма необходимой является разработка современных предикторов клинико-эпидемического диагноза коклюша у детей. Цель исследования - на основании изучения особенностей современной коклюшной инфекции у госпитализированных детей разработать достоверные предикторы клинико-эпидемического диагноза. Материалы и методы исследования Работа выполнена в детском отделении ГБУЗ ПК ККИБ г. Перми - базовом лечебно-профилактическом учреждении кафедры детских инфекционных болезней ФГБОУ ВО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера МЗ РФ в 2015 г. Изучены истории болезни 56 детей (сплошная выборка), госпитализированных с подозрением на коклюшную инфекцию. Проведено педиатрическое и лабораторное обследование в динамике. Верификация диагноза осуществлялась путем проведения двукратного бактериологического исследования слизи ротоглотки, а также серологического исследования (РА) сыворотки крови в динамике заболевания. Стандартное обследование включало в себя общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, серологическое и бактериологическое исследование. Критерии включения в исследование: клинико-эпидемиологическое и/или лабораторное подтверждение диагноза «коклюш»; письменное информированное согласие родителей. Диагноз заболевания ставился в соответствии с общепринятой классификацией, предусматривающей определение заболевания по типу, клиническим формам, тяжести и осложнениям. Серологическая диагностика коклюша проводилась методом иммуноферментного анализа с использованием тест-системы Ridascreen/Bordetella pertussis/ (R-biofarm AМG, Германия), позволяющей выявить антитела различных классов (IgM, IgA, IgG) к коклюшному токсину и филаментозному гемагглютинину. Пороговый уровень для IgM составлял 17 ЕД/мл, IgA - 26 ЕД/мл, IgG - 18 ЕД/мл. Микробиологическое исследование штаммов B. pertussis, B. parapertussis и B. Bronchiseptica проводили согласно «Инструкции по бактериологическому и серологическому исследованиям при коклюше и паракоклюше» (1984). В качестве клинико-эпидемических критериев диагноза нами было выбрано девять признаков: возраст (годы), прививочный анамнез (привит/не привит), сведения о контакте с длительно кашляющим человеком (да/нет), длительность заболевания до поступления в стационар (дни), особенности анамнеза до заболевания (частые ОРВИ, перинатальная отягощенность), лейкоцитоз более 15·109 лимфоцитарного характера при нормальной скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Учитывались также тяжесть заболевания, наличие осложнений, число койко-дней госпитализации. Критерии были выбраны эмпирическим путем без предварительных расчетов. В предсказательной аналитике существует ряд подходов, позволяющих провести предварительную обработку данных с целью улучшения работы классификаторов, а также решить ряд сопутствующих задач: исследовать значимость входных переменных и в той или иной форме проверить гипотезы о причинных связях между ними [1]. Одним из таких подходов является оптимальное квантование (Fine & Coarse Classing), или метод начальных и конечных классов. Процедура формирования конечных классов представляет собой уменьшение числа значений исходного набора данных за счет их объединения в пределах некоторого интервала с использованием информации о целевой переменной. В результате такого преобразования число значений переменной должно уменьшиться без существенного ущерба для информативности данных. В основе алгоритмов квантования лежит метод WoE-анализа (Weights of Evidence) [5]. В ходе исследования эмпирические предикторы диагноза коклюшной инфекции были подвергнуты WoE-анализу, каждому из них соответствовала бинарная выходная переменная (диагноз да/нет - событие/не событие). Затем произвели разбиение всего диапазона изменения признака на несколько начальных классов, для каждого из которых вычислили коэффициент WoE: где i - индекс начального класса; - относительная частота появления не событий в классе; - относительная частота появления событий в классе. На основе коэффициентов WoE вычисляется величина, определяющая значимость признака в модели бинарной классификации, называемая информационным индексом (вес доказательства, Information Value, ) по формуле Информационный индекс всегда является положительной величиной, на его основе определяется значимость признака по следующей методике: < 0,02 - значимость отсутствует; 0,02 ≤ < 0,1 - значимость низкая; 0,1 ≤ < 0,3 - значимость средняя; ≥ 0,3 - значимость высокая. Для