Method of liver plugging in case of injury

Full Text

Введение

Наиболее ранние публикации, свидетельствующие об успешном применении тампонады в лечении повреждений печени, принадлежат Г.Ф. Цейдлеру (1893). Парадоксально, но используемое в практической деятельности тампонирование как окончание операций по остановке кровотечения у больных с тяжелой травмой печени в литературе не находит отражения или к ней сохраняется негативное отношение [1].

В то же время для пострадавших с политравмой в конце XX в. была разработана многоэтапная хирургическая тактика Damage control, направленная на снижение летальности и послеоперационных осложнений, где применение тампонады у больных с тяжелой травмой печени является обязательным [2–4]. Нами ранее были представлены данные, что использование концепции Damage control в хирургии тяжелых повреждений печени позволяет улучшить результаты лечения пострадавших с сочетанными повреждениями [5, 6].

Цель исследования – обосновать методику марлевого тампонирования в хирургии тяжелых повреждений печени.

Материалы и методы исследования

Проанализированы результаты оперативного лечения 83 пациентов с закрытыми повреждением печени III–IV степени по E. Moore, находившихся на лечении в клинических базах кафедры общей хирургии ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, за период с 1976 по 2020 г.     

Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации (World Medical Association Declaration of Helsinki – Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013) и «Правилами клинической практики в Российской Федерации» (Приказ Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266).

Результаты и их обсуждение

С 1976 г. на клинических базах кафедры общей хирургии было прооперировано 83 пациента с закрытыми повреждениями печени III–IV степени. В таблице представлены варианты выполненных оперативных вмешательств.

 

Таблица. Распределение пострадавших в зависимости от примененных оперативных вмешательств

Вид операции	Количество пострадавших
Тампонирование	30 (11)*
Гемигепатэктомия	1 (0)
Гемигепатэктомия + тампонирование	4 (2)
Резекция – обработка	7 (4)
Резекция – обработка +тампонирование	2 (1)
Ушивание/коагуляция	27 (10)
Ушивание/коагуляция + тампонирование	12 (4)
Всего	83 (32)
Летальность, %	38,6

Примечание :  * – в скобках указано количество умерших.

 

Таким образом, у 48 (18) пострадавших операция закончилась тампонированием раны. Среди данной группы пациентов тампонирование как метод первичного гемостаза использовался у 62,5 % (30 пациентов), у 37,5 % (18) – как дополнение к проведенному оперативному приему ввиду его неполной эффективности. При этом летальность в первом случае составила 36,7 %, в то время как во втором случае – 38,9 %. В то же время среди пациентов, у которых тампонирование вовсе не применялось, летальность составила 40 %.

На более раннем этапе тампоны применяли традиционным способом. Каждый из них отдельно подводился к ране и отдельно же его дистальный конец выводился на переднюю брюшную стенку (рис. 1). Максимально использовали до 12 тампонов.

 

Рис. 1. Вариант расположения марлевых тампонов

 

Известным отрицательным качеством марлевого тампонирования является пропитывание марли кровью, организация фибринного пропитывания с трудностями раннего удаления тампонов ввиду возникновения кровотечения. Кроме того, удаление каждого тампона «по очереди» технически затруднено. Последнее диктовало необходимость дожидаться ослизнения (нагноения) тампонов на 7–14-е сутки.

Для преодоление первого препятствия, раннего удаления тампонов, авторами [7] предлагается помещать на раневую поверхность полиэтиленовую пленку, через которую рана сдавливается тампонами. Однако это предполагает неизбежную релапаротомию и целесообразно при оставлении лапаростомы при первой операции.

В своей работе для гемостаза мы использовали рутинную коллагеновую гемостатическую губку. Однако опыт применения ее в хирургии печени показал, что губка без сдавливания снаружи просто отходила, пропитавшись кровью от раны (рис. 2), переставая выполнять гемостатическую функцию. Об этом же говорится и в инструкции по ее применению, где предлагается плотно фиксировать губку П-образными швами, что в условиях тяжелого кровотечения затруднительно.

 

Рис. 2. Гемостатическая губка, отошедшая от раневой поверхности

 

В итоге в процессе использования различных методик тампонирования нами был разработан наиболее эффективный, по нашему мнению, способ тампонирования (RU 2739539 C1). Сущностью методики является послойное помещение гемостатической губки (ТУ 9393-001-16794798-2013 РУ № РЗН 2015/2311 от 19.05.2017 г.) и марлевых тампонов на кровоточащую поверхность раны. Марлевые тампоны укладывают один за другим по принципу «черепицы», при этом сшивается конец одного с началом другого до обеспечения тугого тампонирования (рис. 3); конец последнего тампона выводят на переднюю брюшную стенку. В одном из наших наблюдений длина такой ленты из тампонов составила около 6 м (клинический случай).

