Колостомия при острой опухолевой толстокишечной непроходимости в дежурном хирургическом стационаре: клинические рекомендации и реальная клиническая практика

Полный текст

Введение

Ежегодно в мире регистрируется 500–600 тыс. новых случаев колоректального рака. В Российской Федерации данный показатель достигает 45 тыс. случаев диагностики в год и занимает 4-е место в группе онкологических заболеваний, уступая лишь таким заболеваниям, как рак легкого, желудка и молочной железы. По ряду организационных причин пациенты с осложненным раком ободочной кишки «выпадают» из отработанного механизма специализированной онкологической помощи. Связано это с тем, что 30 % пациентов с впервые выявленным раком ободочной кишки будут экстренно оперированы по поводу осложнений: у 80 % будет выявлена кишечная непроходимость, у 15 % – перфорация кишки [1–3]. Экстренная хирургическая помощь больным с осложненным раком ободочной кишки оказывается в основном в хирургических отделениях общего профиля врачами-хирургами, не имеющими специальной подготовки по онкологии и колопроктологии, что, по мнению онкологов, является одной из причин тактических и технологических ошибок.

Вопросы выбора объема и вида оперативного вмешательства у данной категории пациентов по настоящее время являются актуальной темой для дискуссии. Однако, в соответствие с резолюцией XV Съезда Общероссийской общественной организации «Российское общество хирургов им. академика В.С. Савельева», в 2023 г. достигнут некоторый консенсус. Соглашение хирургического сообщества заключается в необходимости устранения острой опухолевой кишечной непроходимости за счет эндоскопического стентирования или формирования разгрузочной кишечной стомы с использованием лапароскопических технологий. При этом у тяжелых и нестабильных пациентов следует воздерживаться от выполнения объемных резекционных оперативных вмешательств, за исключением ситуаций, когда они являются единственно возможным способом сохранения жизни больного. Памятуя о высоком проценте интраоперационной первичной диагностики осложненных форм рака ободочной кишки в условиях кишечной непроходимости, перфорации или перитонита, вопросов, касающихся выполнимости лапароскопических вмешательств и стентирования, становится всё больше [4–6]. Также стоит отметить, что дальнейшая маршрутизация данных пациентов на этап специализированной онкологической помощи существенно зависит от послеоперационных осложнений, менталитета больного и дефектов организации медицинской помощи, что в конечном счете может привести к неудовлетворительным результатам [7–9].

Цель исследования – провести анализ ближайших и отдаленных результатов применения колостомии у пациентов с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью.

Материалы и методы исследования

В исследование включены результаты обследования и лечения 552 пациентов с диагнозом «обтурационная острая кишечная непроходимость» и локализацией опухоли в нисходящей ободочной и сигмовидной кишке, которые были госпитализированы в дежурные хирургические стационары Самарской области в период с 2015 по 2020 г. Все пациенты дали добровольное информированное согласие на включение результатов их обследования и лечения в исследование.

Критерием включения пациентов в исследование был факт наложения им разгрузочной двуствольной колостомы, проксимальнее от опухоли.

Критерием исключения из исследования являлась выполненная первичная резекция кишки с удалением опухоли.

Тип исследования – нерандомизированное многоцентровое ретроспективное непрерывное последовательное контролируемое.

Были выделены две группы больных из общей группы пациентов с колостомией: I группа – 117 пациентов с операбельной и резектабельной опухолью, которым впоследствии была показана радикальная операция в онкологическом диспансере, II группа – 435 пациентов с неоперабельной и нерезектабельной опухолью, у которых колостомия была фактически завершающим оперативным вмешательством.

Проведен сравнительный анализ обеих групп по основным показателям исходного состояния пациентов, стратификация тяжести сопутствующих заболеваний.

Выполнен анализ общих результатов лечения пациентов, исходов госпитализации и обращений в Самарский областной клинический онкологический диспансер для заключительного специализированного лечения.

Неоперабельность опухоли расценивалась на основании признаков отдаленного метастазирования и прорастания окружающих органов и тканей.

В соответствии с клиническим рекомендациями операцией выбора у данных пациентов являлась колостомия. Двуствольную колостому формировали максимально близко к зоне опухоли.

