Results of studying disinfectant-resistance of bacteria, excreted from patients in microbiological provision of epidemiological surveillance of hcai at multitype medical institution

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

В крупной многопрофильной медицинской организации больничная среда представляет собой сложную динамическую искусственную экологическую систему, оказывающую влияние на заболеваемость инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи (ИСМП) [6–8]. Для объективной оценки состояния госпитальной экосистемы проводится микробиологический мониторинг. При современном развитии медицинских технологий он приобретает все большее значение [6, 8, 9]. На организменном уровне он используется для этиологической расшифровки ИСМП, оценки антибиотико- и фагорезистентности, дезинфектантоустойчивости, принятия управленческих решений по лечению и антибиотикопрофилактике [1, 5, 7, 9].

На популяционном уровне применяется специалистами для прогнозирования эпидемиологической ситуации, лабораторного обеспечения эпидемиологической диагностики, оценки частоты колонизации пациентов. Важным в этой области является изучение свойств циркулирующих в больничной среде микроорганизмов (степень вирулентности, антибиотикорезистентности, устойчивость к дезинфицирующим средствам) и определение штаммов, получивших приоритетное распространение [2, 4, 5]. Все эти аспекты необходимы для прогнозирования эпидемической ситуации по ИСМП и определения госпитальных штаммов микроорганизмов на учрежденческом уровне [2, 4].

Микробиологический мониторинг дезинфектантоустойчивости микроорганизмов, выделенных из клинического материала, позволяет обеспечить наблюдение за микрофлорой, привносимой в стационар, и ее распространением по отделениям, выявить связь с медицинскими манипуляциями, их инвазивностью и агрессивностью [2, 4]. Он обеспечивает возможность контроля за формированием госпитальной флоры. Сочетание мониторинга клинического материала и внешней среды обеспечивает эффективную систему надзора и определяет комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий [2, 4].

Основные проблемы микробиологического мониторинга ИСМП связаны с недостаточным внедрением современных микробиологических методов исследования в рутинную практику лабораторий медицинских учреждений, ограниченными возможностями внутривидового типирования штаммов микроорганизмов, включая генотипирование на региональном уровне [2, 6, 7]. Проблемой является отставание технической, кадровой обеспеченности лабораторий, осуществляющих микробиологическую диагностику гнойно-сентических инфекций (ГСИ) [1, 2].

Исходя из изложенного мониторинг дезинфектантоустойчивости микроорганизмов, выделенных из клинического материала в медицинской организации, с полным изучением и сопоставлением их биологических свойств, нацеленный на своевременное выявление внутрибольничных штаммов, является весьма актуальным для профилактики ИСМП.

Цель исследования – совершенствование микробиологического мониторинга дезинфектантоустойчивости микроорганизмов, выделенных из клинического материала, в эпидемиологическом надзоре за ИСМП.

Задачи:

1. Предложить алгоритм мониторинга дезинфектантоустойчивости микроорганизмов, выделенных из клинического материала, в эпидемиологическом надзоре за ИСМП в многопрофильной медицинской организации.
2. Оценить уровни контаминации клинического материала пациентов в отделениях хирургического, реанимационного и терапевтического профилей в многопрофильной медицинской организации.
3. Оценить видовой состав микроорганизмов из клинического материала в отделениях различного профиля в многопрофильной медицинской организации.
4. Определить устойчивость к дезинфицирующим средствам микроорганизмов от пациентов в отделениях различного профиля в многопрофильной медицинской организации.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалами исследования послужили данные официальной статистической отчетности, информационные, аналитические материалы, учетно-отчетная документация, а также результаты лабораторных микробиологических исследований, проведенных в 2012–2016 гг. в КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

В работе использованы МУ 4.2.2942-11 «Методы санитарно-бактериологических исследований объектов окружающей среды, воздуха и контроля стерильности в лечебных организациях»; МУ № 287-113 по дезинфекции, предстерилизационной очистке и стерилизации изделий медицинского назначения от 1998 г.