 

Рис. 3. Методика укладки тампонов

 

Создавалась оптимальная степень компрессии между печенью и стенками брюшной полости, позволяющая достичь гемостаза. Количество тампонов определялось индивидуально, в зависимости от конституции пострадавшего, операционной ситуации, степени активности кровотечения. Обязательным считали околораневое дренирование брюшной полости 2–3 трубчатыми дренажами.

Преимуществом данного способа служит быстрое и малотравматичное достижение гемостаза за счет адекватного сдавления раневой поверхности. Наличие гемостатической губки между раной печени и марлевыми тампонами позволяет удалять тампоны в ранние сроки без риска рецидива кровотечения.

Тяжесть сопутствующих повреждений привела к смерти семи пострадавших на первые сутки после операции, еще четверо умерли на вторые сутки послеоперационного периода.

«Классическое» удаление тампонов после их ослизнения (нагноения) на 7–14-е сутки было выполнено у 6 больных. Лишь в одном наблюдении, на этапе освоения метода, это была тампонада по предложенному нами способу. В остальных 5 случаях тампоны выводились «веером» (см. рис. 1). Нагноение тампонов отмечено в одном наблюдении при поэтапном извлечении тампонов с 7-го по 14-й день. Адекватное дренирование у этого пациента препятствовало распространению гнойного процесса.

В 3 наблюдениях во время операции к ранам были подведены от 7 до 10 тампонов без выведения на переднюю брюшную стенку и с формированием лапаростомы. Тампоны извлекали на 2–3-и сутки. В одном из этих случаев попытка извлечения тампонов на 2-е сутки привела к возобновлению кровотечения и перетампонаде по разработанной нами методике (см. клинический случай).

Клинический случай. Пациент У., 20 лет, госпитализирован в стационар 08.02.2017 г. через час после ДТП в состоянии алкогольного опьянения. Состояние тяжелое, АД 80 и 60 мм рт. ст. Пульс 110 в мин. Живот напряжен и болезнен во всех отделах. Множественные ушибы и ссадины тела.

При лапароскопии – кровь. На операции в брюшной полости более 2 литров крови и сгустков. Имеется неполный отрыв левой доли печени по междолевой борозде с продолжающимся кровотечением. Разрыв продолжается на висцеральную поверхность правой доли. Разрыв глубокий, до 8 см с размозжением ткани в нем. Отрыв желчного пузыря от ложа. Диагноз: закрытая травма живота. Отрыв левой доли печени. Разрывы и размозжения печени IV степени. Внутрибрюшное кровотечение. Забрюшинная гематома. Геморрагический шок 3-й ст. Алкогольное опьянение.

Левая доля отсечена, ушита П-образными швами. Холецистэктомия.

Раны висцеральной поверхности тампонированы 10 тампонами (конец выведен в срединную рану) через гемостатическую губку. Лапаростома. Через 2 суток в операционной предпринята попытка удаления тампонов, закончившаяся возобновлением кровотечения. Повторная тампонада 14 сшитыми между собой тампонами. Удаление их уже через 10 дней (рис. 4). По выписке отмечено подтекание желчи из раны до 10 мл в сутки в течение одного месяца.

 

Рис. 4. Пациент У. Длина извлеченных тампонов 6 м

 

В 14 наблюдениях тампоны извлекали на 2–5-е сутки на операционном столе. Во всех случаях релапаротомия не выполнялась. Во всех этих наблюдениях тампоны были подведены к ране через гемостатическую губку по нашей методике. Ни в одном случае возобновления кровотечения не было. Время извлечения тампонов определялось стабилизацией состояния пациента. В двух случаях отмечено подтекание желчи через рану в течение 2–4 недель.

У 4 наиболее тяжелых больных с множественной (сочетанной) травмой удаление тампонов выполняли прямо в палате интенсивной терапии на 1–5-е сутки послеоперационного периода. Адекватное дренирование места операции позволяло не пропустить возобновление кровотечения.

Таким образом, предложенный нами метод тампонирования ран печени в тяжелой клинической ситуации прост технически, что позволяет предложить его широкому кругу общих хирургов. Наш опыт показал, что извлечение тампонов может быть выполнено в ранние сроки без повторной операции.

Выводы

1. Предлагаемый метод тампонирования универсален и эффективен для повреждений печени III–IV ст., доступен широкому кругу общих хирургов.
2. Применение предложенной методики тампонирования позволяет осуществлять удаление тампонов с минимальным риском рецидива кровотечения в ранние сроки без повторного оперативного вмешательства.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

About the authors

Yu. G. Shapkin

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University

Email: timurqz@gmail.com

MD, PhD, Professor, Head of Department of General Surgery

Russian Federation, Saratov

Yu. V. Chalyk

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University

Email: timurqz@gmail.com

MD, PhD, Professor, Professor of Department of General Surgery

Russian Federation, Saratov

T. R. Kuzyaev

V.I. Razumovsky Saratov State Medical University

Author for correspondence.
Email: timurqz@gmail.com

postgraduate student, Department of General Surgery

Russian Federation, Saratov

References

Supplementary files