Благоприятный исход миксомы левого предсердия больших размеров с частыми синкопальными состояниями
- Авторы: Ховаева Я.Б.1, Зиньковская Т.М.1, Моисеенко Н.П.1
-
Учреждения:
- Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера
- Выпуск: Том 35, № 3 (2018)
- Страницы: 93-98
- Раздел: Статьи
- Статья получена: 01.08.2018
- Статья опубликована: 15.12.2018
- URL: https://permmedjournal.ru/PMJ/article/view/9182
- DOI: https://doi.org/10.17816/pmj35393-98
- ID: 9182
Цитировать
Полный текст
Аннотация
Представлен случай исхода миксомы левого предсердия больших размеров у пожилой женщины, осложненный синкопальными состояниями, с последующим удалением миксомы.
Ключевые слова
Полный текст
Введение
На сегодняшний день в связи с улучшением диагностических возможностей частота выявляемости новообразований сердца ежегодно растет и, по данным различных авторов [1, 3, 5, 9, 10, 11], на сегодняшний день достигает от 0,5 до 2,3 случая в год на 1 млн населения.
Первичные опухоли сердца редко встречаются во всех возрастных группах – от 0,001 до 0,03 % по данным аутопсий [3, 7]. Около 75 % всех опухолей сердца являются доброкачественными. Впервые прижизненно первичную опухоль сердца – миксому – диагностировал Goldberg в 1952 г. Это наиболее распространенная первичная опухоль сердца [3]. По данным Л.А. Бокерия, А.И. Малашенко [2], миксомы составляют 50 % от числа всех первичных доброкачественных опухолей сердца, остальные представлены липомами, фибромами, гемангиомами, папиллярными фиброэластомами, рабдомиомами [2, 6, 12]. Согласно генным и иммуногистохимическим исследованиям, миксома сердца состоит из опухолевых клеток – мультипотентных мезенхимальных клеток [3].
Миксома чаще всего встречается у людей в возрасте 30–50 лет, хотя наблюдается практически во всех возрастных группах, в 2–3 раза чаще у женщин, чем у мужчин, 5–10 % составляют семейные [3, 6, 12]. Миксомы семейного характера способны рецидивировать с частотой 20 % сразу в нескольких очагах, несмотря на адекватную хирургическую резекцию. Спорадические миксомы, в отличие от семейных, чаще наблюдаются у женщин среднего возраста, являются изолированными, располагаются в левом предсердии в области межжелудочковой перегородки и редко рецидивируют (около 3 % случаев) [3]. Как правило, миксомы – одиночные опухоли (более 90 %) с ножкой, прилегающей к субэндокардиальной основе [3]. Размеры миксомы могут варьироваться от горошины до опухоли диаметром 8–16 см. Размеры ножки, соединяющей миксому с эндокардом, могут быть различными; достаточная длина ее обеспечивает подвижность опухоли и ее пролабирование в отверстия клапанов сердца [4]. Миксома бывает типичная и атипичная. Типичная миксома растет из межпредсердной перегородки рядом с мембраной овальной ямки. Может локализоваться как в левом (83 %), так и а правом предсердии (13 %), субэндокардиально [3, 7]. Атипичная миксома может расти из стенки предсердий, желудочков и створок клапанов. Часто миксома имеет нечеткие контуры, множественные выросты, напоминающие ножки амебы, неоднородную эхогенность, участки кальциноза. Миксома может иметь капсулу, четкие контуры, овальную формы, однородную эхогенность [7]. В зависимости от анатомического расположения первичные доброкачественные опухоли сердца могут вызывать разнообразные проявления, зачастую с фатальными последствиями [3]. Выделяют четыре группы клинических признаков: эмболические, кардиальные (обструкцию кровотока), системные проявления (реакцию организма на опухоль), метастатические [3]. Эмболия возникает на фоне заноса фрагментов опухоли с развитием инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения, эмболии легочной артерии и т.д. Обструкция кровотока имитирует стеноз левого или правого атриовентрикулярного отверстия с клинической картиной недостаточности кровообращения, систолическим или диастолическим шумом, который изменяется в зависимости от положения тела. В момент обструкции миксомой отверстия клапанов могут наблюдаться эпизоды потери сознания. Реакция организма на опухоль проявляется в виде лихорадки, утомляемости, миалгии, артралгии, мышечной слабости, снижения массы тела, увеличения скорости оседания эритроцитов, анемии, что связано с повышением уровня сывороточного интерлейкина (ИЛ) 6 [4]. У большинства пациентов с миксомами сердца отмечаются изменения на электрокардиографии (ЭКГ), указывающие на увеличение левого предсердия. Предсердные аритмии или нарушения проводимости встречаются редко.
