Значение оценки биомеханических показателей при ортопедической коррекции двигательных нарушений у больных после перенесенного церебрального инсульта

Полный текст

Введение

Патология опорно-двигательной системы является одним из значимых последствий церебрального инсульта, но в доступной литературе решение проблемы ортопедической реабилитации постинсультных больных представлено недостаточно. При этом своевременность ортопедической диагностики, ранние сроки начала лечения, комплексность, адекватность назначения протезно-ортопедических изделий нередко являются залогом эффективности реабилитационных мероприятий и снижения процента инвалидизации больных после перенесенного инсульта [1–4, 11, 12, 15]. Ортопедическая реабилитация подразумевает коррекцию двигательных нарушений с оценкой динамики биомеханических показателей [6–8, 11, 12, 16–18].

Цель исследования ‒ изучить биомеханические особенности ортопедических нарушений у постинсультных больных и оценить возможности их коррекции.

Материалы и методы исследования

Обследовано 132 человека в позднем восстановительном периоде после перенесенного инсульта: мужчин – 100 (75,8 %), женщин ‒ 32 (24,2 %). Средний возраст составил 49,02 ± ± 6,32 г. Оценивали ортопедический статус. Диагностика состояния биомеханики опорно-двигательной системы осуществлялась с использованием реабилитационного комплекса TRUST-M. Проводили регистрацию составляющих ходьбы. Для получения объективных параметров равновесия и движения проводили стабилометрическое исследование, использовали стабилометрический комплекс ST-150.

Результаты и их обсуждение

Опорно-двигательный аппарат человека – это функциональная единая система. Возможности ее компенсаторно-приспособи тельных механизмов зависят от функционального состояния звеньев биокинематической цепи [8, 15]. Установлено, что микроструктурные повреждения формируются в скелете при нестандартных движениях и патологических установках. При вовлечении в патологический процесс нервов, сосудов и мышц происходит уменьшение механической прочности хрящевых и костных структур. Нарушение структуры опорно-двигательной системы начинается на минимальном уровне иерархической организации скелета. Информация от ног поднимется с периферии через мышечные волокна, сухожилия и суставные капсулы в спинной мозг через чувствительные волокна, а далее к мозжечку и коре головного мозга с последующей коррекцией мышц верхней половины туловища. Любое одностороннее повреждение проприоцептивной спиноцеребральной петли создает мышечный дисбаланс. Взаимосвязь опорно-двигательной системы с неврологической патологией обусловливает необходимость ортопедической коррекции двигательных нарушений у инвалидов после перенесенного инсульта с оценкой биомеханических показателей [6, 7, 13, 15, 17, 18].

Первичные двигательные нарушения обычно связаны с неврологическим дефицитом. В клинической картине у изученных больных наиболее яркими явились мышечно-тонические расстройства. Обычно это было повышение мышечного тонуса по спастическому типу. Вторичные двигательные нарушения были обусловлены формированием контрактур и костных деформаций. При гемипарезе после перенесенного инсульта обычное функциональное укорочение одной из конечностей на фоне мышечной дисфункции вызывало боковой наклон таза. При этом возникали его перекосы во фронтальной плоскости. Позвоночник с целью сохранения оси вертикального положения формировал компенсаторную дугу искривления. Несимметричность ног при стоянии и ходьбе вызывала ротацию таза с поясничным отделом позвоночного столба и противоротацию грудного отдела. Возникал биоэлектрический дисбаланс мышцы спины и грудной клетки. Неадекватные мышечные усилия вызывали формирование дегенеративно-дистрофических изменений позвонков, особенно на фоне патологической торсии бедра и большеберцовой кости. Наблюдаемые у постинсультных больных, нарушения осанки и деформации позвоночника являлись, преимущественно, адаптационными приспособлениями опорно-двигательной системы к биомеханически аномальным условиям функционирования [7, 8, 13, 15, 17, 18].

Основные клинические особенности двигательных нарушений в позднем восстановительном периоде инсульта были представлены паралитическим синдромом, который диагностирован у всех 132 больных (100 %).

