Влияние дооперационной фибрилляции предсердий на отдаленные результаты после коронарного шунтирования на работающем сердце©

Полный текст

Введение

Фибрилляция предсердий (ФП) поражает более 33 млн человек во всем мире [1]. Наличие ФП в анамнезе повышает риск инсульта в три раза, а инсульт у пациентов с ФП связан с более длительным пребыванием в больнице, инвалидностью и повышенной смертностью по сравнению с другими типами ишемического инсульта [2]. В 2019 г. увечилась частота выполнения коронарного шунтирования (КШ) в РФ и составила 40 313 операций [3]. У значительной части пациентов, перенесших КШ, до операции была диагностирована ФП. Текущие рекомендации поддерживают хирургическую абляцию по поводу ФП во время кардиохирургических вмешательств [4, 5]. Однако у значительной части больных по тем или иным причинам не выполняется хирургическая абляция во время кардиохирургических операций, в том числе и во время КШ. В последнем опубликованном анализе базы данных STS сообщается, что только 28 % пациентов с предоперационной ФП была выполнена хирургическая абляция во время КШ [4]. Mohammed A. Quader et al. [6] сообщили о снижении отдаленной выживаемости пациентов с дооперационной ФП. Однако отсутствуют исследования, изучающие влияние дооперационной ФП на риск развития инсульта и летальности в отдаленном периоде после КШ на работающем сердце (КШ off pump).

Цель исследования – изучить влияние дооперационной ФП на риск развития инсульта и летальности в отдаленном периоде после КШ off pump.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ результатов КШ off pump у 212 больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), которые были оперированы за период с мая 2009 г. по ноябрь 2013 г.

Критерии включения:

• возраст старше 18 лет,
• коронарное шунтирование на работающем сердце.

Критерии исключения:

• острый коронарный синдром,
• повторное коронарное шунтирование,
• вмешательство через мини-доступ,
• конверсия (переход на искусственное кровообращение во время операции),
• тромбоз левых камер сердца,
• больные, которым проводилась процедура Mazе, радиочастотная или криоабляция легочной вены,
• гемодинамически значимые поражения брахиоцефальных сосудов,
• патология клапанов сердца или аорты, которая требовала вмешательства,
• возраст старше 80 лет.

После проведения псевдорандомизации пациентов разделили на две группы:

• I группа – 82 человека с синусовым ритмом (СР) до операции,
• II группа (контрольная) – 102 пациента с ФП до операции.

Средний возраст включенных больных составил 61 ± 6,7 г., 95%-ный ДИ: 60–62; 54 (29,3 %) человека были старше 65 лет. Мужчин было 162 (88 %), женщин – 22 (12 %). Медиана наблюдения составила 93,5 (66,7–102,0) мес.

Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета программного обеспечения IBM SPSS Statistics 26 (Chicago,IL, USA). С целью минимизации смещения результатов и обеспечения максимальной сопоставимости групп выполнено их уравнение методом псевдорандомизации (Propensite Score Matching, PSM). Две переменные, которые потенциально могли повлиять на исход, были включены в логистическую регрессионную модель для выполнения PSM: возраст, фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). По указанным двум ковариантам проведена псевдорандомизация. Каждому наблюдению основной группы подбирали пару из контрольной группы, которая имела наиболее близкое значение PS (метод «ближайшего соседа», Nearest Neighborhood 1:1). Значение отрезка PS, составляющее 0,1 от стандартного отклонения логита PS, было достаточным для обеспечения сходства наблюдений в паре по имеющемуся набору кауфандеров. Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова – Смирнова. Количественные переменные, имеющие приближенно нормальное распределение, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (M ± SD), в случае отличного от нормального распределения – в виде медианы (интерквартильный размах 25-й и 75-й процентили), Me (Q1–Q3). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали за 0,05. Время до первого клинического события (летального исхода, инсульта) было оценено с использованием метода Каплана – Мейера. Одномерный или многомерный регрессионный анализ Кокса использовали для определения независимых факторов риска наступления конечных точек.

Основной конечной точкой являлась выживаемость и свобода от инсульта в отдаленном периоде. Кроме того, были изучены ранние послеоперационные осложнения, время нахождения в отделении реанимации и стационаре, 30-дневная летальность.

