Особенности ремоделирования брахиоцефальных артерий у больных нестабильной стенокардией

Полный текст

Введение Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - одно из самых распространенных заболеваний, которое является основной причиной смертности населения, в том числе в трудоспособном возрасте. Внедрение коронарографии позволило четко диагностировать локализацию и степень поражения сосудов сердца в фазу нестабильной стенокардии, но остаются нерешенными вопросы прогноза перехода в нестабильную форму с учетом состояния сосудов, доступных для неинвазивного исследования. В различных работах выяснено, что независимыми предикторами прогрессирования ИБС являются развитие дисфункции эндотелия, артериальной жесткости, изменение толщины комплекса интима-медиа (КИМ) и ремоделирование диаметра артериальных сосудов [1-3], но в этих работах не рассматривается одновременно комплекс сосудов брахиоцефальной области и их структурный тип при нестабильной стенокардии с учетом возраста больных. Цель исследования - охарактеризовать ремоделирование брахиоцефальных артерий с учетом морфологического типа у больных нестабильной стенокардией. Материалы и методы исследования Обследовано 66 больных нестабильной стенокардией (группа 1), средний возраст 61,3 ± 9,5 г. Группа сравнения включала 59 практически здоровых лиц (группа 2), средний возраст 53,7 ± 7,3 г. Группы были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1). У всех обследуемых проводилось детальное изучение жалоб и анамнеза заболевания, факторов риска и предшествующего лечения, а также инструментальное исследование, которое включало: электрокардиографию, эхокардиографию с допплерографией, дуплексное исследование сосудов на аппарате Vivid S7. Использовали стандартные показатели характера кровотока, состояния периферического сопротивления, рассчитывали индексы отношения толщины сосудистой стенки к внутреннему и наружному диаметру артерий и толщине комплекса интима-медиа (КИМ). Статистический анализ проводился с использованием программы Statistica 7.0 (StatSoft, USA). Результаты и их обсуждение Характеристика групп представлена в табл. 1. Таблица 1 Исходная клиническая характеристика групп Параметр Группа 1 (n = 66) Группа 2 (n = 59) р Возраст, лет 61,3 ± 9,5 53,7 ± 7,3 >0,05 Мужчины/женщины 40/26 29/30 > 0,05 ИМТ, кг/м2 29 ± 1,6 28,2 ± 1,4 > 0,05 Курение, кол-во чел. 27 26 > 0,05 САД, мм рт.ст. 140 ± 19,0 128 ± 17,7 0,006 ДАД, мм рт.ст. 84,5 ± 9,9 78,8 ± 9,5 0,012 Пульсовое АД, мм рт. ст. 55,5 ± 6,5 49,2 ± 8,4 0,005 ЧСС, уд./мин 65,4 ± 4,3 70,8 ± 5,2 0,004 Примечание: ИМТ - индекс массы тела; САД - систолическое артериальное давление; ДАД - диастолическое артериальное давление; ЧСС - частота сердечных сокращений. Результаты ультразвукового исследования брахиоцефальных сосудов в двух обследованных группах представлены в табл. 2-4. Анализ структурных характеристик плечеголовного ствола (ПГС) в двух группах выявил, что систолические и диастолические его диаметры достоверно больше в группе пациентов с нестабильной стенокардией по сравнению с группой здоровых (р = 0,0005). Это превышение составляет 16,7-18,6 %. Толщина стенки артерии также достоверно больше по сравнению с контрольной группой на 6,4 % (р = 0,027), а КИМ - на 12,0% (р = 0,001). Одновременно с этим соотношение СДвн/КИМ и КИМ/ТС в двух группах сохраняется одинаковым. Таблица 2 Сравнительная морфологическая характеристика плечеголовного ствола Параметр Группа 1 (n = 66) Группа 2 (n = 59) р1-2 СДвн, мм 12,4 ± 1,7 10,6 ± 0,9 0,0005 ДДвн, мм 12,1 ± 1,8 10,2 ± 0,9 0,0001 ТС, мм 1,64 ± 0,17 1,54 ± 0,2 0,027 КИМ, мм 1,3 ± 0,13 1,16 ± 0,17 0,001 КИМ/ДДвн 0,1 ± 0,01 0,1 ± 0,01 0,9 СДвн/КИМ 9,42 ± 1,3 9,1 ± 1,6 0,96 КИМ/ТС 0,8 ± 0,05 0,75 ± 0,04 0,35 Примечание: здесь и в табл. 3, 4: СДвн - внутренний систолический диаметр; ДДвн - внутренний диастолический диаметр; КИМ-комплекс интима-медиа; ТС - толщина стенки; КИМ/СДвн - отношение КИМ к систолическому диаметру сосуда, КИМ/ДДвн - отношение КИМ к диастолическому диаметру. Таблица 3 Сравнительная морфологическая характеристика правой общей сонной артерии Параметр Группа 1 (n = 66) Группа 2 (n = 59) р СДвн, мм 8,6 ± 2,2 6,6 ± 0,7 0,0001 ДДвн, мм 8,3 ± 2,2 6,2 ± 0,7 0,0002 КИМ, мм 0,9 ± 0,2 0,78 ± 0,2 0,016 КИМ/ДДвн 0,10 ± 0,01 0,12 ± 0,01 0,9 ТС, мм 1,18 ± 0,2 1,13 ± 0,2 0,3 СДвн/ТС 9,78 ± 1,6 8,63 ± 1,9 0,02 КИМ/ТС 0,76 ± 0,08 0,69 ± 0,07 0,003 Примечание: СДнар - наружный систолический диаметр; ДДнар - наружный диастолический диаметр. Таблица 4 Сравнительная морфологическая характеристика правой внутренней сонной артерии Параметр Группа 1 (n = 66) Группа 2 (n = 59) р СДвн, мм 7,3 ± 1,4 6,3 ± 1,1 0,06 ДДвн, мм 6,4 ± 1,6 5,3 ± 1,3 0,39 КИМ, мм 0,83 ± 0,1 0,68 ± 0,1 0,005 КИМ/ДДвн, мм 0,13 ± 0,1 0,13 ± 0,1 0,5 СДвн/ТС 6,5 ± 2,07 6,7 ± 2,04 0,4 КИМ/ТС 0,74 ± 0,06 0,68 ± 0,04 0,018 ТС, мм 1,12 ± 0,2 1,0 ± 0,2 0,001 В правой общей сонной артерии (ОСА) наблюдаются подобные же изменения (табл. 3), систолический диаметр больше на 30 % в группе пациентов с нестабильной стенокардией, а диастолический диаметр больше на 34 %, кроме одной особенности: толщина КИМ отличается от группы здоровых на 15 %, толщина стенки - на 6,5 %. Расширение артерии и увеличение КИМ не сопровождается утолщением стенки артерии, что привело к достоверному изменению коэффициентов СДвн/ТС и КИМ/ТС в группе. Результаты измерений морфологических параметров правой внутренней сонной артерии (ВСА) показали, что систолические и диастолические диаметры в группе пациентов с нестабильной стенокардией больше на 15,6-21,0 %, чем в группе здоровых. Наблюдается достоверно значимое увеличение КИМ (на 22 %) и толщины стенки данной артерии (на 12 %) в группе пациентов с нестабильной стенокардией (р = 0,0002). Одновременно с этим происходит (и достоверно) значимое увеличение отношения КИМ/ТС в группе пациентов с нестабильной стенокардией, при этом отношение СДвн/ТС не имеет достоверно значимых отличий с таковым в группе здоровых (р = 0,4). Анализ подгрупп по возрасту показал, что у больных ИБС с нестабильной стенокардией ремоделирование диаметров сосудов брахиоцефальной области идет неравномерно: раньше, к 40 годам, и в большей степени изменяется диаметр сосудов эластического типа (ПГС), затем - смешанного, в меньшей степени - мышечного. Процесс прогрессирует с возрастом и наиболее выражен в 60-69 лет. Увеличение систолического и диастолического диаметров ПГС у больных, по данным факторного анализа, ассоциируется с КДО ЛЖ (F1 = -0,96), а толщина стенки - с КДР и КСР ЛЖ (F2 = 0,93 и 0,89 соответственно), т.е. связано с нагрузкой, задаваемой сердцем. Уже в 40-49 лет у больных выявляется корреляция диаметров ПГС с увеличением фракции выброса (r = 0,58). Сформированное к 40 годам эксцентрическое ремоделирование ПГС усугубляется курением (r = 0,89) и турбулентностью кровотока в сосудах (r = 0,82). Диаметр ОСА также увеличен у больных, по сравнению со здоровыми, но статистической достоверности эти различия достигают к седьмому десятилетию жизни. В сосудах мышечного типа диаметры не отличаются от таковых у здоровых. У лиц с нестабильной стенокардией уменьшены индексы отношения диаметров к толщине сосудистой стенки, т.е. наибольшему изменению подвержена структура сосудистой стенки. Утолщение сосудистой стенки происходит за счет всех слоев, но преимущественно за счет утолщения КИМ и зависит от типа сосуда брахиоцефальной области. Утолщение адвентиции менее выражено в артериях эластического и смешанного типов, более выражено в артериях мышечного типа. Структурное ремоделирование внутренней и средней оболочки сосудов брахиоцефальной области также протекает неравномерно. КИМ ПГС у больных мало отличается от такового здоровых во все возрастные периоды, хотя в среднем по группе больных больше, чем у здоровых (р = 0,001). Показатели КИМ сосудов смешанного и мышечного типов у больных существенно больше уже к 40 годам (р = 0,05-0,01) и продолжает увеличиваться с возрастом. Свойства стенки сосудов разного структурно-функционального типа брахиоцефальной области оценены по модулю Юнга. Жесткость структур ПГС, ОСА, ВСА значительно больше у больных, чем у здоровых, во все возрастные периоды (р = 0,0001) и увеличивается с возрастом (р = 0,0002). Факторный анализ (ФА) показал, что для всех сосудов у больных ремоделирующими причинами являются АД пульсовое (F1 = 0,94), систолическое АД (F1 = 0,87) и в меньшей степени - концентрация триглицеридов (ТГ) в крови (F1 = 0,72). В то время как у здоровых повышение жесткости ПГС и ОСА обусловлено старением (F2 = 0,82) и курением (F2 = 0,72). Выводы У больных нестабильной стенокардией ремоделирование диаметров сосудов брахиоцефальной области идет неравномерно, раньше (к 40 годам) и в большей степени изменяется диаметр сосудов эластического типа. Процесс прогрессирует с возрастом. Ремоделирование диаметров связано с повышением насосной функции сердца. Структурное ремоделирование внутренней и средней оболочки брахиоцефальных артерий также протекает неравномерно: показатели КИМ ПГС у больных мало отличаются от таковых у здоровых во все возрастные периоды, а данные КИМ сосудов смешанного и мышечного типов у больных существенно больше уже к 40 годам и продолжают увеличиваться с возрастом. Жесткость стенки брахиоцефальных артерий всех типов у больных больше, чем у здоровых, и увеличивается с возрастом, ростом пульсового и систолического давления, дислипидемией.

Об авторах

Ярослава Борисовна Ховаева

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: yaroslavakh@rambler.ru

доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой терапии и семейной медицины ФДПО

Россия, 614000, Пермь, ул. Петропавловская, 26

Борис Васильевич Головской

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: yaroslavakh@rambler.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины ФДПО

Россия, 614000, Пермь, ул. Петропавловская, 26

Анастасия Владимировна Герасимова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: yaroslavakh@rambler.ru

ассистент кафедры терапии и семейной медицины ФДПО

Россия, 614000, Пермь, ул. Петропавловская, 26

Лариса Валентиновна Ермачкова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: yaroslavakh@rambler.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и семейной медицины ФДПО

Россия, 614000, Пермь, ул. Петропавловская, 26

Список литературы

Дополнительные файлы