Репаративно-функциональное состояние тканей послеоперационной раны при герниопластике эндопротезом «титановый шелк» у больных сахарным диабетом

Полный текст

Введение

По данным ВОЗ с каждым годом увеличивается заболеваемость сахарным диабетом, что при текущих показателях роста к 2030 г. выведет его на седьмое место по частоте причин смерти. Известно, что при сахарном диабете существенно нарушается функциональный статус организма, что не только отягощает большинство соматических заболеваний, но и в значительной степени ухудшает репаративные процессы, в том числе в исходе хирургического лечения [1, 2]. Это может проявляться разного рода осложнениями, многие из которых возникают со стороны операционной раны [3, 4]. Многочисленными исследованиями показано, что одной из значимых причин ухудшения заживления ран больных сахарным диабетом является ухудшение трофики тканей вследствие нарушения микроциркуляции [5]. Известно, что у таких пациентов риск развития инфекционных раневых осложнений даже после «чистых» операций значительно выше, чем у пациентов без сахарного диабета [2, 3]. Отсюда очевидным становится постулат о необходимости создания у такого рода пациентов оптимальных условий для репаративного процесса в области раны, в том числе за счет использования инертных пластических материалов при ненатяжных герниопластиках [6, 7].

Цель работы – изучение репаративно-функционального состояния тканей по линии швов послеоперационной раны при герниопластике паховых грыж с использованием «титанового шелка» у пациентов с сахарным диабетом.

Материалы и методы исследования

Клинико-лабораторные исследования проведены у 37 пациентов с паховыми грыжами, которые были прооперированы в хирургическом отделении ЦКБ РАН г. Москвы. Герниопластика по Лихтенштейну выполнялась с использованием сетчатого эндопротеза «титановый шелк». Пациентов разделили на две группы. В группе сравнения (n = 20) пациенты не имели сахарного диабета или нарушения толерантности к глюкозе. Во основной группе (n = 17) у пациентов имелся сахарный диабет 1-го или 2-го типа.

Среди оперированных в группе сравнения (1-я группа) было 15 мужчин, 5 женщин, в основной (2-я группа) – 13 мужчин и 4 женщины. Средний возраст прооперированных составил в группе сравнения 50,1 ± 6,9 г., в основной – 47,7 ± 7,4 г.

Всем пациентам амбулаторно проводилось стандартное предоперационное обследование, позволяющее оценить соматический статус. Все обследованные были в удовлетворительном состоянии. При наличии сопутствующих заболеваний операции выполнялись при их компенсации.

Техника герниопластики по Лихтенштейну с использованием «титанового шелка» не отличалась от стандартной. Эндопротез моделировался с учетом необходимости полного закрытия задней стенки пахового канала с перекрытием не менее чем на 3 см внутренней косой и поперечной мышцы живота.

Оценка репаративного процесса тканевых структур в проекции герниопластики осуществлялась в сопряженности с некоторыми метаболическими показателями, определение которых производилось при помощи ряда цитологических и инструментальных методов исследования. Микроскопическая оценка клеток раневого экссудата выполнялась после окраски по Романовскому (подсчет нейтрофилов, лимфоидных и тканевых полибластов). На основе этих данных определяли регенеративно-дегенеративный индекс (Ю.А. Давыдов и др., 1990). Микроциркуляцию тканей по линии швов раны оценивали с применением лазерной допплеровской флоуметрии (аппарат ЛАКК-02). Окислительно-восстановительный (редокс) потенциал тканей по линии швов раны измеряли на универсальном ионометре ЭВ-74, где рабочий электрод был платиновый (платина 99,99 %, ГОСТ 85888-64), а электродом сравнения служил хлорсеребряный электрод (Л.А. Труфанов, 1990). Сроки наблюдения – 1, 3, 5-е сутки после операции.

Полученные результаты обработаны с помощью программ Microsoft Excel 2013 и Statistica 6.1 с использованием критерия Стьюдента (t), хи-квадрат (c²). Статистические гипотезы считались подтвержденными при уровне значимости р < 0,05. Для проверки выборок на нормальность распределения использовали критерий Колмогорова – Смирнова с поправкой Лиллиефорса.

Результаты и их обсуждение

Процесс заживления тканей раны после ненатяжной герниопластки у пациентов с сахарным диабетом, как установили исследования, протекал на фоне более значимых отклонений рада показателей, которые во многом определяют характер и темп репаративного процесса.

При оценке результатов цитологических исследований установлено, что у пациентов с сахарным диабетом, перенесших герниопластику, особенностью процесса заживления тканей в области раны была пролонгация воспалительной фазы репаративного процесса. О пролонгации воспалительной фазы и невысоком темпе репаративного процесса тканей при сахарном диабете свидетельствовал низкий регенеративно-дегенеративный индекс. При углубленном исследовании нейтрофилов обнаружены значительные изменения структуры ядер: набухание, гомогенизация, фрагментация вплоть до их разрушения. С 1-е по 5-е сутки после герниопластки в раневом экссудате количество нейтрофилов было высоким. Указанное подтверждалось и низким темпом увеличения в раневом экссудате тканевых полибластов (табл. 1).

