Informative value of McIsaac scale for diagnosis of pediatric scarlatina

Full Text

Введение

Скарлатина является наиболее распространенной формой стрептококковой инфекции у детей, подлежащей обязательной официальной регистрации [6]. На протяжении многих десятилетий скарлатина характеризовалась высокой заболеваемостью, преобладанием тяжелых форм, грозными осложнениями и летальными исходами [2, 3]. В течение многих лет заболеваемость скарлатиной снижалась. Однако в последнее время наблюдается рост числа случаев по всему миру. В течение последнего десятилетия в ряде стран отмечались крупные вспышки. Например, во Вьетнаме зарегистрировано более 23 000 случаев, в материковом Китае – более 100 000 случаев. Меньшие вспышки произошли также в США и Канаде. Великобритания сообщила о крупнейшей вспышке с 1969 г. – около 13 000 случаев между сентябрем 2015 г. и апрелем 2016 г. [8].

На современном этапе скарлатина в большинстве случаев протекает в легкой форме, что приводит к поздней диагностике, частым диагностическим ошибкам, несвоевременному лечению, а также несвоевременному проведению противоэпидемических мероприятий в детских учреждениях [6]. Кроме того, многие из симптомов, связанных со скарлатиной, сходны с симптомами, вызванными другими распространенными детскими инфекционными заболеваниями, такими как аденовирусная инфекция, инфекционный мононуклеоз. Скарлатина является, главным образом, клиническим диагнозом, основные синдромы заболевания – интоксикация с лихорадкой, острый тонзиллит и характерная мелкоточечная сыпь. Известно, что у детей подавляющее большинство случаев острого тонзиллофарингита имеет вирусное происхождение (респираторные и энтеровирусы, вирус Эпштейна – Барр), а на долю бактериальной инфекции (бета-гемолитический стрептококк группы А) приходится до 20–30 % случаев [4]. К сожалению, как было убедительно продемонстрировано в нескольких крупных отечественных и зарубежных исследованиях, ни клиническая картина (включая наличие налетов на небных миндалинах и лихорадку), ни уровень маркеров воспаления (лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, концентрация С-реактивного белка и прокальцитонина) не обладают достаточной чувствительностью и специфичностью для дифференциальной диагностики вирусных и бактериальных тонзиллитов. Понимание низкой диагностической ценности отдельных симптомов и лабораторных показателей привело к созданию ряда ориентировочных клинических и клинико-параклинических шкал (Walsh, 1975; Breese, 1977; Centor, 1981; McIsaac, 1998), которые по сочетанию признаков позволяют определить вероятность стрептококковой (БГСА) этиологии тонзиллофарингита. Несложная для повседневного применения шкала R.M. Centor, разработанная в 1981 г., учитывает 4 признака: лихорадка (выше 38 °С), увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов, налеты на миндалинах, отсутствие кашля. В 1998 г. W.J. McIsaac модифицировал шкалу Centor, введя в нее возрастной фактор, что явилось существенным уточнением: дети в большей степени, нежели взрослые, подвержены риску возникновения стрептококковой инфекции, почему детский возраст и становится фактором, повышающим вероятность возникновения фарингита стрептококковой этиологии [4]. Как видно из шкалы McIsaac, даже при наборе наибольшего числа баллов вероятность БГСА-этиологии тонзиллофарингита составляет около 50 %, т.е. золотым стандартом выделения БГСА по-прежнему остается культуральное бактериологическое исследование материала с небных миндалин, которое при соблюдении всех условий забора материала, транспортировки и инкубации обладает 100%-ными показателями чувствительности и специфичности.

Цель работы – оценить статистические показатели информативности клинической шкалы McIsaac на примере скарлатины у детей.

Материалы и методы исследования

В проспективном исследовании (случай-контроль) участвовали дети, находившиеся на стационарном лечении в инфекционном отделении детской больницы. Основную группу составили 30 человек, получавших лечение по поводу скарлатины, контрольную – 25 человек, госпитализированных по поводу ОРВИ с проявлениями тонзиллофарингита. Критерии включения в основную группу исследования: возраст от 3 до 10 лет, среднетяжелая форма заболевания скарлатиной, верификация Streptococcus pyogenes бактериологическим методом в мазках с миндалин. Критерии включения в контрольную группу: возраст от 3 до 10 лет, среднетяжелая форма заболевания (ОРВИ), отсутствие Streptococcus pyogenes в мазках с миндалин.