оценки достоверности различий долей рассчитывали критерий Пирсона χ². Если расчетное значение критерия χ² было меньше его критического значения для уровня значимости 0,05 (α < 0,05), то различия считали статистически значимыми. Анализ данных выполняли с помощью программы Deductor Studio, входящей в аналитическую платформу Deductor Lite, разработанную в фирме Base Group Labs [4]. Результаты и их обсуждение Всего под наблюдением было 56 детей в возрасте от 2 мес. до 6 лет: 1-12 мес. - 62,5 % (35/56), 1-3 года - 16,0 % (9/56), старше 3 лет - 21,5 % (12/56). Дети госпитализировались в основном поздно - на 2-3-й неделе заболевания. Длительность госпитализации составила от 10 до 35 койко-дней. У всех детей была типичная клиническая картина этапности заболевания: отсутствие интоксикации, приступообразный спастический кашель с репризами, чаще в ночное время, заканчивающийся отхождением вязкой мокроты, иногда со рвотой. В 73,2 % (41/56) случаев заболевание было средней тяжести. Осложнения были зарегистрированы в каждом третьем случае - 35,7 % (20/56): острый обструктивный бронхит - 60,0 % (12/20), внебольничная пневмония - 35,0 % (7/20), острый отит 5,0 % (1/20). Основную группу исследования составили 23 ребенка (41,0 %), у которых диагноз не был подтвержден (серологически и/или бактериологически). В группу сравнения вошли 33 ребенка (59,0 %) с лабораторно верифицированной коклюшной инфекцией: бактериологическое подтверждение - 12,1 % (4/33) случаев, серологическое (РА) - 87,9 % (29/33) случаев. Методом WoE-анализа определена значимость эмпирически выбранных диагностических предикторов для обеих групп исследования: вычислены значения информационного индекса и определен их ранг. Высокая значимость (ранг) информационного индекса ( ≥ 0,3) получена для следующих диагностических предикторов: - отсутствие вакцинации против коклюша - = 3,44 (1-е ранговое место), в основной группе ни один ребенок не был привит против коклюша (вакцинопрофилактика в группе сравнения - 50,0 %), р = 0,07; - возраст до 1 года - = 2,93 (2-е ранговое место). Средний возраст детей основной группы составил 1,14 - доверительный интервал (0,96; 1,32), в группе сравнения - 3 года, доверительный интервал (1,87; 4,13), р = 0,004; - лейкоцитоз Le > 15·109 - = 0,93 (3-е ранговое место). В общем анализе крови у детей основной группы лейкоцитоз выше 15·109 лимфоцитарного характера при нормальной СОЭ был у 64,2 % детей против 18,7 % в группе сравнения, р = 0,02; - сведения о контакте в анамнезе - = 0,4 (4-е ранговое место). Контакт с длительно кашляющим лицом имел место у всех детей основной группы по сравнению с 50,0 % в группе сравнения, р = 0,07. Выводы 1. Клиническая картина современного коклюша у госпитализированных детей является типичной и характеризуется этапностью течения, отсутствием интоксикации, наличием приступообразного спастического кашля с репризами, чаще в ночное время суток, заканчивающегося отхождением вязкой мокроты, иногда с рвотой. 2. Диагноз коклюшной инфекции верифицируется лабораторными методами только у 59,0 % больных детей: в 12,1 % случаев бактериологическим методом, в 87,9 % случаев серологическим (РА). 3. При отрицательном результате бактериологического/серологического исследования и наличии типичной клинической картины коклюша можно использовать в качестве диагностических следующие статистически значимые признаки - предикторы: отсутствие вакцинации против коклюша, возраст до 1 года, выраженный лейкоцитоз (Le > 15·109) лимфоцитарного характера при нормальной СОЭ и контакт с длительно кашляющим человеком.

Об авторах

Анна Владимировна Дерюшева

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: derucheva@mail.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

Ирина Иосифовна Львова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой детских инфекционных болезней 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

Наталья Сергеевна Леготина

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

аспирант, ассистент кафедры детских инфекционных болезней 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26

Наталья Витальевна Банько

Пермская краевая клиническая инфекционная больница

заведующий инфекционным отделением № 6 614039, г. Пермь, ул. Соловьева, 9А

Елена Юрьевна Уварова

Пермская краевая клиническая инфекционная больница

педиатр-иммунолог инфекционного отделения № 6 614039, г. Пермь, ул. Соловьева, 9А

Список литературы

Дополнительные файлы