Терапия симптоматических миксом сердца заключается в полной хирургической резекции опухоли с использованием аппарата искусственного кровообращения. Ранняя послеоперационная летальность составляет до 7,5 % [3].
Клинический случай
Больная В., 77 лет, поступила в кардиологическое отделение Городской клинической больницы № 2 имени Ф.Х. Граля в 2017 г. с диагнозом ишемической болезни сердца (ИБС). Прогрессирующая стенокардия. Постинфарктный кардиосклероз? Осложнения: хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIА стадии, II функционального класса (ФК) (NYHA). Синкопальные состояния. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III ст., 3-й степени. Риск 4. Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.
Доставлена в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи с жалобами на одышку при очень медленном подъеме по лестнице на 1-й этаж, головокружение, артралгии, миалгии. Амбулаторная карта не представлена.
Анамнез собран со слов дочери. Артериальная гипертензия около 5 лет, постоянно принимала бисопролол, индапамид, эналаприл, поддерживая артериальное давление (АД) на уровне 130/80 мм рт. ст. В течение последнего года появились синкопальные состояния, примерно 1 раз в месяц, после обморочного сознания теряется во времени и пространстве, о потере сознания не помнит. Наблюдалась неврологом амбулаторно с диагнозом «дисциркуляторная энцефалопатия II степени, дорсопатия шейного отдела позвоночника». Получала этилметилгидроксипиридина сукцинат, кетопрофен. Данных о перенесенном мозговом инсульте нет.
Из анамнеза жизни: работала воспитателем детского сада, профессиональных вредностей в течение жизни не было. Наследственность не отягощена. Одна беременность, закончившаяся родами. Аллергологический анамнез не отягощен. Перенесла острый вирусный гепатит А в молодости.
Объективный статус при поступлении: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Лимфатические узлы, щитовидная железа не увеличены.
Органы кровообращения: особенностей при осмотре грудной клетке не выявлено. Относительная сердечная тупость по срединно-ключичной линии (СКЛ) слева, по окологрудинной справа. Тоны сердца приглушены, шумов не выслушивается. Частота сердечных сокращений 60 в минуту. АД 120/80 мм рт. ст.
Органы дыхания: дыхание свободное через нос. При перкуссии легких звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное, рассеянные сухие хрипы.
Органы пищеварения: живот мягкий, безболезненный, увеличен в объеме за счет подкожно-жирового слоя. Печень – верхний край в 5-м межреберье, нижний край на 5 см ниже реберной дуги по срединно-ключичной линии, пальпация безболезненная. Стул регулярный, без патологических примесей.
Органы мочевыделения: почки не пальпируются. Симптом поколачивания почек безболезненный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Неврологический статус: ориентирована в месте и времени, на вопросы отвечает. Зрачки одинаковые, реакция на свет прямая и содружественная сохранена. Менингеальных симптомов нет.
Данные лабораторного и инструментального обследования.
Тропониновый тест отрицательный, КФК МВ – 12,5 е/л.
Маркеры вирусных гепатитов, антитела к ВИЧ не обнаружены. RW отрицательный.
Общий анализ крови: эритроциты – 4,0·1012/л, концентрация гемоглобина – 122 г/л, лейкоциты – 8,2·109/л, лейкоцитарная формула: нейтрофилы – 72 %, лимфоциты – 24 %, моноциты – 4 %, СОЭ – 55 мм/ч.
Общий анализ крови: эритроциты – 3,6·1012/л, концентрация гемоглобина – 102 г/л, лейкоциты – 7,0·109/л, лейкоцитарная формула: эозинофилы – 1 %, нейтрофилы – 64 %, лимфоциты – 32 %, моноциты – 3 %, СОЭ – 55 мм/ч.
Анализ мочи: удельный вес – 1030, белка нет, лейкоциты – 6–8–10 в поле зрения, плоский эпителий – 2–3 в поле зрения, бактериурия +++.
Проба по Нечипоренко: лейкоциты – 10 500 в 1 мл, эритроциты – 750 в 1 мл, цилиндры отсутствуют.
По результатам бактериологического анализ мочи выделены Corynebacterium spp. 3·103.
Анализ мочи в динамике: удельный вес – 1012, белка нет, лейкоциты – 0–1 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: АСАТ (норма 0–31) – 21,4 ед/л, АЛАТ (норма 0–32) – 13,3 ед/л, общий холестерин (норма 3,2–5,5) – 3,75 ммоль/л, триглицериды (норма 0,5–1,8) – 1,39 ммоль/л, глюкоза (норма 3,3–6,4) – 6,5 ммоль/л, калий (норма 3,6–5,5) – 3,38 ммоль/л, мочевина (норма 1,7–8,3) – 4,90 ммоль/л, креатинин (норма 44–98) – 82,3 мкмоль/л, СКФ – 60 мл/мин/1,73 м2.