На всех пациентов заполнялись карты шкалы McIsaac [7] с оценкой риска (%) развития стрептококковой инфекции в баллах: 0 баллов – 1–2 %, 1 балл – 5–10 %, 2 балла – 11–17 %, 3 балла – 28–35 %, 4 балла и более – 51–53 % [4]. Всем пациентам проводилось общеклиническое лабораторное исследование: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови. Для дифференциального диагноза с иерсиниозом больным основной группы проводили реакцию пассивной гемагглютинации, иммуноферментный анализ (IgM к иерсиниям). При бактериологическом исследовании слизи с миндалин выделяли чистую культуру гемолитического стрептококка Streptococcus pyogenes в соответствии с методическими рекомендациями производителя [1, 5].

Обработку полученных данных проводили традиционными методами математической статистики с использованием прикладных программ Biostat, Excel 2010. При обработке данных применяли методы описательной статистики, определялось среднее арифметическое, его ошибка (M ± m), стандартное отклонение. Чувствительность и специфичность клинико-диагностической шкалы McIsaac оценивали по таблице 2×2 частот, содержащей истинно положительные результаты, ложноотрицательные, истинно отрицательные и ложноположительные результаты.

Результаты и их обсуждение

Диагноз скарлатины устанавливался на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов комплексного лабораторного обследования. Оценка тяжести болезни проводилась на основании выраженности синдрома интоксикации, местных изменений в ротоглотке и сыпи. Средний возраст детей основной группы – 4 г. (межквартильный диапазон – 3,0–4,5 г.), при этом большинство (68 %) были в возрасте 3–4 лет. В основном дети поступали в зимне-весеннее время года. Все пациенты основной группы были направлены на госпитализацию с предварительным диагнозом «скарлатина». Сроки госпитализации были в основном ранними: на 2–3-й день заболевания госпитализировано 80 % детей.

У всех больных основной группы скарлатина протекала типично: в начальном периоде – интоксикация с повышением температуры до 38–39 ºС; боль в горле, на которую жаловались 83 % (25/30) детей при остром тонзиллите с гиперплазией миндалин и гиперемией различной степени интенсивности. Отсутствие кашля в острый период заболевания отмечали у 80 % (24/30) больных. Катаральный характер воспаления имел место у 66 % (20/30) детей, у остальных преобладали явления лакунарного тонзиллита, была диагностирована лакунарная ангина, сопровождавшаяся у 63 % (19/30) умеренным увеличением передних верхнешейных лимфатических узлов. Симптом Филатова отмечался у 73 % (22/30) больных.

Мелкоточечная сыпь в первые сутки болезни имела место только у 26 % (8/30) стационарных пациентов и была первым симптомом заболевания. В остальных случаях появилась на вторые сутки болезни. Локализация носила типичный характер: на сгибательных поверхностях конечностей, боковых поверхностях туловища, в естественных складках – на гиперемированном фоне. Сыпь в среднем сохранялась 6,0 ± 1,01 дня, постепенно угасая. На второй неделе болезни у 70 % (21/30) детей имело место крупнопластинчатое шелушение кожи.

Негладкое течение заболевания у 30 % (9/30) детей было в основном за счет развития гнойного или катарального отита. Поздних осложнений не было.

Общий анализ крови при поступлении больных основной группы: лейкоцитоз – 70 % (21/30), нейтрофильного характера – 38 % (8/21); в 4 % случаев – лейкопения. У 20 % (6/30) больных СОЭ превышала показатель 20 мм/ч.

Значения оценки по шкале McIsaac в основной группе распределились следующим образом: 1–2 балла – 0; 3 балла – 16,6 % (5/30); 4 балла – 30 % (9/30); 5 баллов – 53,4 % (16/30), при среднем значении 4,3 балла (стандартное отклонение – 0,7, стандартная ошибка среднего – 0,14). Таким образом, вероятность стрептококковой инфекции, вычисленная по шкале McIsaac для основной группы, имеет максимально возможное значение (более 51 %). При бактериологическом исследовании слизи с миндалин Streptococcus pyogenes выделен у 74 % (22/30) детей.

