Пятилетние результаты консервативной терапии больных с атеросклерозом артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии

Полный текст

Введение Хроническая ишемия нижних конечностей (ХИНК), основной причиной которой являются облитерирующие заболевания нижних конечностей (ХОЗАНК), встречается у 2-3 % населения, составляя более 20 % от всех сердечно-сосудистых заболеваний [7]. По другим данным, до 10 % населения Земли страдает этой патологией, причем с возрастом частота встречаемости данного заболевания возрастает [2]. Если перевести проценты в числа, то сразу становится очевидным весь масштаб проблемы. В 2013 г. население Земли составило 7 125 млрд человек, а диагноз хронической ишемии нижних конечностей имеют в анамнезе около 202 млн [3]. Принято полагать, что число случаев критической ишемии нижних конечностей (КИНК) варьируется от 50 до 100 на каждые 100 тыс. населения в европейских странах и США. Как правило, для определения этого показателя применяются различные расчетные методы, позволяющие с большей или меньшей степенью уверенности судить о распространенности этой патологии [5]. На 1 января 2015 г. население РФ составило 146 млн 270 тыс. человек. Клинически выраженное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей, по данным отечественных исследователей, наблюдается у 2-3 % населения [5, 7], что составляет около 3 млн человек. В пересчете на население РФ количество больных с КИНК ежегодно достигает не менее 80 тыс. Основным методом лечения критической ишемии до сих пор остается хирургическое вмешательство. Реконструктивные операции в бедренно-подколенно-берцовой зоне давно разработаны и широко применяются в специализированных отделениях. Использование современных эндоваскулярных технологий, таких как баллонная ангиопластика и стентирование, в настоящее время также эффективно. Согласно данным А.В. Покровского и В.Н. Гонтаренко [4], в 2015 г. количество открытых и эндоваскулярных вмешательств на артериях нижних конечностей составило около 20 тыс. Но этого количества крайне недостаточно для спасения большого числа больных с КИНК. Кроме того, в 20-25 % случаев у пациентов с КИНК диагностируется дистальное поражение артерий, что значительно затрудняет, а по мнению некоторых авторов, и вовсе исключает проведение реконструктивных операций [1]. Именно поэтому консервативное лечение критической ишемии не утратило своей значимости. Понятие «критической ишемии» объединяет две последовательные стадии хронического заболевания артерий нижних конечностей - III и IV стадии по классификации А.В. Покровского-Фонтейна. III стадия - наличие постоянного болевого синдрома в ноге в покое, требующего введения анальгетиков; IV стадия - наличие некрозов или трофических язв в дистальных отделах конечности. Все это сопровождается крайне малой дистанцией безболевой ходьбы (ДБХ) - менее 50 м. Большую по численности часть больных с КИНК (до 70 %) составляют пациенты с III стадией заболевания. Цель исследования - дать оценку отдаленных результатов постоянного консервативного лечения критической ишемии III стадии при атеросклерозе артерий нижних конечностей согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению больных с заболеваниями периферических артерий (2010 г.) [6] на протяжении 5 лет наблюдения. Материалы и методы исследования С 2010 по 2015 г. на базе двух лечебных учреждений (ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница», ГБУЗ ЯО «Ярославский областной клинический госпиталь ветеранов войн») проводилось консервативное лечение и динамическое наблюдение за 34 больными с атеросклерозом артерий нижних конечностей инфраингвинальной локализации. Мужчин - 21, женщин - 13. Возраст пациентов - от 53 до 78 лет, в среднем 68,1 ± 4,8 г. Длительность заболевания при включении в исследование в среднем равнялась 4,5 ± 1,4 г. Курит более 10 лет 16 человек. У 6 выполнена высокая ампутация контралатеральной конечности более чем за 6 месяцев до включения в исследование. Из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь у 31 пациента, ишемическая болезнь сердца - у 15, сахарный диабет 2-го типа - у 4, хроническая обструктивная болезнь легких - у 5. Исходно, при включении больных в исследование, во время