На обзорной рентгенограмме грудной полости: легочная ткань удовлетворительной прозрачности с деформированным за счет пневмосклероза легочным рисунком. Корни уплотнены. Диафрагма четкая. Сердце умеренно расширено в поперечнике. Аорта изогнута, склерозирована.
ЭКГ. Заключение: ритм синусовый с ЧСС 56 в 1 минуту, нарушение внутрипредсердной проводимости. Увеличение обоих желудочков, субэпикардиальная ишемия передней стенки левого желудочка в сравнении с фоновой ЭКГ без динамики.
При холтеровском мониторировании электрокардиограммы за время наблюдения в течение суток найдены следующие виды ритма: синусовый ритм, синусовая брадикардия, синусовая аритмия, частая политопная желудочковая экстрасистолия (495 экстрасистол за запись, из них днем – 478 (до 120 экстрасистол в час, ночью – 17, до 9 в час)), в дневные часы эпизоды бигеминии. Частая суправентрикулярная экстрасистолия (549 экстрасистол за запись, из них днем 360, до 95 экстрасистол в час, ночью – 189, до 69 экстрасистол в час). Ишемические изменения сегмента ST-Т не найдены.
Карта доплерэхокардиографического исследования (ЭхоКГ). Левый желудочек: конечный систолический размер – 5,6 см, конечно-систолический объем – 33 мл, конечно-диастолический объем – 83 мл, ударный объем – 50 мл, фракция выброса – 60 % (по Симпсону). Межжелудочковая перегородка – 12 мм в диастолу, задняя стенка левого желудочка – 11 мм в диастолу. Индекс массы миокарда ЛЖ – 162 г/м2. Левое предсердие: 4,4×4,8×5,8 см, объем – 69 мл, ИО – 42 мл/м2. Правый желудок – 2,8 см. Правое предсердие – 3,8×4,7 см. Митральный клапан: створки, хордальный аппарат не изменены, Vmax – 1,13 м/с, Рgmax – 5,1 мм рт. ст. Е/А – 1,0, поток отклонен к стенке левого желудочка с турбулентностью. Аортальный клапан: 3-створчатый, створки не изменены. Открытие створок – 2,4 см, ФК – 2,5 см. Аорта: синусы – 3,3 см, восходящая – 3,7 см. Трикуспидальный клапан: створки не изменены, степень регургитации – 1-я. Легочная артерия – 2,5 см. Давление в правом желудочке среднее – 20 мм рт. ст. В левом предсердии объемное образование около 6,5×3,0 см, широким основанием крепится к межпредсердной перегородке. Имеет подвижный конец, в диастолу пролабирующий в левый желудочек, суживая митральное отверстие. Заключение: дилатация левого предсердия. Объемное образование левого предсердия 6,5×3,0 см с широким основанием, которое крепится к межпредсердной перегородке (миксома), суживая митральное отверстие. Общая сократимость в норме. Зон асинергии не лоцируется. Данных о легочной гипертензии в покое не выявлено.
Ультразвуковое исследование брахеоцефальных артерий на экстракраниальном уровне: признаки стенозирующего атеросклероза, гемодинамически незначимые плоские бляшки в бифуркации общей сонной артерии с обеих сторон. S-изгибы позвоночных артерий в первом сегменте, слева с градиентом давления. Кровоток магистральный симметричный.
В отделении проводилось лечение: винпоцетин, 5 мг, внутривенно капельно, эноксапарин натрия, 0,8 мл, подкожное введение, 5 дней, цефотаксим, 1,0 г 2 раза в день, 5 дней, диклофенак, 3,0, внутримышечно при болях № 1, ацетилсалициловая кислота, 100 мг, клопидогрел, 75 мг, аторвастатин, 40 мг, вечером, периндоприл, 2 мг.
Во время пребывания в стационаре состояние стабильное. Направлена в ФГБУЗ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии им. С.Г. Суханова», где проведена операция по удалению миксомы левого предсердия. Микроскопически – миксоидная строма с включением липидных клеток.
Пациентка была выписана из клиники в удовлетворительном состоянии с диагнозом: удаление миксомы левого предсердия. Гипертоническая болезнь III стадии, с достижением 1-й степени АГ. Риск 4. Фибрилляция предсердий, персистирующее течение. Осложнения: ХСН IIА стадии / II ФК (NYHA). Сопутствующие: атеросклероз брахиоцефальных артерий. Последствие мозгового инсульта в бассейне средней мозговой артерии (транзиторная ишемическая атака). Липома левой почки.
Рекомендовано наблюдение кардиолога по месту жительства. Обследование плановое: общий анализ крови и мочи, определение микроальбуминурии, биохимический анализ крови с определением глюкозы, общего белка, общего билирубина, креатинина с нахождением клиренса креатинина, АСТ, АЛТ, контрольная электрокардиограмма, ЭхоКГ, ХМЭКГ.
Рекомендован постоянный прием: варфарина, 2,5 мг, по 1 таблетке в день (с достижением целевого уровня МНО 2,0–3,0), аторвастатина, 20 мг, рамиприла, 2,5 мг, утром, спиронолактона, 25 мг.
Результаты и их обсуждение
У пациентки наблюдались три группы клинических признаков: эмболические (последствия острого нарушения мозгового кровообращения, синдром средней мозговой артерии), кардиальные (преходящая обструкция митрального клапана с клиникой недостаточности кровообращения, наблюдались эпизоды потери сознания), системные проявления (ускоренное СОЭ, утомляемость, артралгии, миалгии). Данные проявления на протяжении года интерпретировались с помощью различных диагнозов – хроническая недостаточность мозгового кровообращения, СКВ и др. Так, диагностика первичных опухолей сердца зачастую затруднена. Симптомы являются неспецифичными, большинство рутинных обследований не позволяют правильно определить причину патологии, что часто приводит к поздней диагностике заболевания. Широкое применение неинвазивных и достаточно чувствительных методов визуализации – ЭхоКГ, КТ, МРТ и позитронно-эмисионной томографии – позволяет улучшить выявление поражений сердца [3].
Данный случай является типичным клиническим примером осложненного течения спорадической миксомы сердца и стандартной терапии симптоматической миксомы сердца в виде полной хирургической резекции опухоли.
Об авторах
Ярослава Борисовна Ховаева
Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера
Автор, ответственный за переписку.
Email: fuvpgma@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапии и семейной медицины ФДПО
Россия, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26Татьяна Михайловна Зиньковская
Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера
Email: fuvpgma@mail.ru
доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии и семейной медицины ФДПО
Россия, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26Наталья Петровна Моисеенко
Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера
Email: fuvpgma@mail.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии и семейной медицины ФДПО
Россия, 614000, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26Список литературы
- Бокерия Л.А., Голухова Е.З., Иваницкий А.В. Функциональная диагностика в кардиологии: в 2 т. М.: НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН 2002; 2: 75-78.
- Бокерия Л.А., Малашенко А.И., Скопин И.И. и др. Хирургическое лечение приобретённых пороков и опухолей сердца у пациентов пожилого возраста. Сердечно-сосудистые заболевания. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН 2007; 8 (3): 25.
- Болезни сердца по Браунвальду: руководство по сердечно-сосудистой медицине. Под ред. П. Либби и др.; пер. с англ. под общ. ред. Р.Г. Оганова: в 4 т. Т. 4. Гл. 61-89. М.: Логосфера 2015; 808.
- Буланова Е.Ю. ГБУЗ СО «Безенчукская центральная районная больница, пгт Безенчук, Самарская область, 27.01.2016, available at: https://dx.doi.org/10.18565/ cardio.2016.1.99-100
- Захаров П.И., Тобохов А.В., Николаев В.Н. Из опыта хирургического лечения опухолей сердца. Бюллетень ВСНЦ СО РАМН 2013;(2), available at: https://cyberleninka.ru/ article/n/iz-opyta-hirurgicheskogo-lecheniya-opuholey-serdtsa
- Петров С.В., Райхлин Н.Т. Руководство по иммуногистохимической диагностике опухолей человека. Казань: Титул 2004; 456.
- Рыбакова М.К., Митьков В.В. Эхокардиография в таблицах и схемах. Настольный справочник. Изд. 2-е, испр. и доп. М.: Видар-М 2011; 212, 288.
- Burke A., Virmani R. Fascicle 16. 3rd series: Tumors of the heart and the great vessels. Atlas of Tumor Pathology. Washington, DC, Armed Forces Institute of Pathology 1996.
- Castells E., Ferran V., Octavio de Toledo M.C. Cardiac myxomas: surgical treatment, long-term results and recurrence. J Cardiovasc Surg 1993; 34: 49-53.
- Guiraudon G.M., Ofiesh J.G., Kaushik R. Extended vertical transatrial approach to the mitral valve. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1058-1062.
- Selkane C., Amahzoune B. Changing management of cardiac myxoma based on a series of 40 cases with long-term follow-up. Ann Thorac Surg 2003; 76: 1935-1938.
- Tay M.H., Lay K.W., Ding Z.P., Lee C.N. An interesting case of left atrial myxoma. Singapore Med J 2002; 43: 367-368.
Дополнительные файлы
![](/img/style/loading.gif)