 

Таблица 1. Динамика количества клеточных элементов раневого экссудата раны области герниопластики у пациентов с сахарным диабетом, M ± m

Показатель	Группа	Этап послеоперационного периода (сутки)
		1-е	3-и	5-е
Нейтрофилы (в 10 полях зрения)	I	99,2 ± 6,9	70,3 ± 7,1	21,7 ± 4,8
	II	108,7 ± 8,3	124,2 ± 11,0	65,7 ± 10,3
РДИ	I	0,35 ± 0,06	0,61 ± 0,07	0,92 ± 0,12
	II	0,27 ± 0,05	0,32 ± 0,06	0,51 ± 0,08
Тканевые полибласты (в 10 полях зрения)	I	2,9 ± 0,43	12,7 ± 1,21	18,8 ± 2,75
	II	2,8 ± 0,51	6,2 ± 0,77	12,8 ± 2,04
Лимфоидные полибласты (в 10 полях зрения)	I	21,4 ± 2,17	11,9 ± 1,56	2,8 ± 1,56
	II	23,3 ± 2,05	16,8 ± 2,04	6,1 ± 1,83

Примечание :  здесь и далее: выделено жирным шрифтом – статистически значимые отклонения данных по сравнению с первой группе (p < 0,05).

 

При детальном анализе цитограмм установлено, что в раневом экссудате в проекции герниопластки у пациентов обеих групп качественный состав клеток не отличался. Количественная же оценка показала существенные их различия, особенно по истечении 3-х суток после операции. Подсчет показал, что количество нейтрофилов во второй группе через трое суток был больше, чем в первой, на 76,6 % (p < 0,05), через 5 суток – на 202,8 % (p < 0,05). Отмечены существенные изменения структуры нейтрофилов. При определении соотношения сохранивших свою форму и дегенеративных форм нейтрофилов (регенеративно-дегенеративный индекс) выявлено, что у пациентов с сахарным диабетом он снижался: через трое суток – на 47,5 % (p < 0,05), а через пять суток – на 44,0 % (p < 0,05). Заметные изменения в цитологической картине выражались и в статистически значимых отклонениях состава и полибластов. Так, через трое суток количество лимфоидных полибластов во второй группе было больше, чем в первой, на 41,2 % (p < 0,05), через пять суток – в 6,62 раза (p < 0,05). О снижении темпа процесса заживления раны при сахарном диабете свидетельствовало и сравнительное снижение количества тканевых полибластов: их количество через трое суток в раневом экссудате во второй группе было меньше, чем в первой на 51,8 % (p < 0,05), через пять суток – на 32,0 % (p < 0,05) (см. табл. 1).

Следовательно, оценка качественного и количественного состава форменных элементов в раневом экссудате раны в проекции герниопластики показала, что у пациентов с сахарным диабетом в ранние сроки после операции (по нашим данным – до 5 суток) альтеративно-экссудативный процесс выражен в большей степени, чем у пациентов группы сравнения. Указанное, безусловно, является отягощающим фактором процесса заживления, что предъявляет определенные требования к пластическому материалу.

Применение инструментальных способов по установлению характера окислительно-восстановительных процессов и определения диффузионной способности тканей для кислорода в области послеоперационной раны у пациентов с сахарным диабетом зафиксировало, что процесс регенерации тканей в ранние сроки после операции протекает на фоне существенных метаболических изменений.

При оценке диффузионной способности тканей для кислорода выявлено, что у пациентов обеих групп она было существенно снижена, причем во второй группе эти изменения были статистически значимо более выраженными и регистрировались на протяжении всего периода наблюдения. Так, коэффициент диффузии кислорода у пациентов с сахарным диабетом после герниопластики уже через сутки был ниже, чем таковой в первой группе, – на 28,7 % (р < 0,05), через трое суток – на 30,3 % (р < 0,05), а через пять суток – на 33,0 % (р < 0,05).

На фоне ухудшения диффузионной способности тканей для кислорода изменялись и параметры трофики тканей, что выражалось в изменении окислительно-восстановительного потенциала. Оказалось, что редокс-потенциал регенерирующих тканей во второй группе, по сравнению с первой, в первые сутки был уменьшен на 13,4 % (р < 0,05), а через трое суток – на 9,3 % (р < 0,05). На 5-е сутки после операции существенных различий этого показателя в наблюдаемых группах не было (табл. 2).