Результаты и их обсуждение

Демографические и дооперационные клинические характеристики пациентов статистически значимо не отличались в обеих группах, данные представлены в табл. 1, 2. В основном пациенты были с III–IV ФК стенокардии напряжения, в группе с СР – 57 (69,5 %) больных, в группе с ФП – 66 (64,7 %), р = 0,5 (см. табл. 1). По данным эхокардиографии большинство пациентов имели сохранную фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), медиана ФВ ЛЖ в группе с СР составила 50,5 (42,5–61,5) %, в группе с ФП – 52,0 (50,0–60,0) %, р = 0,2. Значительное снижение ФВ ЛЖ зафиксировано в группе с СР и в группе с ФП в двух случаях (по одному в каждой группе) – 1,2 и 1 % соответственно, р = 0,2. В группе с СР статистически значимо меньше объем левого предсердия (ЛП), медиана объема ЛП в группе с СР составила 65 (48–78) мл, в группе с ФП – 80 (68–100) мл, р = 0,002 (табл. 2). По данным ангиографии стволовое поражение левой коронарной артерии (ЛКА) в группе с СР имели – 38 (46,3 %) человек, в группе с ФП – 33 (32,4 %), р = 0,06; в основном больные были с трехсосудистым поражением коронарных артерий (КА): в группе с СР–66 (80,5 %), в группе с ФП – 86 (84,3 %), р = 0,5 (табл. 2).

По количеству наложения дистальных анастомозов коронарных артерий между группами статистически значимой разницы не было (табл. 3). Также не отмечено статистически значимой разницы по продолжительности операции: в группе с СР – 135 ± 50 мин, в группе с ФП – 160 ± 27,4 мин, р = 0,9.

Ранний послеоперационный период

Время нахождения в клинике было статистически значимо меньше в группе с СР, чем в группе с ФП (10 (9–11) и 14 (11–16) ч соответственно, р < 0,001). Не отмечено статистически значимой разницы в количестве периоперационных инфарктов миокарда (в группе с СР таковой произошел у одного (1,2 %) больного, в группе с ФП – у 2 (2 %), р = 0,7), инсультов (в группе с СР – у одного (1,2 %), в группе с ФП – у 3 (2,9 %), р = 0,6), 30-дневной летальности (в группе с СР таковая составила 0 %, в группе с ФП – умерли три человека (2,9 %), р = 0,2). Данные представлены в табл. 4.

 

Таблица 1

Демографические и дооперационные клинические характеристики пациентов

Показатель	СР, n = 82	ФП, n = 102	Р-value
Возраст, лет (M ± SD)	64 ± 7,3	62 ± 5,6	0,5
Возраст ≥ 65 лет, абс. (%)	21 (22)	33 (32,4)	0,3
Пол мужской, абс. (%)	72 (87,8)	90 (88,2)	0,9
ИМТ, кг/м2 (Me (Q1–Q3))	28,1 (24,5–32,8)	28,4 (26,5–34,1)	0,1
АГ, абс. (%)	38 (46,3)	61 (59,8)	0,07
СД, абс. (%)	10 (12,2)	16 (15,7)	0,5
ХОБЛ, абс. (%)	17 (20,7 %)	20 (19,6)	0,8
Инсульт в анамнезе, абс. (%)	1 (1,2)	5 (4,9)	0,2
ХСН III–IV ФК по NYHA, абс. (%)	33 (40,2)	53 (52)	0,1
Стенокардия напряжения III–IV ФК, абс. (%)	57 (69,5)	66 (64,7)	0,5
Перенесенный раннее ИМ, абс. (%)	60 (73,2)	69 (67,6)	0,5

Примечание: АГ – артериальная гипертензия, ИМ – инфаркт миокарда, ИМТ – индекс масса тела, СД – сахарный диабет, ФК – функциональный класс, ФП – фибрилляция предсердий, ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких, ХСН – хроническая сердечная недостаточность.