госпитализации в хирургический стационар, все пациенты проходили курс лечения препаратами группы простагландина Е1 от 40 до 60 мкг в сутки, внутривенно капельно, в течение 15-20 дней. Во всех наблюдениях удалось купировать явления КИНК: боли в ноге в покое перестали беспокоить, ДБХ увеличивалась на 15-30 м. В дальнейшем, на протяжении всего периода наблюдения, проводилось следующее лечение: статины в дозировке, подобранной индивидуально (целевые значения общего холестерина менее 4,0 ммоль/л, липопротеинов низкой плотности - менее 1,8 ммоль/л); препараты ацетилсалициловой кислоты, 75-100 мг в сутки, либо клопидогрел, 75-100 мг в сутки; дозированная ходьба на расстояние 1-2 км в день; препараты, рекомендованные для лечения сопутствующей патологии. Пациенты проходили курсовое лечение пентоксифиллином, 1000 мг в сутки, в течение 2 месяцев, 2 раза в год, и сулодексидом, 500 л.е. в сутки, по аналогичной схеме. При рецидивах КИНК проводили повторные госпитализации и лечение препаратами группы простагландина Е1 в указанных дозировках. Представленное выше лечение соответствует «Национальным рекомендациям по лечению больных с ХОЗАНК» (2013 г.). Тредмил-тест со скоростью 3 км/ч до появления болей в нижних конечностях (при невозможности выполнения тредмил-теста у больных после ампутации контрлатеральной конечности выполняли контролируемое врачом измерение ДБХ); ультразвуковое ангиосканирование и доплерография артерий ног. За основные критерии эффективности лечения принимались: сохранность конечности и изменение дистанции безболевой ходьбы, за вторичные - изменения линейной скорости кровотока (ЛСК) по берцовым артериям в нижней трети голени и лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ). Определяли среднее ± стандартное отклонение, доверительный интервал - 90 и 95 %. Для повторных измерений использовали критерий Вилкоксона. Для анализа зависимостей применяли коэффициент ранговой корреляции Спирмена. Уровень значимости был принят 0,05. Результаты и их обсуждение Только у 8 пациентов (24 %) на протяжении последующих 5 лет после первого курса лечения рецидива КИНК не отмечено. У них при дальнейшем лечении и обследовании не выявлено новых атеросклеротических окклюзий в магистральных артериях нижних конечностей. У 26 больных (76,5 %) за время наблюдения отмечено прогрессирование заболевания: в 12 случаях выявлена дополнительно окклюзия берцовых артерий, у 5 пациентов - окклюзия подколенной артерии и еще у 9 - окклюзия поверхностной бедренной артерии. За 5 лет наблюдения в 20 случаях (59 %) отмечались рецидивы КИНК от одного до трех раз в год, что требовало повторных госпитализаций для прохождения лечения препаратами группы простагландина Е1. При этом у двух пациентов за это время сформировались дистальные некрозы на стопе. В 6 (18 %) наблюдениях в сроки от одного до четырех лет отмечено прогрессирование заболевания с формированием гангрены стопы, что в дальнейшем потребовало выполнения высокой ампутации. Изначально среднее значение ДБХ равнялось 23 ± 9 м. В последующие пять лет наблюдения отмечен небольшой рост показателя. После первого года ДБХ составила 30 ± 12 м. Через два года наблюдения отмечено еще небольшое увеличение показателя до 34 ± 16 м. На третьем и четвертом году ДБХ равнялась 37 ± 14 и 39 ± 15 м (р = 0,05) соответственно. К концу пятого года показатель стал равен 38 ± 12 м (р = 0,05) (рис. 1, а). Данные изменения ДБХ статистически достоверны между исходными значениями и показателями четвертого и пятого годов наблюдения (р = 0,05). Необходимо отметить, что увеличение ДБХ связано не только с результатом консервативной терапии, но и с тем фактом, что у пациентов с более выраженной ишемией при формировании гангрены выполнены ампутации конечности и они выбывали из исследования. Значимой динамики в показаниях ЛПИ и ЛСК отмечено не было. Исходно ЛПИ составил 0,31 ± 0,04, в первый и второй годы оставался на прежнем уровне. На третьем и четвертом годах практически не изменился и составил 0,3 ± 0,03 и 0,31 ± 0,03 соответственно. К концу наблюдения значение ЛПИ составило 0,31 ± 0,02 (см. рис. 1, б). Изменения показателя статистически не достоверны. ЛСК изначально равнялась 13,3 ± 3,7, за первый и второй годы динамики не отмечено (13,6 ± 4,18 и 13,4 ± 5,0 соответственно). За третий и четвертый годы ЛСК незначительно увеличилась до 14,2 ± 4,8 и 14,3 ± 4,3 соответственно. К концу срока наблюдения показатель снизился до 12,2 ± 3,5 (см. рис. 1, в). Изменения статистически не достоверны по сравнению с исходными. 