При выписке формировали направление пациента на дальнейшее обследование и лечение в региональный онкологический диспансер

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью программы Microsoft office 2010, лицензия № 661988271 (Microsoft, США). Различия показателей считали значимыми при вероятности безошибочного прогноза 95 % и более (p < 0,05).

Результаты и их обсуждение

В I группе было 63 мужчины (53,8 %) и 54 женщины (46,2 %), во II группе 261 мужчина (60 %) и 174 женщины (40 %) (c² = 1,44; p > 0,05). Возраст пациентов колебался от 52 до 94 лет. Средний возраст в I группе составил 62,88 ± 13,43 года, во II группе – 71,26 ± 13,14 года (t – Стьюдента = 15,91; p < 0,05), что свидетельствовало о превалировании возрастных пациентов в группе с неоперабельными и запущенными опухолями.

Стратификация тяжести сопутствующих заболеваний выполнялась путем расчета по шкале ASA. В I группе показатель составил 2,71 ± 0,76, во II – 3,17 ± 1,05 (t-Стьюдента = 0,81; p > 0,05). Несмотря на более запущенный онкологический процесс у пациентов II группы, статистически значимых различий в оценке физического статуса пациентов по шкале ASA между группами выявлено не было. Однако общий показатель был достаточно высоким и составил 2,95 ± 0,94, что свидетельствовало о превалировании пациентов с градацией ASA III (тяжелыми системными заболеваниями).

Нами были проанализированы результаты лечения пациентов в обеих группах (табл. 1).

 

Таблица 1

Результаты лечения пациентов с острой опухолевой толстокишечной непроходимостью, которым была выполнена колостомия

Группа пациентов	Летальный исход, абс. (%)	Выписано, абс. (%)	В том числе пациенты с повторными операциями в онкодиспансере, абс. (%)	Заключительное лечение в онкодиспансере, абс. (%)
I группа, n = 117 (21,2 %)	15 (12,8)	102 (87,2)	24 (20,51)	20 (19,6)
II группа, n = 435 (78,8 %)	102 (23,5)	333 (76,5)	92 (21,1)	44 (13,2)
Итого	117 (21,2)	435 (78,8)	116 (21,01)	64 (14,7)
Критерий	c2 = 6,23,; p < 0,05		c2 = 0,23; p > 0,05	c2 = 2,54; p > 0,05

 

Общая летальность в обеих группах составила (21,2 %). В I группе умерли 15 больных (12,8 %), во II – 102 (23,5 %). Статистически значимые различия в летальности между группами обусловлены более тяжелым состоянием у пациентов с неоперабельной опухолью.

Повторные операции были выполнены 24 пациентам (20,51 %) I группы и у 92 (21,1 %) – II. Различия между группами были статистически не значимыми (c² = 0,23; p < 0,05), что свидетельствует о одинаково высокой вероятности возникновения ранних и поздних осложнений, препятствующих своевременной госпитализации основной массы пациентов с колостомой в онкодиспансер.

Основные причины повторных операций представлены в табл. 2.

 

Таблица 2

Причины повторных операций в зависимости от группы больных

Группа пациентов	Причины повторных операций
	прогрессирующий перитонит (ИБП по В.С. Савельеву 13 баллов и более), абс. (%)	порочная стома, несостоятельность, абс. (%)	диастатический разрыв в зоне опухоли, абс. (%)	кровотечение из опухоли, абс. (%)
Пациенты с повторными операциями из I группы, n = 24	9 (37,5)	7 (29,2)	2 (8,3)	6 (25)
Пациенты с повторными операциями из II группы, n = 92	20 (21,7)	32 (34,8)	27 (29,3)	13 (14,1)
Итого	29 (25)	39 (33,6)	29 (25)	19 (16,4 %)
Критерий	c2 = 2,52; p > 0,05	c2 = 0,27; p > 0,05	c2 = 4,48; p < 0,05	c2 = 1,64; p > 0,05

 

Прогрессирующий перитонит (ИБП по В.С. Савельеву 13 баллов и более) наиболее часто был выявлен у пациентов I группы, а порочная стома и диастатический разрыв в зоне опухоли – у пациентов II группы.

Следует отметить, что большинство причин несостоятельности стомы, формирования порочных стом и диастатического разрыва кишки в зоне опухоли возникали вследствие попыток сформировать двуствольную колостому как можно ближе к опухоли.