 

Таблица 2

Эхокардиографические и ангиографические параметры пациентов

Показатель	СР, n = 82	ФП, n = 102	Р-value
Поражение ствола ЛКА, абс. (%)	38 (46,3)	33 (32,4)	0,06
Трехсосудистое поражение КА, абс. (%)	66 (80,5)	86 (84,3)	0,5
ФВ ЛЖ, % (Me (Q1–Q3)	50,5 (42,5–61,5)	52,0 (50,0–60,0)	0,2
Классификация ФВ ЛЖ, абс. (%): нормальное значение ФВ незначительное снижение ФВ умеренное снижение ФВ значительное снижение ФВ	62 (75,6) 18 (22)   1 (1,2) 1 (1,2)	75 (73,5) 18 (17,6)  8 (7,8) 1 (1)	0,2
Переднезадний размер ЛР, см (M ± SD)	3,7 ± 0,5	4,4 ± 0,6	0,2
Объем ЛП, мл (Me (Q1–Q3)	65 (48–78)	80 (68–100)	0,02
СДЛА ≥50 мм рт. ст., абс. (%)	0 (0)	3 (3,2)	0,2

Примечание: КА – коронарные артерии, ЛКА – левая коронарная артерия, ОА – огибающая артерия, ПКА – правая коронарная артерия, ПМЖА – передняя межжелудочковая артерия, СДЛА – систолическое давление в легочной артерии, ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка.

 

Таблица 3

Интраоперационные параметры пациентов

Показатель	СР, n = 82	ФП, n = 102	Р-value
Количество шунтов, абс. (%): I II III IV V	8 (9,8) 16 (19,5) 32 (39) 22 (26,8) 4 (4,9)	6 (5,9) 19 (18,6) 41 (40,2) 33 (32,4) 3 (2,9)	0,7
Время операции, мин (M ± SD)	135 ± 50	160 ± 27,4	0,9

 

Отдаленный послеоперационный период

Медиана периода наблюдения составила 92 (62–102) месяца. Данные наблюдения в послеоперационном периоде собирали при телефонном интервьюировании пациентов и их родственников.

В отдаленном послеоперационном периоде статистически значимо меньше отмечено инсультов в группе с СР, чем в группе с ФП (в группе с СР 10-летняя свобода от инсульта составила 88,8 % а в группе с ФП – 71,8 %, p = 0,018), а также лучше отдаленная выживаемость у пациентов, относящихся к группе синусовым ритмом (в группе с СР 10-летняя выживаемость составила 79 %, в группе с ФП – 63,9 %, p = 0,016). Данные представлены на рис. 1, 2.

 

Таблица 4

Ранние послеоперационные осложнения

Показатель	СР, n = 82	ФП, n = 102	Р-value
Периоперационный ИМ, абс. (%)	1 (1,2)	2 (2)	0,7
Инсульт, абс. (%)	1 (1,2)	3 (2,9)	0,6
ФП после операции, абс. (%)	5 (6,1)	28 (27,5)	< 0,001 ОШ = 5,8 (2,1–15,8)
Рестернотомия по поводу кровотечения, абс. (%)	2 (2,4)	3 (2,9)	0,9
Время нахождения в реанимации, мин (Me(Q1–Q3)	32,0 (21,5–67,7)	23,0 (18,0–46,5)	0,3
Время нахождения в клинике, дней (Me(Q1–Q3)	10 (9–11)	14 (11–16)	< 0,001
30-дневная летальность, абс. (%)	0 (0)	3 (2,9)	0,2

Примечание: ИМ – инфаркт миокарда, ФП – фибрилляция предсердий.

 

Рис. 1. Кривая Каплана – Мейера, свобода от инсульта

 

Рис. 2. Кривая Каплана-Мейера, отдаленная выживаемость

 

По данным некоторых исследований [6–8], дооперационная ФП у кардиохирургических больных является независимым фактором риска непосредственной и отдаленной летальности. И.И. Чернов с соавт. [9] также показали, что одним из факторов рисков, которые влияют на отдаленную выживаемость после КШ off pump, является ФП в анамнезе. Поэтому для больных с изначальной ФП, подвергающихся кардиохирургическим операциям, должна рассматриваться необходимость осуществления процедуры Cox-Maze [10]. Во многих исследованиях было показано, что хирургическая абляция во время КШ у больных с ФП уменьшает риски летальных исходов в отдаленном периоде [4, 11–14].

В Европейских рекомендациях по реваскуляризации миокарда от 2018 г. и по лечению ФП от 2020 г. хирургическая облитерация, или закрытие ушка левого предсердия, может рассматриваться как вариант профилактики инсульта у пациентов с ФП, подвергающихся КШ [15, 10]. Это было доказано в ранее проведенных исследованиях и метаанализах, в том числе и с участием больных, которым выполнялось КШ off pump [16–19]. В одном из крупных РКИ LAAOS III было также показано, что хирургическая резекция ушка левого предсердия или клиппирование последнего уменьшает риски инсультов в отдаленном периоде [20].

