Использование ранней пункционно-дилатационной трахеостомии при переводе на искусственную вентиляцию легких пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения и новой коронавирусной инфекцией COVID-19

Полный текст

Введение 

Необходимость в переводе на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) или с новой коронавирусной инфекцией (НКИ) COVID-19, находящихся в тяжелом состоянии, является неотъемлемой частью интенсивной терапии этих заболеваний [1–3]. Причиной перевода на ИВЛ больных с ОНМК является нарастающая церебральная недостаточность либо наличие бульбарного синдрома, а при НКИ – тяжелая респираторная недостаточность. Для перевода на ИВЛ в подавляющем большинстве случаев используется оротрахеальная интубация, а трахеостомия выполняется на 1–12-й день продленной вентиляции легких [4]. Оптимальные сроки трахеостомии у больных с ОНМК, к сожалению, не определены [1], а у больных с НКИ имеют рекомендательный характер, но даже и эти рекомендации не выполняются в стационарах нашего города и края [3]. Летальность в группе больных с ОНМК, требующих респираторной поддержки, составляет 64,34 % [1], а при НКИ в сочетании с ИВЛ колеблется в широких пределах – от 65 до 88 % [5]. Связь ранней трахеостомии с летальностью при этих заболеваниях точно не установлена.

Устойчивость неврологического дефицита при ОНМК, в особенности наличие бульбарного синдрома, а также прогнозируемая длительная ИВЛ при НКИ дают основания для выполнения максимально ранней трахеостомии. Преимущества проведения ИВЛ через трахеостомическую трубку (ТСТ) заключаются в физиологическом и психологическом комфорте пациента, облегчении санации трахеобронхиального дерева, уменьшении потребности в седации и миорелаксации, более ранней мобилизации и переходе на естественное кормление, а также успешности мероприятий по реабилитации [6]. Использование для операции трахеостомии пункционно-дилатационных методик позволяет выполнять данное вмешательство реаниматологам отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) без привлечения хирургов и транспортировки больного в операционную, а значит уменьшения транспортных и инфекционных осложнений [4, 6]. Кроме того пункционно-дилатационные методики обладают меньшей травматичностью, имеют меньший риск кровотечений и инфекционных осложнений, а также оставляют меньший косметический дефект после деканюляции [4, 7].

Цель исследования – оценить возможность использования, безопасность и эффективность пункционно-дилатационной трахеостомии (ПДТ), выполняемой непосредственно после интубации трахеи у пациентов с ОНМК и с НКИ.

Материалы и методы исследования

Все наблюдаемые пациенты находились в ОРИТ, получали стандартный мониторинг жизненно важных функций, лабораторный скрининг, оценку неврологического статуса, оценку газообмена и кислотно-основного состояния с расчетом респираторного индекса (PaO₂/FiO₂). Всем больным была выполнена компьютерная томография (КТ) головного мозга и органов грудной клетки (ОГК). Оценка изменений на КТ ОГК при НКИ проводилась согласно актуальным временным методическим рекомендациям [3]. При переводе на ИВЛ выполняли стандартную процедуру оротрахеальной интубации трахеи, которая проводилась на фоне анестезии пропофолом в дозе 2,5 мг/кг, анальгезии фентанилом в дозе 0,1–0,2 мг, миоплегии суксаметония хлоридом – 1 мг/кг и рокурония бромидом – 0,6 мг/кг. Для интубации использовали стандартные интубационные трубки диаметром 8,0–9,5 мм. После интубации и настройки параметров ИВЛ незамедлительно выполняли процедуру ПДТ с помощью набора Ultraperc по методике Ciaglia с диаметром ТСТ 8,0 мм для женщин и 9,0 мм для мужчин [8]. Все вмешательства осуществляли прикроватно в палате ОРИТ с учетом времени выполнения манипуляции от момента пункции трахеи до подключения ИВЛ к ТСТ. Трахеостомию выполнял дежурный врач анестезиолог-реаниматолог, ассистентом являлась дежурная медсестра-анестезистка. Если процедура трахеостомии производилась не позднее 20 мин от момента интубации, то дополнительной седации, анальгезии и миоплегии не требовалось. После завершения всех указанных манипуляций выполнялся обзорный рентгеновский снимок органов грудной клетки. Для контроля положения трахеостомической трубки и санации трахеобронхиального дерева использовалась фибробронхоскопия.

Результаты и их обсуждение

В клинической больнице Свердловского района (КБСР) г. Перми с января 2020 г. по апрель 2021 г. было выполнено 33 ранних ПДТ у пациентов с ОНМК и с НКИ: 12 при ОНМК и 21 при НКИ. Возраст пациентов с ОНМК составлял от 48 до 82 лет. Среди пациентов с ОНМК у двоих был диагностирован геморрагический инсульт (внутримозговая гематома и субарахноидальное кровоизлияние) и у 10 – ишемический. У 6 пациентов с ишемическим инсультом имел место стойкий бульбарный синдром с высоким риском развития аспирационной пневмонии. Уровень сознания в этой группе варьировался от ясного до комы-I. Респираторный индекс у всех пациентов с инсультом превышал 200 (таблица). Из 12 трахеостомированных больных умерли трое, пять пациентов были деканюлированы в стационаре, а еще четверо направлены на реабилитацию с ТСТ. Осложнений при трахеостомии не зафиксировано. У пациентов в ясном сознании с бульбарным синдромом процедура отлучения от ИВЛ начиналась в первые сутки, в случаях нарушенного сознания и/или наличия респираторной недостаточности использовались различные режимы респираторной поддержки. 

 

Характеристика групп пациентов, которым выполнена ПДТ

Параметр	ОНМК, n = 12	НКИ, n = 21
Пол м/ж	7/5	10/11
Возраст, лет	69,2 (48;82)	67,6 (44;86)
Продолжительность выполнения ПДТ, мин	4–15	5–18
Длительность ИВЛ, сут	16,2 (1;34)	9,6 (5;28)
Шкала комы Глазго, баллы	7–15	14–15
PaO2/FiO2	264,4 (210,1; 343,5)	125,2 (71,2; 151,3)
Летальность, абс. (%)	3 (25)	15 (71,4)
Деканюляция, абс. (%)	5 (41,7)	5 (23,8)

 

Все пациенты получали базовую терапию инсульта согласно современным рекомендациям [9]. При верификации нозокомиальной пневмонии проводилась антибактериальная терапия с учетом профиля резистентности выделенных возбудителей.

Все пациенты с НКИ имели лабораторное подтверждение диагноза в виде положительного ПЦР-теста, а также выраженное интерстициальное поражение легких в объеме не менее 75 % (КТ-3, КТ-4). Возраст в этой группе больных составил от 44 до 86 лет. Средний респираторный индекс на момент перевода на ИВЛ составил 125,2. В одном случае в связи с анатомически трудной интубацией трахеостомия была выполнена на фоне эффективной масочной вентиляции. Из 21 пациента с НКИ умерли в стационаре 15. Пять пациентов были отлучены от ИВЛ и деканюлированы (см. таблицу). Один больной переведен в другой стационар для проведения заместительной почечной терапии. Осложнений трахеостомии не выявлено. Все пациенты с НКИ получали стандартную терапию согласно актуальным методическим рекомендациям, которая включала глюкокортикостероиды, антикоагулянты, антибиотики, инфузионную терапию, гастропротекцию, различные варианты респираторной поддержки (инсуффляция кислорода через маску, высокопоточная оксигенация, неинвазивная ИВЛ).

Только в одном случае (3 %) время выполнения интубации трахеи и трахеостомии превысило 20 мин и потребовало дополнительной анальгезии и миоплегии.

Ни в одном случае не потребовалось консультации хирурга, перевода в операционную или перехода на хирургический метод трахеостомии.

Выводы

1. Метод ранней пункционно-дилатационной трахеостомии зарекомендовал себя как надежный и безопасный вариант перевода на ИВЛ.
2. Церебральная недостаточность, стойкий неврологический дефицит с наличием бульбарного синдрома при ОНМК и тяжелая респираторная недостаточность при НКИ должны быть главными показаниями для ранней пункционно-дилатационной трахеостомии.
3. Использование ранней трахеостомии сразу после интубации трахеи позволяет сократить количество применяемых анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов, что важно как в лечебном, так и в экономическом плане.
4. Вероятность деканюляции как благоприятного исхода ранней пункционно-дилатационной трахеостомии выше в группе больных с ОНМК.
5. Использование тактики ранней пункционно-дилатационной трахеостомии коррелирует с более низким уровнем летальности в группе больных с ОНМК и не увеличивает летальность при НКИ

 

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

С. Б. Ляпустин

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера; Клиническая больница Свердловского района

Автор, ответственный за переписку.
Email: lyapustin_doc@rambler.ru

кандидат медицинских наук, заведующий кафедрой анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи

Россия, Пермь; Пермь

Н. А. Сулимова

Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера

Email: lyapustin_doc@rambler.ru

кандидат медицинских наук, доцент кафедры анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи

Россия, Пермь

Список литературы

Дополнительные файлы