Средний возраст детей контрольной группы составил 4,6 г. (межквартильный диапазон – 3,0–5,0 лет), при этом половина (56 %) были в возрасте 3–4 лет. Все они были направлены на госпитализацию с предварительным диагнозом ОРВИ, тонзиллита или тонзиллофарингита. Согласно результатам объективного клинического обследования, у подавляющего числа детей контрольной группы (92 %, 23/25) имелись признаки ОРВИ – катаральные явления различной степени выраженности в виде ринита и кашля на фоне интоксикации с температурой 38–39 ºС. У 6 детей зарегистрированы острый отит, синусит, гайморит. При осмотре отмечались покраснение, отечность миндалин и слизистой оболочки задней стенки глотки у 84 % (21/25) детей; налеты на миндалинах – у 16 % (4/25). У 28 % (7/25) пациентов имела место умеренная регионарная лимфаденопатия в основном за счет передневерхнешейных лимфатических узлов.

Значения оценки по шкале McIsaac в контрольной группе распределились следующим образом: 1–2 балла – 48 % (12/25), 3 балла – 44 %(11/25), 4 балла – 0 %, 5 баллов – 8 % (2/25), при среднем значении 2,6 балла (стандартное отклонение – 0,5, стандартная ошибка среднего – 0,1). Таким образом, вероятность стрептококковой инфекции, вычисленная по шкале McIsaac для группы сравнения, находится в диапазоне 17–28 %. При бактериологическом исследовании мазка с миндалин Streptococcus pyogenes у детей контрольной группы выделен не был.

Сравнительная оценка диагностической шкалы McIsaac госпитализированных больных со скарлатиной была проведена при использовании информации о группе стационарных пациентов того же возраста с похожей клинической картиной (острый тонзиллофарингит средней степени тяжести, но без выявления с миндалин Streptococcus pyogenes).

Построили таблицу 2×2 частот соответствия установленного диагноза. У 16 детей основной группы на основании оценки по шкале McIsaac предполагался диагноз скарлатины (максимальное число баллов, истинно положительный результат). Эти данные сопоставили с результатами оценки в контрольной группе – 2 человека. Таким образом, произведя стандартный расчет, получили: чувствительность, выражающая долю пациентов со стрептококковой инфекцией, точно идентифицированных по шкале McIsaac, равна 53 %, специфичность, выражающая долю пациентов без стрептококковой инфекции, которые точно идентифицированы шкалой, равна 92 %. Специфичный тест диагностирует только подлинно больных. Это важно в данном случае, так как определяет тактику антибиотикотерапии у детей на раннем этапе диагностики. Таким образом, высокая специфичность диагностической оценки шкалы McIsaac позволяет применять ее в широкой педиатрической практике.

Выводы

Скарлатина в современных условиях протекает типично, с характерными клиническими симптомами: повышением температуры до 38–39 ºС (100 % случаев), острым тонзиллофарингитом (100 %), отсутствием кашля в острый период заболевания (80 %), умеренной регионарной лимфаденопатией (63 %). Бактериологическая верификация Streptococcus pyogenes при скарлатине составляет 74 %. Для дифференциальной диагностики БГСА-тонзиллита при скарлатине можно использовать клинико-диаг ностическую шкалу McIsaac (специфичность 92 %). Опорным симптомом скарлатины продолжает оставаться характерная мелкоточечная сыпь.

About the authors

A. V. Permyakova

Academician Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Author for correspondence.
Email: derucheva@mail.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских инфекционных болезней

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

I. I. Lvova

Academician Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: derucheva@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

N. S. Pospelova

Academician Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: derucheva@mail.ru

ассистент кафедры детских инфекционных болезней

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

A. I. Galimova

Academician Ye.A. Vagner Perm State Medical University

Email: derucheva@mail.ru

студентка педиатрического факультета

Russian Federation, 26, Petropavlovskay street, Perm, 614000

References

Supplementary files