При определении чувствительности/устойчивости к дезинфицирующим средствам руководствовались методическими рекомендациями «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам», разработанными ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Министерством здравоохранения Нижегородской области, Управлением Роспотребнадзора по Нижегородской области.

Выращивание бактерий и их подготовка к определению чувствительности/устойчи вости к дезинфекционным средством проводились на средах и при условиях, оптимальных для культивирования каждого вида (рода), группы. Выбор тест-объектов, методика исследования и интерпретация результатов – согласно методическим рекомендациям «Способ определения чувствительности микроорганизмов к дезинфицирующим средствам». Оценка степени чувствительности: полная при отсутствии роста; неполная при наличии роста (суббактериальное действие – 100–299 КОЕ/мл, неполное бактерицидное действие – от 1 до 99 КОЕ/мл); устойчивость при росте 300 КОЕ/мл и более).

За период 2012–2016 гг. в ходе мониторинга устойчивости было проведено 3320 исследований клинического материала. Количество исследованных микроорганизмов составило 1557. Выделено 337 штаммов дезинфектантоустойчивых микроорганизмов. Исследования микроорганизмов из клинического материала на устойчивость проведены к 48 дезинфицирующим средствам 15 групп с различными действующими веществами. В работе использованы описательно-оценочные эпидемиологические методы исследований.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенное изучение динамики заболеваемости ИСМП в многопрофильной больнице свидетельствовало о стабильности показателей, которые составляют от 0,13 до 0,14 на 1000 пациентов. Для оптимизации эпидемиологического надзора за ИСМП и повышения эффективности противоэпидемических мероприятий разработан алгоритм дезинфектантоустойчивости микроорганизмов, выделенных из клинического материала пациентов, как часть микробиологического мониторинга многопрофильной больницы (рис. 1).

Общее руководство микробиологического мониторинга обеспечивает комиссия по ИСМП, в состав которой, наряду с ведущими специалистами, входят главный госпитальный эпидемиолог и заведующий микробиологической лабораторией. Госпитальный эпидемиолог

 

Рис. 1. Алгоритм мониторинга дезинфектантоустойчивости микроорганизмов, выделенных из клинического материала в многопрофильной медицинской организации

 

определяет информационное обеспечение, а именно: планируемый объем и перечень исследований согласно патологии пациентов и эпидемиологической ситуации в отделениях. Специалисты отдела проводят оперативный и ретроспективный анализ информации, полученной из отделений и лабораторий, корректировку исследований и противоэпидемических мероприятий. Микробиологическая лаборатория обеспечивает организацию микробиологических исследований согласно планируемым объемам и современным методикам. Совместно осуществляется подготовка специалистов отделений по микробиологическому мониторингу, контроль за объемом, забором, доставкой и получением результатов исследований. Между отделениями и эпидемиологической службой осуществляется информационное обеспечение.

При введении мониторинга дезинфектантоустойчивости микроорганизмов, выделенных из клинического материала пациентов, отмечен рост количества исследований с 2013 по 2016 г. в 2,6 раза (рис. 2). За изучаемый период увеличилось количество положительных результатов исследований в 5,9 раза. При этом в динамике дезинфектантоустойчивости культур, выделенных из клинического материала, отмечается рост с 2013 по 2015 г. в 3,7 раза, со снижением в 2016 г. на 62,0 %.

Анализ мониторинга дезинфектантоустойчивости микроорганизмов, выделенных из клинического материала пациентов в 2013–2016 гг., свидетельствует о значительном росте Kl. pneumoniae (в 5,5 раза), P. aeruginosa (в 3,75 раза), Acinetobac ter spp. (в 2,3 раза), E. coli (в 29,7 раза) (таблица).

 

Рис. 2. Динамика клинических микробиологических исследований в многопрофильной медицинской организации в 2014–2016 гг.

 

Результаты микробиологического мониторинга дезинфектантоустойчивости микроорганизмов, выделенных из клинического материала в многопрофильной медицинской организации в 2013–2016 гг.

Микроорганизм	2013			2014			2015			2016
	абс.	в том числе		абс.	в том числе		абс.	в том числе		абс.	в том числе
		ДУ	%		ДУ	%		ДУ	%		ДУ	%
Acinetobacter spp.	26	6	23,1	114	33	28,9	125	34	27,2	60	13	21,7
Kl. pneumoniae	34	11	32,4	146	53	36,3	133	38	28,6	187	21	11,2
P. aeruginosa	40	15	37,5	61	9	14,8	44	7	9,4	150	16	10,7
E. coli	3	1	33,3	41	4	10,3	51	8	9,8	98	3	3
St. aureus	3	–	2,7	0	–	0	33	2	6	57	4	7
St. epidermidis	0	–	0	0	–	0	9	2	22,2	5	1	20
Enterobacter spp.	2	2	100	9	2	22,2	9	2	22,2	12	4	30
Enterococcus spp.	0	0	–	0	0	0	0	29	6,2	33	3	9,1
Прочие	3	–	2,7	28	3	10,7	32	12	37,5	15	8	53,3
Всего	105	35	33,3	399	101	25,3	436	128	29,4	617	73	11,9

Примечание: ДУ – дезинфектантоустойчивые.

 

При этом общая дезинфектантоустойчивость в 2016 г. сократилась в 2,8 раза, что свидетельствовало о повышении эффективности эпидемиологического надзора за формируемыми в стационаре госпитальными штаммами и мероприятий по смене используемых дезинфицирующих средств.

В 2016 г. количество культур, выделенных из клинического материала отделений многопрофильной больницы, составило 617 (1,57 на 1000 пациентов). Наибольший удельный вес в общей структуре выделенных культур был в отделениях хирургического профиля – 48,8 %, в отделениях реанимации – 30,0 %, в терапевтических отделениях – 21,2 %. В 5 отделениях терапевтического профиля выделена 131 культура. Наибольший удельный вес был в гематологическом отделении – 61,8 % и токсикологическом – 29,0 %. Показатели на тысячу пациентов составили 3,1 и 1,2 соответственно. Наибольшее количество положительных результатов было получено из промывных вод – 74,8 % (98), из мокроты – 9,2 %, крови на стерильность – 12,9 %, мочи на стерильность – 2,7 %, плевральной жидкости – 1,0 %.

Наиболее высок удельный вес Kl. pneu-moniae – 32,1 %, P. Aeruginosa – 24,4 % и E. coli – 22, 1 %.

В 10 отделениях хирургического профиля выделена 301 культура, в том числе наибольшее количество в операционных блоках – 24,9 % (75), гинекологическом отделении – 14,0 %, ортопедическом – 12,9 %, ЛОР-отделении – 10 %. Наибольшее количество культур в представленных отделениях было выделено из промывных вод – 131 (25,3 %), мочи на стерильность – 3,3 %.

Как и в отделениях терапевтического профиля, в хирургических преобладали Kl. pneumoniae – 30,0 %, P. aeruginosa – 24,6 %, Acinetobacter spp. – 10,3 %.

В шести отделениях реанимационного профиля из клинического материала выделено 185 культур, наибольшее количество в отделениях нейрореанимации – 57 (30,8 %), кардиореанимации – 43 (23,2 %), отделениях реанимации, пересадки почки – 40 (21,6 %). Клинический материал представлен промывными выводами – 108, кровью на стерильность – 58, мочой на стерильность – 11, мокротой – 4,3. Как и в других отделениях, из клинического материала преимущественно были выделены P. aeruginosa – 23,8 %, Kl. pneumoniae – 29,7 %, E. coli – 16,2 %, Acinetobacter spp. – 11,4 %, St. aureus – 7,6 %.

С целью определения эпидемиологически значимой микрофлоры изучена ее дезинфектантоустойчивость. Удельный вес дезинфектантоустойчивой флоры в целом по больнице составил 11,9 %, в том числе и в терапевтических отделениях – 5,3 %, хирургических – 4,7 %, реанимационных – 28,1 %. Структура возбудителей представлена на рис. 3.

 

Рис. 3. Структура дезинфектантоустойчивых микроорганизмов, выделенных из клинического материала в многопрофильной медицинской организации

 

Дезинфектантоустойчивая флора определялась тремя основными возбудителями: P. aeruginosa и Kl. pneumoniae – 21,9 % соответственно, Acinetobacter spp. – 17,8 %. Наиболее часто дезинфектантоустойчивость определялась к группе четвертичных аммониевых соединений (ЧАС) – 41,1 %, в том числе ЧАС + амины – 24,7 %, ЧАС + альдегид – 6,8 %, только ЧАС – 9,6 %. На втором месте были хлорсодержащие препараты – 21,9 % (сульфохлорантин, «Дез-хлор»). Более низкие показатели получены в группах кислородосодержащих и комплекса кислот – по 9,6 % соответственно. К ЧАС наиболее резистентными были Kl. pneumoniae, P. aeruginosa, Acinetobacter spp. У этих возбудителей отмечалась полирезистентность к ЧАС и к хлорсодержащим препаратам; к хлорсодержащим препаратам – у Acinetobacter spp., Kl. pneumoniae, P. aeruginosa, E. coli. Полученные результаты мониторинга дезинфектантоустойчивости микроорганизмов, выделенных из клинического материала, использовались эпидемиологом для предупреждения формирования и распространения госпитальных штаммов.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный алгоритм мониторинга дезинфектантоустойчивости, микроорганизмов, выделенных из клинического материала, на основе программного обеспечения позволил:
   
   • – увеличить количество микробиологических исследований из клинического материала с 2013 по 2016 г. в 2,6 раза;
   • – сократить общее количество дезинфектантоустойчивых микроорганизмов в 2016 г. по отношению к 2015 г. на 62,0 %.
2. Наибольший удельный вес выделенных культур микроорганизмов был в отделениях хирургического профиля – 48,8 %, в отделениях реанимационного профиля – 30,0 %, терапевтического профиля – 21,2 %. Клинический материал, из которого получено наибольшее количество положительных результатов бактериологических исследований: промывные воды (от 74,8 % в терапевтических отделениях до 43,5 % в отделениях хирургического профиля), кровь на стерильность (от 2,7 % в терапевтических отделениях до 31,4 % в реанимационных).
3. Микрофлора, выделенная из клинического материала, представлена преимущественно aeruginosa – 24,0 %, Kl. pneumoniae – 30,0 %, E. coli – от 12,9 до 22,1 %, St. aureus – от 3,0 до 7,6 %.
4. Проведенные исследования на дезинфектантоустойчивость к 48 наименованиям 15 групп химических соединений свидетельствовали о нарастании резистентности к ЧАС – 41,1 %, в том числе ЧАС + амины – 24,7 %, хлорсодержащим – 21,9 %. Наиболее высокой резистентность культур к используемым дезинфектантам была у Acinetobacter spp., pneumoniae, P. aeruginosa и E. coli.

About the authors

D. D. Nesterova

Altai State Medical University; Regional Clinical Hospital

Author for correspondence.
Email: natvalluk@mail.ru

аспирант кафедры эпидемиологии, микробиологии и вирусологии

Russian Federation, Barnaul

A. N. Neshataev

Altai State Medical University

Email: natvalluk@mail.ru

аспирант кафедры эпидемиологии, микробиологии и вирусологии

Russian Federation, Barnaul

N. V. Lukyanenko

Altai State Medical University

Email: natvalluk@mail.ru

доктор медицинских наук, профессор кафедры эпидемиологии, микробиологии и вирусологии

Russian Federation, Barnaul

A. A. Petrova

Regional Clinical Hospital

Email: natvalluk@mail.ru

заведующий эпидемиологическим отделом

Russian Federation, Barnaul

V. V. Prokopyev

Altai State Medical University

Email: natvalluk@mail.ru

кандидат биологических наук, доцент кафедры эпидемиологии, микробиологии и вирусологии

Russian Federation, Barnaul

T. S. Sergeev

Altai State Medical University

Email: natvalluk@mail.ru

ординатор кафедры эпидемиологии, микробиологии и вирусологии

Russian Federation, Barnaul

References

Supplementary files