Мы проанализировали паралитический синдром с учетом дальнейшей реабилитации инвалидов при использовании протезно-ортопедических изделий и назначения технических средств реабилитации. Гемипарез правосторонний выявлен у 65 человек (49,24 %), гемипарез левосторонний ‒ у 57 человек (43,18 %), центральный тетрапарез – у 10 (7,58 %). Были определены наиболее значимые биомеханические особенности паралитического синдрома. Так, ходьба у пациентов с гемипарезом нарушалась из-за нестабильности нижней конечности в тазобедренном, коленном и голеностопных суставах. Было установлено, что у пациентов с легким гемипарезом в позднем восстановительном периоде перенесенного инсульта темп ходьбы составлял 71,5 ± 6 шагов в минуту; количество шагов на 100 метров достигало 149,5 ± 10,5; длительность двойного шага – 1,5 ± 0,1 секунды (p < 0,05). При умеренном гемипарезе темп ходьбы составлял 59 ± 3,0 шага в минуту; количество шагов на 100 метров – 163 ± 5,0; длительность двойного шага – 2,1 ± 0,3 секунды (p < 0,05). При значительно выраженном гемипарезе темп ходьбы ограничивался 35,5 ± 3,5 шага в минуту, количество шагов на 100 метров составляло 210 ± 10,0 в минуту; длительность двойного шага – 2,5 ± 0,5 секунды (p < 0,05). По данным трехметрового теста среднее время ходьбы составляло 10,93 ± 0,06 секунды, что свидетельствовало о замедлении темпа ходьбы по сравнению со здоровыми людьми. Время цикла шага в среднем составляло 3,21 ± 0,09 секунды, что было практически в три раза ниже нормы. Таким образом, при гемипарезе в позднем восстановительном периоде инсульта формировался патологический стереотип ходьбы с изменением биомеханических параметров. Для изученных пациентов было характерно уменьшение темпа и времени ходьбы, увеличение цикла шага. Нарушалась скорость передвижения. У пациентов с правосторонним гемипарезом кинематические показатели ходьбы были изменены в большей степени, характеризовались выраженным отведением конечности. При левостороннем гемипарезе походка была связана с преобладанием сгибательной установки.

Из всего разнообразия клинических проявлений патологии опорно-двигательного аппарата выявлен ряд ключевых расстройств, влияющих на тяжесть биомеханических нарушений. Это боль, спастичность, контрактуры, функциональная асимметрия длины конечностей и перекос таза. Именно их сочетание определило формирование индивидуального варианта двигательного патологического стереотипа больного [6, 7, 13, 15–18]. Так, при проведении корреляционного анализа выявлена выраженная взаимосвязь тяжести ортопедических нарушений с асимметрией таза и длины конечностей. Взаимосвязь тяжести ортопедической патологии и асимметрии таза с перекосом вправо была высокой и составляла 95 % (r = 0,95; p = 0,05); влево – 90 % (r = 0,90; p = 0,05). Взаимосвязь тяжести ортопедической патологии и асимметрии длины правой руки составляла 75 % (r = 0,75; p < 0,05); левой – 70 % (r = 0,70; p < 0,05). Взаимосвязь тяжести ортопедической патологии и функциональной асимметрии длины правой и левой ног равнялась соответственно 70 % (r = 0,70; p < 0,05).

В позднем восстановительном периоде перенесенного церебрального инсульта сохранялись изменения мышечного тонуса в виде спастичности у всех изученных больных. При этом происходили органические изменения в суставах, формировались вторичные ортопедические нарушения, наиболее значимыми были контрактуры. Именно спастичность являлась важнейшим фактором их формирования. Контрактуры суставов констатировали у всех изученных больных. В дальнейшем развивались патологические установки стоп и нарушения осанки, возникали или прогрессировали в течение нескольких лет дегенеративно-дистрофические изменения суставов и позвоночника. Диагностировали деформации голени и стоп [12, 13, 15–18].