2.tif Рис. 1. Динамика ДБХ (а), ЛПИ (б) и ЛСК (в) у пациентов в зависимости от сроков наблюдения Выживаемость за 5 лет составила 88,2 %. Два пациента умерли на первом году исследования: один после выполненной ампутации нижней конечности, другой от острого инфаркта миокарда. Один больной умер на втором году из-за осложнений сопутствующей патологии (тяжелое течение хронической сердечной недостаточности), еще один на четвертом году наблюдения от острого инфаркта миокарда (рис. 2). Конечность сохранили 82 % случаев. Две ампутации нижней конечности были выполнены на первом году наблюдения, две на втором, еще две на третьем (рис. 3), все вследствие прогрессирования КИНК до IV степени и формирования гангрены стопы. 3.tif Рис. 2. График выживаемости пациентов в зависимости от сроков наблюдения 4.tif Рис. 3. График кумулятивной пропорции сохранности конечности у пациентов в зависимости от сроков наблюдения Для оценки результатов лечения были определены критерии его эффективности: 1) умеренное улучшение - снижение степени ишемии по классификации А.В. Покровского-Фонтейна (переход из III стадии заболевания во II) без рецидивов КИНК; 2) удовлетворительный результат - стабилизация состояния с рецидивами КИНК, не приведшими к ампутации конечности; 3) ухудшение - утяжеление степени ишемии до IV стадии с формированием некрозов на стопе; 4) неудовлетворительный результат - ампутация исследованной конечности; смерть от любой причины. В результате проведенного исследования у пациентов с III стадией заболевания через 5 лет наблюдения получены следующие результаты: - умеренное улучшение - 24 % (в 8 наблюдениях незначительное увеличение ДБХ без рецидива КИНК); - удовлетворительный результат - 44 % (у 15 пациентов за 5 лет наблюдались рецидивы КИНК, но без некрозов и ампутации конечности); - ухудшение - 6 % (у 2 больных на фоне рецидивов КИНК сформировались дистальные некрозы на стопе); - неудовлетворительный результат - 26 % (9 человек (6 высоких ампутаций, 4 смерти (одна у пациента с ранее выполненной ампутацией)). Выводы Консервативное лечение пациентов с периферическим атеросклерозом артерий нижних конечностей инфраингвинальной локализации при III стадии заболевания на протяжении пятилетнего наблюдения имеет достаточно высокую эффективность в плане сохранности конечности (82 %). Но, к сожалению, у большей части больных (60 %) отмечаются рецидивы КИНК, что требует частого повторения курсов стационарного лечения с использованием препаратов группы простагландина Е1. Положительные результаты лечения получены в общей сложности у 68 % пациентов. Следует подчеркнуть, что современная консервативная терапия этой стадии заболевания практически не влияет на ДБХ (основное проявление хронической ишемии), и поэтому качество жизни больных остается низким. Необходим дальнейший поиск новых современных способов лечения данной группы пациентов. Более значимые положительные результаты показывает использование при КИНК III степени в комплексном лечении генной терапии [9]. Ее применение позволяет улучшить качество жизни больных, прежде всего за счет значительного увеличения проходимого без болей в ногах расстояния [8].

Об авторах

Юрий Валентинович Червяков

Ярославский государственный медицинский университет, Ярославская областная клиническая больница

Email: Cheryurval@yandex.ru
доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры хирургии института последипломного образования, сердечно-сосудистый хирург отделения сосудистой хирургии 150000, г. Ярославль, ул. Революционная д. 5

Ольга Николаевна Власенко

Ярославский государственный медицинский университет

кандидат медицинских наук, аспирант кафедры хирургии института последипломного образования 150000, г. Ярославль, ул. Революционная д. 5

Хоай Нам Ха

Российский университет дружбы народов

аспирант кафедры хирургии 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, д.6

Список литературы

Дополнительные файлы