Хирург, оперируя пациента с толстокишечной непроходимостью, сталкивается с перераздутой, истонченной толстой кишкой, что существенным образом влияет на состоятельность колостомы в раннем послеоперационном периоде (рис. 1).

 

Рис. 1. Пациентка И., 56 лет. Рак сигмовидной кишки. Острая толстокишечная опухолевая непроходимость.

 

Диастатическое растяжение слепой и поперечно-ободочной кишки

Памятуя об агрессивном инфильтративном процессе в зоне опухолевого роста, сокращении брыжейки вследствие воспаления, процесс формирования колостомы требует от хирурга взвешенного подхода для определения наиболее безопасной зоны формирования наружного кишечного свища. И здесь возникает дилемма: с одной стороны, недостаточно близкое к опухоли формирование стомы может способствовать диастатическому разрыву отводящей петли в зоне опухоли, а с другой стороны, попытки избыточного выведения стомы как можно ближе к опухоли создают риск ее несостоятельности, миграции в брюшную полость и развития перитонита.

Приведем клинический пример, отражающий один из вариантов возникшего стомического осложнения.

Клинический пример

Пациентка К., 84 года, ИБ № 1244323, была доставлена в экстренный хирургический стационар с клиникой острой кишечной непроходимости. Диагноз был подтвержден клинически и рентгенологически. После кратковременной предоперационной подготовки пациентке была выполнена лапаротомия, выявлена операбельная опухоль сигмовидной кишки. Как можно ближе к опухоли выведена двуствольная сигмостома. Пациентка выписана с улучшением на 7-е сутки с рекомендациями дальнейшего лечения и обследования в онкологическом диспансере. Со слов больной, пациентка в течение недели после выписки обратилась в онкодиспансер, где ей было назначено обследование для плановой госпитализации. В ходе регулярных поездок для обследования (в течение 5 недель) пациентка стала отмечать боли в области стомы (рис. 2). Обратившись к онкологу, была направлена в экстренный хирургический стационар с диагнозом «миграция сигмостомы. Перитонит?».

 

Рис. 2. Пациентка К., 82 года. Миграция сигмостомы. Отграниченный каловый перитонит

 

Хирургом стационара была выполнена операция Гартмана без использования онкологических принципов радикализма. Пациентка была выписана с улучшением на 12-е сутки с рекомендациями дальнейшего лечения и обследования в онкологическом диспансере. Однако повторного факта обращения в онкодиспансер выявлено не было.

Данный клинический пример наглядно демонстрирует важность длительности маршрутизации пациентов в онкологический стационар для дальнейшего лечения – при задержке в оказании специализированной онкологической помощи возможно развитие осложнений, которые для планового оперативного вмешательства могут являться противопоказанием.

Только лишь у 64 выписанных пациентов (14,7 %) со сформированной колостомой наблюдали заключительное лечение в онкологическом диспансере. Операбельность опу­холи статистически значимо не влияла на продолжение пациентами лечения: в I группе 20 (19,6 %) из 102 пациентов обратились в онкодиспансер, во II группе – 44 (13,2 %) из 333 (c² = 2,54; p > 0,05).

Низкое значение данного показателя может быть обусловлено различными факторами: прогрессия заболевания и смерть до этапа госпитализации, отсутствие ответственного отношения пациента к своему здоровью, организационные издержки при подготовке к госпитализации в онкодиспансер и другие. Данные факторы весьма реальны и свидетельствует о проблемах преемственности между хирургическими стационарами и онкологической службой [10–12].

Сроки госпитализации 64 пациентов, обратившихся в онкодиспансер, были различные. В срок до 60 дней после выписки из хирургического стационара в онкологический диспансер обратились 13 пациентов из обеих групп (20,3 %), более 60 дней – 51 пациент (79,7 %) (табл. 3).