Так, спастичность в мышцах руки при постинсультном гемипарезе была распределена неравномерно. Более выраженной она оказалась в аддукторах плеча, пронаторах предплечья. Кисть и пальцы были согнуты, формировался «спастический кулак». Это являлось типичным вариантом патологической спастической установки руки. Кроме этого, у трети пациентов диагностировали резко выраженную гиперпронацию предплечья в сочетании с разгибанием пальцев, аддукцию, внутреннюю ротацию плеча, т.е «клешневидную» кисть. Констатировали контрактуры плечевых суставов на фоне гемипареза с доминированием нарушения приведения. В локтевых суставах оказалось значимо нарушено разгибание. Формировалась контрактура сгибательного типа, более выраженная при левостороннем гемипарезе. В то же время пронация и супинация в локтевых суставах составляла практически норму, приближаясь к 80 град. В лучезапястных суставах было нарушено сгибание практически в два раза относительно нормы движения, страдало разгибание, отведение и приведение, более выраженное в левой руке [14]. Диагностировали эквинусную установку правой стопы с тыльным разгибанием. Средние величины деформации составляли –1,31 град. Слева констатировали достаточно грубые изменения: так, деформация достигала –3,06 град. Подошвенное сгибание справа соответствовало 8,16 ± 3,03 град, а слева – 39,84 ± 5,38 град.

Любое ортопедическое вмешательство осуществляли на фоне или после проведения активного неврологического лечения. Основным методом ортопедической реабилитации постинсультных больных с нарушениями движений являлась лечебная физкультура, в задачи которой входило полное или частичное восстановление объема движений, силы в конечностях, возвращение навыков равновесия, ходьбы и самообслуживания. Протезно-ортопедические изделия давали возможность пациенту передвигаться и обеспечивали стабильное удержание сегментов конечности в заданном положении. Решить задачу вертикализации и передвижения одновременно позволяло использование оборудования: параподиума, тренажеров, специализированной мебели, роботизированной техники. Тренировка умения стоять и ходить являлась одной из составных частей комплексной терапии ортопедических последствий инсульта. Применяли трость, костыли или ходунки. При асимметрии длины ног менее 3 см использовали ортопедическую обувь с компенсацией укорочения, дополнительные стельки. Применяли физиотерапевтические процедуры, массаж, кинезиотерапию [1–5, 7–12, 14].

В динамике наблюдения за пациентами отмечали улучшение опороспособности, уменьшение спастичности и гипотрофии мышц конечностей. Увеличивался объем движений в суставах. После курса реабилитации у всех изученных больных наблюдалась положительная динамика функционирования опорно-двигательной системы с улучшением статических и кинематических показателей. Перестройка стереотипа стояния характеризовалась нормализацией положения центра массы тела во фронтальной плоскости, отмечалась тенденция нормализации стабилометрических показателей.

Выводы

1. Биомеханические показатели характеризуют тяжесть ортопедической патологии в позднем восстановительном периоде церебрального инсульта.
2. Биомеханические нарушения связаны с уменьшением темпа и времени ходьбы, увеличением цикла шага, нарушением скорости передвижения.
3. Своевременность биомеханической ортопедической диагностики и адекватность назначения протезно-ортопедических изделий являются залогом эффективности реабилитационных мероприятий после перенесенного инсульта.

Об авторах

Наталья Борисовна Щеколова

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Автор, ответственный за переписку.
Email: nb_sh@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии

Россия, 614000 г. Пермь, ул.Петропавловская 26

Владимир Анатольевич Бронников

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера; Центр комплексной реабилитации инвалидов

Email: nb_sh@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой физической культуры и здоровья с курсами медико-социальной и физической реабилитации ФДПО

Россия, 614000 г. Пермь, ул.Петропавловская 26; 614090, г. Пермь, ул. Лодыгина, 39

Вячеслав Михайлович Ладейщиков

Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера

Email: nb_sh@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры хирургии ФДПО

Россия, 614000 г. Пермь, ул.Петропавловская 26

Александр Михайлович Зиновьев

Центр комплексной реабилитации инвалидов

Email: nb_sh@mail.ru

травматолог-ортопед

Россия, 614090, г. Пермь, ул. Лодыгина, 39

Список литературы

Дополнительные файлы