Mohammed A. Quader et al. [6] проанализировали данные 46 984 пациентов, перенесших КШ между 1972 и 2000 г. Они определили, что предоперационная ФП является маркером тяжелой сердечно-сосудистой болезни и детерминантой плохой долгосрочной выживаемости.

По данным D.L. Ngaage et al. [7] дооперационная ФП у пациентов, перенесших КШ, увеличила риски отдаленной смертности от всех причин на 40 %, вероятность кардиальной смертности – примерно в 3 раза (ОР = 2,8), а риск серьезных неблагоприятных сердечных событий – в 2,5 раза. Наличие предоперационной ФП повышает риски последующего вмешательства, связанного с ритмом, несмотря на продолжающееся оптимальное лечение ФП.

N. Ad et al. [21] проанализировали данные 281 567 больных, перенесших изолированное КШ, и пришли к выводам, что дооперационная ФП связана с повышенным риском госпитальной летальности. Отрицательный эффект ФП может быть более значим у пациентов с фракцией выброса левого желудочка более 40 %.

S.C. Malaisrie et al. [22] показали, что дооперационная ФП была связана с более высокой госпитальной летальностью (ОШ = 1,5; p < 0,0001) и комбинацией послеоперационных осложнений, включая инсульт, почечную недостаточность, длительную вентиляцию, повторную операцию и инфекцию глубокой грудины (ОШ = 1,32; p < 0,0001). Пациенты с дооперационной ФП имели более высокий риск отдаленной смертности от всех причин и совокупный риск инсульта и системной эмболии по сравнению с пациентами без ФП. Через пять лет общая выживаемость в группах с дооперационной ФП по сравнению с группами без ФП, стратифицированная по шкале CHA2DS2-VASc, составила 74,8 против 86,3 % (1–3 балла), 56,5 против 73,2 % (4–6 баллов) и 41,2 против 57,2 % (7–9 баллов; все p < 0,001).

Выводы

Таким образом, у больных с дооперационной ФП выше частота отдаленных инсультов и летальных исходов по сравнению с пациентами с синусовым ритмом.

Об авторах

Сослан Таймусович Энгиноев

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии; Астраханский государственный медицинский университет

Email: Soslan.Enginoev@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8376-3104

кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург, ассистент кафедры сердечно-сосудистой хирургии ФПО

Россия, ул. Покровская Роща, 4, Астрахань, 414011; ул. Бакинская, 121, Астрахань, 414000

Дмитрий Анатольевич Кондратьев

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии

Email: dm_kond@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-9158-8799

кандидат медицинских наук, заведующий нейрохирургическим отделением № 1, сердечно-сосудистый хирург

Россия, ул. Покровская Роща, 4, Астрахань, 414011

Гасан Магомедзагирович Магомедов

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии

Email: gasan.m7772@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-1278-9278

сердечно-сосудистый хирург

Россия, ул. Покровская Роща, 4, Астрахань, 414011

Тамара Кулумбековна Рашидова

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии

Email: rash.toma@mail.ru

врач ультразвуковой диагностики, ассистент кафедры лучевой диагностики

Россия, ул. Покровская Роща, 4, Астрахань, 414011

Бакытбек Кайыпбекович Кадыралиев

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии имени С.Г. Суханова,
Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: kadyraliev.bakitbek@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4007-7665

кандидат медицинских наук, сердечно-сосудистый хирург

Россия, ул. Маршала Жукова, 35, Пермь, 614013; ул. Куйбышева, 39, Пермь, 614000

Игорь Ионович Чернов

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии

Email: cherigor59@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-9924-5125

кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по хирургии, сердечно-сосудистый хирург

Россия, ул. Покровская Роща, 4, Астрахань, 414011

Дмитрий Георгиевич Тарасов

Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии

Автор, ответственный за переписку.
Email: fcssh@astra-cardio.ru
ORCID iD: 0000-0002-0866-3939

кандидат медицинских наук, главный врач, сердечно-сосудистый хирург

Россия, ул. Покровская Роща, 4, Астрахань, 414011

Список литературы

Дополнительные файлы