 

Таблица 3

Результаты окончательного специализированного лечения пациентов в онкологическом диспансере

Пациенты, обратившиеся в онкологический диспансер, n = 64	Срок обращения		Вид лечения
	до 60 дней, абс. (%)	более 60 дней, абс. (%)	радикальная операция (резекция кишки с опухолью, ререзекция кишки с опухолью с D-2-лимфаденэктомией), абс. (%)	циторедуктивная операция, абс. (%)
I группа, n = 20	6 (30)	14 (70)	8 (40)	–
II группа, n = 44	7 (15,9)	37 (84,1)	–	33 (75)
Итого	13 (20,3)	51 (79,7)	8 (12,5)	33 (51,5)

 

В онкологическом диспансере радикальная операция оказалась возможной у 8 (40 %) пациентов из I группы (рис. 3), а циторедуктивная операция – у 33 (51,5 %) человек из II группы. К сожалению, судьба большинства пациентов, не обратившихся в онкологический диспансер, неизвестна. Однако, учитывая большинство публикаций, свидетельствующих о 5-летней выживаемости пациентов с осложненными формами рака толстой кишки без специализированного лечения, можно предположить, что она была трагичной.

В нашем исследовании за период 2015–2020 гг. общая летальность пациентов, которым в соответствии с клиническими рекомендациями операцией выбора являлась колостомия, составила 21,2 %. В Российской Федерации в 2022 г. показатель послеоперационной летальности при опухолевой кишечной непроходимости составил 19,57 % [13–15]. Показатели являются сопоставимыми, что свидетельствует о верной стратегии лечения данной группы больных и необходимости отдавать предпочтение именно разгрузочным проксимальным колостомам.

Однако, памятуя, что заключительное лечение в онкологическом диспансере было зафиксировано лишь у 14,7 % стомированных пациентов, можно сделать вывод, что результаты, по сути говоря, неудовлетворительные и обусловливают необходимость поиска путей решения данной проблемы.

Полагаем, улучшить отдаленные результаты возможно двумя путями [16–18]. С одной стороны, необходимо изменение принципов организации онкологической помощи в плане сокращения сроков дооперационного обследования, быстрейшего проведения обследования на этапе обращения в онкологический диспансер.

 

Рис. 3. Резецированная кишка с опухолью с D-2-лимфаденэктомией

 

С другой стороны, возможным путем решения данной проблемы может являться первичное резекционное вмешательство по онкологическому принципу с выведением одноствольной колостомы в ургентном хирургическом стационаре. Это позволит пациенту, даже в случае задержки с госпитализацией в онкологический диспансер, получить запас по времени и снизить частоту осложнений со стороны кишечной стомы [19; 20].

Выводы

1. Разгрузочная проксимальная колостомия остается ведущим вмешательством, направленным на разрешение кишечной непроходимости у пациентов с опухолью нисходящей ободочной и сигмовидной кишки, даже в условиях операбельности пациента.
2. Задержка с госпитализацией на специализированном этапе оказания онкологической помощи связана как с медицинскими и организационными аспектами, так и социально-бытовыми аспектами немедицинского характера и влияет на последующий результат радикальной операции.
3. Требуют пересмотры принципы организации онкологической помощи пациентам, выписанным с колостомой из дежурного хирургического стационара и направленным на радикальную операцию, в плане ускорения госпитализации и преемственности оказания специализированной помощи.
4. Необходимо повышение квалификации врачей-хирургов дежурных хирургических стационаров в плане овладения онкологическими принципами при выполнении первичной резекции ободочной кишки в случае принятия решения о возможности ее применения.

Об авторах

Е. А. Корымасов

Самарский государственный медицинский университет; Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина

Email: Alexey400074@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9732-5212
SPIN-код: 9928-6343

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии ИПО, заслуженный деятель науки РФ, главный внештатный хирург Министерства здравоохранения Самарской области

Россия, Самара; Самара

А. В. Фесюн

Самарский государственный медицинский университет; Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина

Автор, ответственный за переписку.
Email: Alexey400074@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-6356-8574
SPIN-код: 3824-0937

врач-хирург абдоминального хирургического отделения

Россия, Самара; Самара

М. Ю. Хорошилов

Самарский государственный медицинский университет; Самарская областная клиническая больница имени В.Д. Середавина

Email: Alexey400074@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9659-8881
SPIN-код: 6048-6009

кандидат медицинских наук, врач-хирург абдоминального хирургического отделения, доцент кафедры хирургии с курсом сердечно-сосудистой хирургии ИПО

Россия, Самара; Самара

Список литературы

Дополнительные файлы