 

Таблица 2. Некоторые показатели метаболизма тканей в проекции герниопластики у пациентов с сахарным диабетом, M ± m

Показатель	Группа	Этап послеоперационного периода (сутки)
		1-е	3-и	5-е
КДК, см2/с	I	0,87 ± 0,08	1,65 ± 0,10	2,82 ± 0,23
	II	0,62 ± 0,06	1,15 ± 0,14	2,17 ± 0,19
ОВП, мВ	I	–46,13 ± 2,02	–40,37 ± 1,31	–38,15 ± 1,41
	II	–52,33 ± 2,11	–44,12 ± 1,09	–40,23 ± 1,54

 

Для определения выраженности нарушений микроциркуляции по линии швов послеоперационной раны была применена лазерная допплеровская флоуметрия. Оказалось, что у пациентов с сахарным диабетом после ненатяжной герниопластики в тканях, расположенных в проекции операции, выявлялись более значимые отклонения показателей микроциркуляции от референтных значений (табл. 3).

 

Таблица 3. Показатели микроциркуляции тканей по линии швов послеоперационной раны в проекции герниопластики у пациентов с сахарным диабетом, M ± m

Показатель	Группа	Периоды динамического наблюдения (сутки)
		1-е	3-и	5-е
ПМ (показатель микроциркуляции), пф. ед.	I	10,12 ± 0,45	12,34 ± 0,61	15,09 ± 0,74
	II	8,26 ± 0,37	9,56 ± 0,49	11,27 ± 0,92
ИЭМ (индекс эффективности микроциркуляции), пф. ед.	I	1,11 ± 0,05	1,23 ± 0,08	1,32 ± 0,07
	II	0,90 ± 0,06	0,98 ± 0,06	1,15 ± 0,08
НТ (нейрогенный тонус), пф. ед.	I	0,807 ± 0,056	0,811 ± 0,048	0,785 ± 0,039
	II	0,813 ± 0,049	0,823 ± 0,037	0,799 ± 0,049
МТ (миогенный тонус), пф. ед.	I	0,920 ± 0,067	0,937 ± 0,059	0,917 ± 0,061
	II	0,936 ± 0,059	0,941 ± 0,062	0,943 ± 0,055
ПШ (показатель шунтирования)	I	1,11 ± 0,05	1,03 ± 0,06	0,89 ± 0,04
	II	1,29 ± 0,06	1,18 ± 0,05	1,04 ± 0,06

 

Показатель микроциркуляции характеризует средний поток эритроцитов в единице объема ткани за определенный интервал времени. Во второй группе пациентов на всем протяжении периода наблюдения показатель микроциркуляции был ниже по сравнении с первой группой. Так, через сутки после операции снижение составило 18,4 % (p < 0,05), через трое суток – 22,5 % (p < 0,05), а через пять суток – 25,3 % (p < 0,05). Существенные изменения выявлены и при регистрации индекса эффективности микроциркуляции: значение показателя у пациентов второй группы было ниже, чем в первой группе через сутки на 18,9 % (p < 0,05), через трое суток – на 20,3 % (p < 0,05) и через пять суток – на 12,9 % (p < 0,05). У пациентов с сахарным диабетом после герниопластики отмечены изменения показателя шунтирования. Значения параметра было выше соответствующих данных группы сравнения через сутки на 16,2 % (p < 0,05), через трое суток – на 14,6 % (p < 0,05), через пять суток – на 16,9 % (p < 0,05).

Другие исследованные показатели микроциркуляции после операции менялись не столь демонстративно и на всем протяжении послеоперационного периода не имели существенных отличий в исследованных группах.

Выводы

Анализ полученных данных показывает, что сахарный диабет является существенным отягощающим фактором репаративного процесса тканевых структур раны после герниопластки. Это обусловлено в первую очередь тем, что при сахарном диабете существенно страдает трофика тканей из-за ухудшения микроциркуляции. Этот отягощающий компонент известен, и наши исследования подтвердили его значимость. Несомненно, в этих условиях при ненатяжной герниопластике пластический материала в максимальной степени должен обладать высокой биосовместимостью. «Титановый шелк» подтвердил эти свойства. Его использование у пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типа ни в одном случае не приводило к срыву репаративного процесса.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Об авторах

Р. Х. Азимов

Центральная клиническая больница Российской академии наук

Автор, ответственный за переписку.
Email: doc_rustam@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0001-7081-7911

кандидат медицинских наук, заведующий отделением хирургии

Россия, Москва

А. П. Власов

Национальный исследовательский Мордовский государственный университет имени Н.П. Огарева

Email: doc_rustam@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0003-4731-2952

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии

Россия, Саранск

П. С. Глушков

Центральная клиническая больница Российской академии наук

Email: doc_rustam@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-0903-9329

кандидат медицинских наук, врач отделения хирургии

Россия, Москва

В. А. Горский

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова

Email: doc_rustam@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-3919-8435

доктор медицинских наук, профессор кафедры экспериментальной хирургии

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы